Appello al popolo 21 ottobre 2012
ccc
“La barbarie è l’assenza di standard a cui appellarsi” (Ortega y Gasset)
“Gli standard […] non riguardano tanto le abilità, o l’uniformità, quanto la ridefinizione dell’autonomia del paziente. In breve, riguardano la creazione di nuovi mondi” (S. Timmermans e M. Berg [1])
ccc
E’ in discussione alle Camere il decreto-legge n 158 sul riordino della Sanità, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 214 del 13 settembre 2012, detto “decreto Balduzzi” dal nome del ministro della salute del governo Monti. Il decreto è stato criticato sotto vari profili, da voci che sono espressione degli interessi dei gruppi e corporazioni che siedono alla tavola della sanità. Non si discute invece di diversi punti del decreto che riguardano più direttamente il cittadino, essendo accomunati da due caratteristiche: appaiono agli occhi del pubblico come misure ragionevoli e utili, che migliorano la tutela della salute; invece costituiscono un pericolo per la salute e un danno economico, contenendo una carica iatrogena e provocando una indebita diversione di fondi pubblici a soggetti privati. Considero qui l’art. 3, dove definisce il rapporto tra responsabilità professionale del medico e linee guida cliniche. Altri punti del decreto che sembrano vantaggiosi per il cittadino ma sono svantaggiosi sono gli articoli sui farmaci innovativi, quello sulle prescrizioni off-label (che pare verrà cancellato), sulle “ludopatie” e sulle medicine alternative.
Art. 3 del decreto, comma 1: “Fermo restando il disposto dell’articolo 2236 del codice civile, nell’accertamento della colpa lieve nell’attivita’ dell’esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell’articolo 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell’osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale.”
La norma “rende più serena l’attività del professionista sanitario”, ha commentato il ministro, e associazioni di categoria hanno riconosciuto che è un primo importante passo. Credo debba essere spiegato come invece dal punto di vista del pubblico la norma dovrebbe essere causa di preoccupazione. Discuto quindi le linee guida cliniche sotto il profilo medico e politico. La norma è stata più volte modificata, prima e dopo la pubblicazione del decreto, per il quale il governo si dice intenzionato a porre il voto di fiducia. Mentre pubblico questo commento la bozza di legge considera che il medico che si attiene alle linee guida non sarà punibile per colpa lieve in sede penale, ma sarà possibile chiedere i danni in sede civile, dove il magistrato dovrà tenere conto dell’aderenza alle linee guida. Le considerazioni, non tecniche, sugli aspetti giuridici sono pertanto rinviate a dopo che il Parlamento avrà deciso la forma definitiva e convertito il decreto in legge.
ccc
1. L’utilità delle linee guida
In una delle intercettazioni di Brega Massone, il chirurgo della casa di cura S. Rita di Milano, una dottoressa gli fa osservare che ha operato un paziente per un piccolo nodulo polmonare senza attendere il controllo a tre mesi previsto dalle linee guida. In un’altra, Brega Massone incarica il collega Marco Pansera (nessun nesso, o meglio nessuna parentela con chi scrive, che è pure lui un altro dottor Pansera) di reperire delle linee guida per allegarle alla memoria difensiva. Questa apparente contraddizione illustra come le linee guida cliniche (LGC) [2,3] abbiano un carattere ambiguo e relativo. Il primo punto è prendere atto di tale ambivalenza. Non ci sono attualmente metodi formali che di per sé assicurino qualità ed onestà delle cure. Come è stato osservato [4] nella pratica le LGC possono essere benefiche per il paziente o altamente dannose e lo stesso si può dire della loro sostituzione col giudizio soggettivo del medico.
Che il medico nella pratica quotidiana non abbia libertà professionale assoluta ma segua determinati standard, e debba rispondere dei danni causati da deviazioni arbitrarie da tali standard, è un concetto sia persuasivo sia fondato. Le LGC sono uno degli aspetti principali del processo di standardizzazione della medicina. L’utilità dell’introduzione di forme di standardizzazione in medicina si può vedere da alcune fasi della sua storia [1]. Uno dei padri nobili è stato l’inglese Cochrane. Catturato dai tedeschi nella II Guerra mondiale, unico medico militare in un campo di prigionia con 20000 internati, osservò che dei prigionieri affidati alle sue cure ne morivano molti di meno di quanto egli si aspettasse dati la durezza delle condizioni e gli scarsi mezzi a disposizione. Dopo la guerra comparò la mortalità con quella di un secondo campo di prigionia; ne dedusse che gli interventi medici inappropriati possono causare più danno che l’assenza di cure. Nel 1972 pubblicò “Effectiveness and efficiency”, molto citato dai fautori delle LGC; ma spesso a sproposito, perché il libro contesta l’uso di pratiche mediche prive di reale efficacia, mentre oggi come si vedrà le LGC sono usate per trattare senza necessità decine di milioni di persone.
Si deve alla volontà di standardizzare la medicina per ragioni organizzative, e anche per ragioni commerciali, l’introduzione nel corso del Novecento della moderna cartella clinica, la cui utilità è palese (e che oggi sta venendo distorta con l’introduzione della cartella elettronica). Wennberg ha mostrato la necessità di standardizzazione per evitare l’effetto “Dr Knock” [5], evidenziando la sconcertante variazione geografica in USA nell’utilizzo di risorse mediche. Variazione correlata non alle necessità della popolazione, né alle caratteristiche urbane o rurali dell’area, ma all’offerta di servizi medici: dove c’erano più chirurghi i cittadini venivano operati molto più frequentemente; se in un’area era presente un centro specializzato, es. in angiografie, lì l’incidenza della relativa patologia, la cardiopatia ischemica da curare con bypass, si impennava. E’ impensabile una buona politica sanitaria che non si avvalga di forme di standardizzazione, inclusa la standardizzazione clinica. Un esempio attuale di LGC utili sono alcuni “bundles of care”, che sono delle checklist, delle liste di controllo, ma basate esclusivamente su evidenze scientifiche robuste [6], la cui applicazione nella pratica ospedaliera su presentazioni cliniche specifiche appare poter ridurre la mortalità [7] evitando dimenticanze ed errori.
ccc
2. Linee guida mertoniane e linee guida commerciali
L’altro genitore della standardizzazione in medicina, la ricerca del profitto, è tanto dissoluto quanto il primo è virtuoso. La standardizzazione ha una natura prettamente industriale, tayloristica, ed economica, burocratico-contabile. L’economia si è impossessata della medicina, come settore altamente redditizio ed espandibile a dismisura. Come si vedrà le LGC sono uno strumento naturale per conformare la medicina al profitto. E’ notorio, è ammesso e discusso anche nelle sedi ufficiali, che le commissioni che preparano le LGC sono spesso composte o pesantemente infiltrate da esperti che sono emissari di interessi economici, dai quali gli esperti ricevono denaro, partecipazioni azionarie o altri benefici, e ai quali spesso devono la loro carriera [8]. Una corruzione che può riguardare anche i funzionari pubblici che sviluppano le LGC amministrative, in base alle quali lo Stato acquista ed eroga prodotti medici [9]. La contropartita ovviamente è il favorire il consumo dei prodotti degli “sponsor” (parola che in inglese significa anche “padrino”). Un caso che è emerso, quello dell’impegno e delle risorse investite dalla Eli Lilly per manomettere i bundles of care del trattamento dello shock settico allo scopo di imporre il suo farmaco Xigris, permette di vedere nel dettaglio come ciò avvenga [10].
Nel 2001 la FDA approvò lo Xigris, sulla base di un solo trial clinico; ponendo però riserve sulla sua efficacia, e la raccomandazione di ottenere studi di conferma e eseguire test aggiuntivi. Data questa incertezza le vendite non raggiunsero le aspettative dell’azienda, che erano tra i 300 e i 500 milioni di dollari all’anno. La Eli Lilly si rivolse allora a una ditta di pubbliche relazioni, la Belsito & Company. Fu finanziata, con diversi milioni di dollari, una campagna di marketing che durò anni, articolata in 3 fasi: 1) campagna di sensibilizzazione per definire la necessità di trattare la sepsi; 2) sviluppo di LGC addomesticate; 3) inserimento delle LGCc nei performance bundles coi quali le assicurazioni pagano i trattamenti medici. Ci si avvalse di prestigiose società scientifiche; “11 società scientifiche 11” furono citate tra i “promotori”; mentre fu omesso il rifiuto dell’appoggio della Infectious Diseases Society of America, motivato dalle metodologie falsate e dal conflitto di interesse. La Eli Lilly finanziò i lavori di sviluppo delle LGCc, elargendo inoltre denaro ad personam agli esperti. Dalle LGCc risultarono, senza fondamento, punteggi elevati allo Xigris e più bassi ad altri trattamenti concorrenti come gli antibiotici e la somministrazione di fluidi. Quando due studi clinici dovettero essere interrotti perché il farmaco causava un eccesso di emorragie, gli esperti trascurarono l’informazione. Un terzo studio clinico, che mostrò che il rischio di emorragia era maggiore di quanto si riteneva, fu citato nella documentazione senza alcun commento. Si riuscì a fare inserire le LGCc in un performance bundle, omettendo i dati sui rischi di emorragia.
Parallelamente furono messe in atto diverse attività di supporto: lobbying politico, coinvolgimento di associazioni non profit “watchdog” sulla qualità delle cure, creazione e distribuzione di un periodico sul tema. Due di queste manovre collaterali sono particolarmente interessanti. Essendo il farmaco costoso, si fece spargere la voce che non ce n’era a sufficienza per tutti i pazienti: i medici stavano venendo “sistematicamente forzati” a decidere a chi concedere la vita e chi lasciare morire. In realtà, la casa farmaceutica non riusciva a venderne abbastanza, e il farmaco aumentava le probabilità di decesso. Lanciare l’allarme scarsità è una collaudata tecnica di marketing. Enzo Biagi ha scritto che alcuni personaggi pubblici gli ricordavano i venditori di bomboloni della riviera romagnola, che in spiaggia gridavano “Vado via!” ma restavano sempre lì. E’ interessante comparare l’episodio, e i fenomeni di accaparramento e incetta durante la guerra, con gli odierni allarmi sulla scarsità di farmaci, in particolare quelli oncologici, che sono tanto costosi quanto in genere scarsamente efficaci.
Non contenta, la Eli Lilly organizzò una task force di clinici e bioeticisti, previo finanziamento di 1.8 milioni di dollari, perché ponzasse sull’ardua questione del razionamento delle cure all’interno delle unità di terapia intensiva. Questa tattica mostra un aspetto non conosciuto della bioetica: il suo utilizzo, o la sua prostituzione, a fini propagandistici. Discutendo dei risvolti etici, spesso inventati o fortemente esagerati, di un nuovo ritrovato, si può fare credere, per entimema, per presupposizione, che il prodotto è efficace; si sta usando questa tecnica di disinformazione per le cellule staminali, mediante la diatriba “etica” tra staminali embrionali e adulte, e relativa sceneggiata “clericali contro positivisti” [11].
L’influenza dell’industria sulle LGC è in parte formalizzata. Alcuni protocolli per la preparazione delle LGC, come quello del NICE inglese, prevedono esplicitamente la partecipazione dell’industria. In USA metà del budget per l’approvazione dei farmaci da parte dell’ente governativo, la FDA, è fornita dalle industrie farmaceutiche: i funzionari addetti ricevono metà del loro stipendio dai postulanti che sottopongono i prodotti da valutare; il governo federale rifiuta di pagarli interamente coi suoi fondi. In Texas, essendo governatore G. W. Bush, lo sviluppo delle LGC statali per il trattamento dei disturbi psichiatrici fu ufficialmente finanziato dalle case farmaceutiche; le LGCc che ne risultarono davano larga priorità al trattamento farmacologico.
Preso atto di “con chi si ha a che fare” occorre premunirsi. Il primo passo è la verifica del livello linguistico. “Standard” già nell’etimologia rinvia al potere: viene da stendardo, il vessillo intorno al quale si radunavano le truppe in battaglia. A volte si tratta, se è una guerra, di una giusta guerra contro l’oscurantismo e lo sfruttamento. Le “linee guida” però, come si vede e come si vedrà da altri esempi, non necessariamente guidano verso la giusta meta ma possono sviare e condurre sulla cattiva strada. Appare chiaro che “linee guida” è una espressione a pelle d’agnello sotto la quale possono nascondersi lupi. Conviene quindi distinguere tra “linee guida cliniche mertoniane” (LGCm), che osservano i principi classici dell’etica scientifica, come quelli enunciati da R.K. Merton; e “linee guida cliniche commerciali” (LGCc), che dicono di seguirli ma servono in realtà fini commerciali. Con LGC senza aggettivi si indicheranno le linee guida in generale. Qualcuno potrebbe commentare che allora si dovrebbero distinguere anche le “LGCp”, “linee guida cliniche politiche”, che cercano un realistico compromesso tra etica ed esigenze dell’economia; ma a me pare più interessante esaminare come il termine, il concetto e la pratica siano stati sovvertiti.
ccc
3. La corruptio optimi nel liberismo
Occorre una breve digressione sull’origine dell’ambivalenza che connota le LGC. Il capitalismo, e ancor più la sua attuale forma, il liberismo, non si limita a fare soldi, ma aggredisce le istituzioni sociali per plasmarle ai suoi scopi. Nel fare ciò, corrompe alcune istituzioni che sono ottime; con gli effetti descritti da Illich, che cita spesso il “Corruptio optimi pessima” (Gregorio Magno): l’Ottimo una volta corrotto si tramuta nel pessimo. Il liberismo nella sua corsa cieca a volte ignora istituzioni sociali ottime, le travolge e le rovina. Ma appare che il liberismo punti anche deliberatamente all’Ottimo per farlo proprio e corromperlo, come strategia di potere. Avvalersi dell’Ottimo è vantaggioso. Il male tramite l’Ottimo corrotto è molto più insidioso da riconoscere e contrastare che il male palese.
Se si dice di agire in nome della Democrazia e della Libertà ci sarà un’esitazione in chi si oppone; passerà del tempo prima di rendersi conto che i concetti nobili di democrazia e libertà sono ridotti a forma, e a slogan per predare e opprimere. Quale modo migliore di praticare l’ingiustizia e lo sfruttamento che affidarne l’allestimento e la gestione proprio alla Sinistra, depositaria storica degli ideali di giustizia sociale, come è squallidamente avvenuto in Italia. La scienza offre la descrizione più profonda del mondo materiale, e ci dà informazioni che permettono di allontanarci dalle brutalità dello stato di natura, e di fare luce anche sul mondo non materiale superando così credenze oscure e superstizione; le sono state affidate sofisticazioni e frodi commerciali su larga scala, e la si sta trasformando sempre più in una specie di religione gnostica al servizio del business. Ci rivolgiamo alla medicina perché ci sollevi dall’angoscia davanti la malattia che ci colpisce o ci spaventa. Questa attività lavorativa che si presenta come animata dallo spirito del Buon Samaritano è stata valorizzata come il migliore terreno per praticare il marketing, approfittando senza pietà della posizione di debolezza e vulnerabilità di chi chiede aiuto, fino a fare di un importante servizio tecnico ed etico un pilastro che troneggia al centro dell’economia; fino a far passare un servizio di supporto alla vita per la fonte della sopravvivenza; con la bioetica, lo studio dei principi morali applicato agli interventi della medicina e della scienza sull’uomo, che invece di contrastare l’immoralità le fa da compare.
Il liberismo invade le istituzioni sociali e ne cattura la parte migliore, l’Ottimo, ma quando può non lo distrugge: piega la potenza dell’Ottimo ai suoi fini. Ne fa un ostaggio, col quale si fonde in un corrotto e complicato oggetto ibrido. Non è vero che “è tutto un magna magna”; è peggio. La frode pervade il sistema molto più di quanto si pensi: ma le varie frodi si notano poco perché si mimetizzano, essendo strettamente legate all’Ottimo, in nuovi composti sociali. Se siamo timidi di fronte alle manipolazioni del liberismo è anche perché mentre “miriamo” ci accorgiamo che sparando potremmo colpire le istituzioni ottime o buone nelle quali le sue frodi sono intessute, istituzioni delle quali non possiamo fare a meno. Bisogna distinguere, discernere, districare, in faticose analisi che, ammesso che arrivino a essere ascoltate, difficilmente faranno presa sulle menti continuamente lavate dalla propaganda mediatica.
ccc
4. Le LGCc e il patto simbiotico medicina-economia
Anche nel caso delle LGCc non si è trattato di una semplice annessione. Le pittoresche commissioni di scienziati e saggi a libro paga sono solo il mezzo di un arrangiamento più ampio; il conflitto d’interesse, generalizzato, dei singoli, è la manifestazione di un conflitto d’interesse strutturale, insanabile fino a quando non interverranno decisioni politiche. Le LGCc mostrano come tra medicina ed economia si sia stabilita quella forma di simbiosi, di mutualismo finalizzato al parassitismo, che si riscontra nei rapporti tra mafia e imprenditori, o tra poteri globalisti e caste nazionali. Da un lato, con le LGCc i medici perdono autonomia, e lavorano per il business. Le LGCc servono a ricattarli: l’aderenza alle LGCc viene usata per valutare la “qualità” (altro Ottimo corrotto dal liberismo) della prestazione professionale. In USA, tramite sistemi come il pay-for-performance, non osservare le LGCc significa guadagnare meno, non fare carriera o perdere il lavoro. In Italia la medicina è di tipo pubblico; ci sono comunque “obiettivi di produttività” che si avvalgono di LGCc, e ora anche il decreto Balduzzi va verso l’americanizzazione prevedendo che i medici siano periodicamente valutati in base a linee guida. Anche da noi si sta costituendo, o rafforzando, un omologo sistema ricattatorio a favore di privati, tramite lo Stato, ora anche con la minaccia/beneficio giudiziaria del decreto Balduzzi; un altro caso di trasformazione dello Stato in vassallo e gendarme di poteri sopranazionali.
D’altro canto le LCGc forniscono ai medici una protezione, che assicura alla categoria grandi vantaggi economici e sociali. Le LGCc demarcano quella che è stata chiamata “la giurisdizione professionale” [1]. Sono una barriera monopolistica, come “le regole dell’arte” delle antiche corporazioni; solo, negoziate con gli sponsor, che ne dettano l’orientamento generale e le parti essenziali. Proteggono il sistema da eccessi destabilizzanti (vedi il caso S. Rita), mantenendo la frode al valore ottimo, l’ottimo non etico ma economico, che come per i prezzi è quello che approssima ma non oltrepassa il massimo che la Domanda può sostenere. Conferiscono una patente di immunità per atti privi di reale giustificazione che possono provocare lesioni anche mortali; possono essere citate a discolpa in sede giudiziaria. Inoltre, come ha mostrato uno studio su medici della previdenza sociale olandese [1] le LGC, con la loro aura di scientificità e oggettività conferiscono legittimazione, credibilità e prestigio alla professione. Le LGCc sono infatti molto usate in oncologia, dove, tolti i “successi” sui falsi cancri da sovradiagnosi, per i quali si riesce a salvare una buona percentuale di sani (non tutti, data la tossicità delle terapie), i progressi reali, sul cancro vero, sono stati vergognosamente scarsi [12]; e dove i farmaci sono particolarmente costosi.
Le LGCc sono spesso enfaticamente definite dai commentatori medici “una camicia di forza”. Per come sono strutturate sono una misura autoritaria che previene la critica e il pensiero indipendente. Portano ad un’alienazione professionale simile a quella dell’artigiano mutato in operaio descritta da Marx. Agiscono da camicia di forza per i medici che non vogliano lavorare per il business, ma sono al contrario un mezzo che permette al medico di scatenarsi nella ricerca furiosa del profitto; una misura costrittiva che libera la pazzia morale facendola figurare come condotta doverosa improntata a prudenza e rigore. Sono una gabbia che impedisce di uscire e protegge dall’esterno, che si è avuto cura di rendere confortevole: appellandosi a valori come l’autonomia professionale e la deontologia, e a realtà come la variabilità biologica e clinica, si fa in modo, come si vedrà, che le LGCc, una volta espletata la loro funzione di deterrente/incentivo per il consumo di prodotti medici e di protezione, non siano d’impaccio o di imbarazzo, ma lascino spazio arbitrario al medico. Si consente che il medico trascuri le indicazioni delle LGCc, come molto spesso avviene, purché egli ne colga lo spirito, che è quello di orientare i consumi nella direzione indicata. Gli effetti negativi di questa componenda tra i due poteri vengono ovviamente scaricati sui cittadini. Per i quali le LGCc sono a volte un editto di condanna.
ccc
5. Le LGCc e la iatrogenesi pilotata
Mentre in Italia col decreto Balduzzi gli emissari del boss entravano, cordialmente accolti, nello studio del medico e gli facevano un discorsetto, in USA veniva pubblicato, con una certa risonanza, un articolo che denuncia i danni alla salute derivanti dall’applicazione delle LGCc nella medicina di famiglia. Hunt et al. [13] considerano il drammatico aumento di diagnosi e terapie per le condizioni croniche in USA. La spesa per i farmaci è aumentata di 6 volte dal 1990. Il 45% degli statunitensi ha almeno una diagnosi di malattia cronica. L’11% della popolazione e il 40% degli ultra sessantenni assume 5 o più farmaci. Le reazioni avverse ai farmaci sono triplicate tra il 1995 e il 2005, fino a divenire la quarta causa di morte. Considerando le terapie per l’ipertensione arteriosa e il diabete [14, 15], gli autori spiegano così questo andamento: le LCGc portano a trattare molte più persone abbassando le soglie diagnostiche e prescrivendo terapie farmacologiche; in USA hanno portato a trattare 10 milioni di persone in più per il diabete e 22 milioni in più per l’ipertensione; persone che avendo valori prossimi alla norma da un lato traggono minore beneficio dai farmaci, dall’altro sono più esposte ai danni da sovratrattamento (es. ipotensione, ipoglicemia). Gli altri effetti avversi dei farmaci, es. disturbi gastrici e respiratori, divengono pure molto più frequenti nella popolazione, e portano ad altre terapie farmacologiche. La polifarmacia, l’assunzione di più farmaci, che interagendo moltiplicano gli effetti avversi, espone i pazienti ad una terza categoria di danno e a ulteriori cure. E’ il circolo vizioso, che gli autori chiamano “prescription cascade”, “prescrizioni a cascata” o “cascata terapeutica”, tipico della medicina commerciale [15].
Le LGC sono sostenute tramite finanziamenti agli esperti da un’industria farmaceutica che spende nei soli USA circa 53 miliardi di dollari all’anno per il marketing. In USA le LGCc sono imposte e incentivate usandole come criterio di valutazione del lavoro dei medici, e mediante sostanziali premi in denaro per i medici che le seguono, ovvero rispondono a deviazioni marginali dei valori degli esami di laboratorio prescrivendo terapie farmacologiche aggressive. Le assicurazioni private dunque appaiono integrate nel sistema, promuovendo ciò che a prima vista avrebbero interesse a limitare. Ma non c’è vera contraddizione, perché questo sistema iatrogeno è il motore dell’espansione della medicina dalla quale ricavano immensi profitti. Gli autori lo dicono tra le righe, presentando il modello qualitativo della “Legge dei benefici inversi”: all’abbassarsi delle soglie lungo la distribuzione di frequenza non solo aumenta rapidamente il numero di pazienti, ma aumentano i danni iatrogeni, mentre i benefici si riducono (fig. 1).
ccc
Figura 1. Da Hunt et al. [13]. La curva a campana rappresenta la distribuzione del valore della glicemia nella popolazione. All’abbassarsi della soglia diagnostica mediante LGCc (linee verticali tratteggiate) un maggior numero di persone risulta incluso nel gruppo dei soggetti da curare, aumentano i danni e si riducono i benefici.
ccc
Figura 2. Espansione del mercato medico tramite LGCc. La curva a campana rappresenta la distribuzione di frequenza in una popolazione dei valori di un ipotetico esame di laboratorio. Le linee punteggiate sono le soglie di trattamento stabilite da LGCc e da LGCm. La retta è data da un indice di danno iatrogeno, equivalente al numero medio per paziente di prodotti medici consumati a causa degli effetti iatrogeni delle cure prescritte in base ai valori dell’esame. La curva più ripida, data dal prodotto tra la distribuzione di frequenza e la funzione della retta del danno, mostra l’incremento del mercato indotto dalle LGCc (frecce; v. testo). Area ombreggiata: mercato con LGCm. Area tratteggiata: mercato con LGCc.
ccc
Con la fig. 2 mostro un esempio schematico dell’importanza strategica delle LGCc per il profitto e del loro conseguente utilizzo come strumento, sulla base di quanto evidenziato da Hunt et al. Le LGCc abbassando le soglie moltiplicano la quota di popolazione trattata (freccia a). Mediante la prescrizione di cure iatrogene moltiplicano ulteriormente la popolazione trattata, trasformandola in una popolazione teorica, la cui unità non è più il paziente ma il paziente-farmaco (freccia b). Premono infine affinché il mercato così creato sia pienamente sfruttato (freccia c). Il grafico mostra come le LGCc, tramite aggiustamenti diagnostici poco vistosi, e scelte terapeutiche “ragionevoli”, ottengano effetti economici di grande portata, disegnando una configurazione altamente vantaggiosa per il business, nella quale i profitti aumentano di molte volte rispetto a quelli ottenibili con LGCm. Ciò al costo di diagnosticare falsamente condizioni morbose su larghe fasce di popolazione, e di renderle davvero malate, riproducendo in termini moderni l’antica sinergia della medicina con la malattia [16].
Il grafico mostra anche quanto sia vantaggioso economicamente puntare sui sani: l’effetto perverso si basa principalmente sul trattamento dei sani, che sono molto più frequenti dei malati e risentono maggiormente degli effetti iatrogeni diretti, da abbassamento dei valori del parametro fisiologico. Le LGCc giocano un ruolo chiave di moltiplicatore: piccole variazioni degli standard permettono di catturare larghe fette di popolazione, secondo una funzione di tipo esponenziale. Le LGCc sono flessibili e versatili, e possono essere impiegate per la creazione di meccanismi di massimizzazione del profitto diversi da quello mostrato qui. Come, alcuni segnali lo fanno pensare, avverrà negli anni futuri.
ccc
6. LCGc e spesa sanitaria
Le LGCc sono uno dei fattori determinanti dell’incremento della spesa sanitaria. Un genere di aumento che all’analisi dei dati non porta, come invece si tende a credere, a miglioramenti della salute della popolazione, ma appare peggiorarla [17]. Le LGCc infatti inducono cure inutili, che hanno effetti iatrogeni generatori di altri costi; comportano inoltre un elevato costo opportunità, lasciando scoperti servizi medici utili. Le LCGc vengono anche usate da enti di controllo per limitare la spesa. Ma con criteri che non vanno necessariamente a vantaggio del cittadino. Gli sprechi indotti dal complesso medico-industriale sono associati a risparmi altrettanto immorali. La medicina dev’essere esaustiva e esclusiva: deve trattare tutte le malattie e solo le malattie. Le LCGc hanno un ruolo importante nel disassare la medicina rispetto a questo standard, producendo una medicina che cura anche senza necessità ciò che è economicamente conveniente e trascura l’assistenza che sarebbe utile al paziente ma non conviene. L’esempio tipico è il paziente operato senza necessità, sulla base di LGCc ufficiali, e poi dimesso troppo in fretta dopo l’intervento, per fare posto ad un altro, con l’avallo di altre LGCc; una catena di montaggio che necessita di pezze d’appoggio giustificative e di un sistema di standard di controllo. In un sistema a sanità pubblica come quello italiano, le LGC spingono per una medicina fuori centro dove lo Stato paga per trattamenti inutili e dannosi, finanziati aumentando le tasse, e allo stesso tempo obbliga il cittadino a sborsare di tasca propria, direttamente o tramite assicurazioni private, per l’assistenza non coperta o non disponibile nella pratica. Assistenza anch’essa regolata da LGCc. Andrebbe inquadrata in questo scenario l’associazione tra il decreto Balduzzi e i tagli ai finanziamenti della sanità pubblica, come quello previsto dalla concomitante “legge di stabilità”.
Si sta tentando di introdurre, superando gli ostacoli costituiti dai dati e dalle analisi che lo sconsigliano, lo screening per il cancro del polmone; così che gli interventi “alla S. Rita”, in forme meno estreme ma molto più diffuse nella pratica clinica, divengano legali, e, venendo codificati in LGCc, perfino meritori o obbligati secondo il decreto Balduzzi. Il caso Ilva cade a fagiolo per spingere il pubblico in questa direzione. Nessuna voce si alza per mettere in guardia da un nuovo screening che viene presentato come un altro Progresso benemerito guidato dalla Scienza. Di quelli che sono addentro, diversi sanno di queste manipolazioni e tacciono, per interesse, o per timore di ritorsioni. Alcuni non sanno, in buona fede, in genere associata a superficialità. Altri in falsa coscienza non vogliono sapere, per quieto vivere o sete di guadagno o entrambe. Hunt at al. nel loro studio su un piccolo campione hanno trovato che un 7% dei medici metteva in dubbio le indicazioni delle LGCc, esponendosi così di persona. Il 67% dei medici ha dichiarato che le applica perché convinto del loro valore scientifico; una credenza largamente condivisa dal pubblico. Ma la scientificità delle LCGc e della ricerca sulla quale poggiano è tutt’altro che scontata.
ccc
7. L’antiscientificità delle LCGc
Le LGCc sono il terminale del sistema della “Evidence based medicine” (EBM). Nell’entrare nel Dipartimento di ostetricia e ginecologia del San Francisco General Hospital gli specializzandi ricevono le seguenti indicazioni: “L’opinione clinica ha uguale peso qualunque sia il rango di chi la esprime. Noi valutiamo le opinioni in base a quanto sono supportate dall’evidenza scientifica, non secondo il prestigio di chi le propone”. I neolaureati appena arrivati sono incoraggiati a contestare le decisioni cliniche di qualunque docente, se hanno recuperato dalla biblioteca o da internet una pubblicazione che sostiene una tesi diversa [1]. (Naturalmente i medici, dal direttore all’ultimo assistente, hanno l’esperienza, la posizione e non di rado la carognaggine per rintuzzare gli attacchi e difendere la gerarchia, che con stili diversi resta ferrea in USA e da noi). Questo aizzare alla rivolta, un esempio di distruzione di valori tradizionali nel liberismo, mostra il carattere ideologico della EBM.
L’EBM è una versione della filosofia empirista, che prende un grano di diamante, la constatazione e la affermazione dell’impossibilità del progresso della conoscenza scientifica senza sperimentazione, e lo trasforma in un grosso pezzo di carbone, sostenendo in pratica che conta solo il risultato dei trial clinici pubblicati, che parlano da soli per bocca dell’alto clero scientifico. E’ un poco la parodia delle definizioni operative della fisica, dove con cautela da un fenomeno, accertato con sicurezza sperimentalmente, si deriva la definizione di una grandezza o di una legge. Qui l’avere pubblicato dei dati consente di precipitarsi a stipulare i criteri ufficiali, di portata generale, sul trattamento delle malattie. Si tratta di dati statistici, prodotti da specialisti che “stringono al laccio di una formula, e strozzano, dati sperimentali o epidemiologici che andrebbero considerati in un contesto biologico del quale hanno scarsa conoscenza” (Tomatis). Il timore reverenziale verso i numeri [18] – e la loro connotazione magica agli occhi di molti [19] – fa apparire come oro colato qualsiasi panzana; similmente a quanto avviene per l’econometria, anch’essa uno strumento del liberismo. L’interpretazione critica, la plausibilità, la comparazione con gli aspetti fisiopatologici, l’umile buon senso, le proposte alternative, la segnalazione di rischi trascurati, vengono guardati come attentati al rigore scientifico, per non parlare della valutazione socioeconomica, cioè la valutazione della consonanza degli studi scientifici e delle LGCc con grandi interessi di parte.
L’insopprimibile incertezza insita nel trattamento della malattia intesa come entità biologica viene così non ridotta ma amplificata. La medicina è oggi inscritta in un “probabilistic framework”, al quale siamo ormai abituati, che consente un gioco di rimandi all’infinito; come nel gioco delle cocuzze, ma vertiginoso. Lo studio A mostra un aumento della sopravvivenza di 8 mesi nei pazienti per la patologia K con il farmaco x; no, lo studio B dice che è di 1 anno nel 40% dei pazienti e gli effetti collaterali sono ridotti del 30% rispetto ai farmaci della generazione precedente. Lo studio C segnala che però compaiono altri gravi effetti avversi nel 5% dei casi; lo studio D dice che data la limitata efficacia di x occorre guardare al nuovo promettente farmaco y, ingiustamente accusato di essere un ammazzacristiani, e che invece, se somministrato insieme al farmaco z, potrebbe, per alcune sottopopolazioni di pazienti, nel 37% dei casi… In questo modo il “progresso” tende ad assumere un carattere ciclico piuttosto che lineare. Ogni rimescolata del calderone, ogni giro di giostra, sono vantaggiosi per l’industria e la Borsa, provocando una continua immissione di nuovi prodotti commerciali. Questo processo, che usurpa il nome di “innovazione”, non è invece vantaggioso per i malati e il pubblico. Le LGCc, periodicamente aggiornate, cristallizzano, nella forma opportuna, i passaggi principali, dando la fallace impressione di offrire un punto fermo rispetto a questo continuo turbinio.
Non conta, o non conta quanto dovrebbe, visto che la riproducibilità è alla base del metodo sperimentale, se, come si è visto per lo Xigris, il trial è uno solo; e di provenienza sospetta, e se in seguito altri trial lo contraddicono. Fonti ortodosse riconoscono che le frodi nel lavori scientifici stanno aumentando; dal 1976 al 2007 sono divenute circa 9.6 volte più frequenti, secondo una stima basata sugli articoli ritirati [20]. Non solo le commissioni che preparano le LGCc, ma anche gli studi clinici sui quali le commissioni si basano sono anch’essi largamente controllati dall’industria tramite i finanziamenti e la selezione politica degli addetti. E’ noto che nei trial si può, senza arrivare a ricorrere alla falsificazione massiccia dei dati, fare apparire un effetto che non c’è mediante una serie di espedienti [21]. Le LGCc recepiscono fin troppo prontamente “l’innovazione” industriale, ma bloccano le proposte innovative indipendenti, e ritardano così il progresso scientifico [4]. Non contano i problemi dei trial di validità esterna e di eterogeneità, clinica e biologica, della popolazione dei pazienti. La pubblicazione, basata su un trial, di LGCc dell’American College of Cardiology che prescrivevano l’uso dello spironolattone per lo scompenso cardiaco è stata associata a un aumento di 4 volte di questo uso del farmaco; e a un aumento più che quadruplo dei ricoveri per elevazione del potassio ematico, causato dal farmaco, in assenza di riduzione della mortalità per tutte le cause. Le LCGc di ospedali pubblici statunitensi per lo screening del cancro del colon hanno forzato questi esami su pazienti affetti da comorbidità gravi, scoraggiando i medici ad esercitare il giudizio clinico per quei casi nei quali i rischi dello screening erano minori dei potenziali benefici [22].
Non contano le critiche accese e motivate che qualche volta salgono dalla base dei medici e ricercatori, talora anche nei confronti di LGCc emesse dalle sedi più prestigiose [23,24]. La dottrina della EBM nega esplicitamente valore all’esperienza clinica personale. In medicina l’esperienza da sola è insufficiente e pericolosa, ma associata ad altre forme di conoscenza di fatto ha un valore, che a volte nella pratica è preponderante. Un studio inglese ha rilevato un aumento di mortalità del 6% nei pazienti ammessi in ospedale il primo mercoledì di agosto, primo giorno di lavoro per gli junior doctors appena abilitati [25]; che sono allo stesso livello di quelli che all’arrivo al San Francisco General Hospital vengono istigati a disprezzare l’esperienza clinica altrui. Le LCGc si appropriano della parte critica del processo scientifico, quella basata sul pensiero indipendente; parte critica che la ricerca basata sulla EBM ha già minimizzato. Alla fine in queste che dovrebbero essere la celebrazione dell’oggettività non contano nemmeno i trial e gli altri dati oggettivi, ma pesa il giudizio soggettivo. Ci sono stati casi di procedure estremamente invasive e pesanti che si sono subito affermate come “buona pratica”, prima di dover essere ritirate data la dannosità, es. il trapianto di midollo osseo più chemioterapia per il cancro della mammella negli anni Novanta [3]. Uno studio pluriennale pubblicato del luglio 2012 ha rivelato che la “buona pratica accreditata” finora indiscussa della prostatectomia per il cancro localizzato della prostata, che è tra le diagnosi di cancro più frequenti negli uomini, non dà vantaggi di sopravvivenza rispetto all’astensione terapeutica [26]. Il risultato, che riguarda un intervento invalidante, praticato negli anni su alcuni milioni di persone, ha lasciato “ammutoliti” gli urologi del convegno dove è stato presentato, hanno riferito i giornali che hanno riportato la notizia (si è evitato di darle risalto). Il risultato era prevedibile se si fosse considerata la biologia di questo cancro, gli interessi economici, le evidenti forzature e manipolazioni, il dovere di non nuocere [12]. Tutti elementi che le LCGc trattano al contrario di come si deve fare.
Tra le critiche ufficiali alle LGCc [27] c’è questa non distinguere con sufficiente chiarezza tra dati scientifici e opinioni personali degli esperti (v. “Indiani Pima contro Rancho Bernardo” in [15]). Le opinioni di questi integerrimi probiviri sono riunite in un accordo, il “consensus”; che poi a volte non è neppure un consenso perché la decisione finale è l’opinione dell’esperto che “grida di più”, è stato osservato [28]; come accadeva nel sistema politico spartano, ma qui ha la voce più grossa chi ha alle spalle gli interessi maggiori. In pratica, si calpestano i principi della corretta metodologia scientifica dopo essersene proclamati alti custodi. La scienza non è democratica, in quanto non decide in base alla maggioranza o altri rapporti di forza; ma è democratica in quanto consente a tutte le posizioni legittime di esprimersi e misurarsi, rifiutando il principio di autorità. Nelle LCGc si fa l’opposto.
A questo proposito, non si può tacere che accanto al publication bias, l’occultamento dei risultati sgraditi o la loro soppressione preventiva finanziando solo gli studi desiderati e i ricercatori fidati, opera una forma autentica e criminale di repressione del dissenso. Nell’Italia di Monti e Balduzzi, di Cancellieri, Manganelli e Gallitelli, di Vietti e Sabelli, e dei loro predecessori, si fornisce aiuto istituzionale a queste macro-frodi; inclusa l’eliminazione della dissidenza tecnica radicale; mediante forme sistematiche di boicottaggio, discredito, guerra psicologica e intimidazione. Operazioni che rappresentano l’introduzione in Italia, terra dove storicamente il potere “ha la mano pesante” coi dissidenti (Ferrarotti), di quella proscrizione non dichiarata, descritta da Tocqueville, che in USA colpisce chi si pone contro il senso comune che lega potere e popolo [29]. Tecniche che si avvalgono di strumenti moderni, di respiro e qualità militare; e provengono dall’Atlantico, come le LGCc, la EBM e gli altri artifici ideologici, funzionali ai poteri globalisti, che proteggono. Applicate in Italia con la solita servile complicità e connivenza anche dalle istituzioni “non deviate”; le stesse che vediamo esibirsi e accampare meriti in occasione delle commemorazioni degli omicidi politici e delle stragi (impunite) che nei decenni precedenti furono ordinati da quelle stesse forze che oggi ordinano l’eliminazione di alcune voci che possono denunciare la frode biomedica strutturale. Uno dei tanti angoli sordidi del retrobottega dove il liberismo prepara i prodotti che esporrà luccicanti nella sua vetrina. In questo caso, apponendo il cartellino “Scienza medica”.
Ironia delle ironie, gli standard costituiti dalle LGCc non sono essi stessi standardizzati. Di LGCc ce n’è una moltitudine. Un medico ha commentato che “la cosa buona di questi standard è che ce ne sono così tanti tra i quali scegliere” [1]. LGCc sono emesse da società scientifiche e di categoria, da strutture governative e internazionali, da enti locali, ospedali, compagnie di assicurazione. Esistono agenzie nazionali che dovrebbero valutarle e selezionarle. In Italia c’è il Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità. Ma come si vede dal decreto Balduzzi nei fatti si lascia libertà di scelta. In pratica ognuno può fare come vuole purché stia al patto di base. Questo “politeismo” frustra la natura stessa degli standard e ne contraddice il fine dichiarato, mostrando come in realtà essi debbano servire come filtro, per bloccare o fare passare modulando a seconda della convenienza, e debbano pertanto alternare “rigore” a lassismo. Accade che le LGCc vengano bellamente ignorate, senza conseguenze, quando decretano una certa limitazione del consumo di un prodotto medico, per problemi di sicurezza ed efficacia che riguardano una procedura che è già un caso di sovratttamento [30]; o per fare posto a un nuovo prodotto più remunerativo, come è avvenuto per il Pap test [31] dopo l’introduzione del vaccino contro l’HPV e il relativo test. La parodia [15] scivola verso la farsa quando si invitano i medici a valutare essi stessi le LGCc, e al loro interno i gradi di evidenza che queste presentano, e considerare quali LGCc applicare e fino a che punto.
Ci si lamenta da più parti di una medicina che la scienza avrebbe reso disumanizzante. Queste voci non si solleverebbero davanti a una medicina scientifica che offrisse solo vantaggi, per quanto limitati. Il problema della EBM è che fa un uso in larga parte retorico e strumentale della scienza e della tecnologia, applicandole in forme mistificatorie e parziali. La EBM non ha inventato il metodo scientifico ma lo ha distorto in una teologia nella quale si è “scientifici” a metà, la metà che fa comodo; “scientifici” fino a quando non si acchiappa il dato che conviene e poi dogmatici. Andrebbe invece recuperato un genuino spirito scientifico. Andrebbero eliminati i corollari dell’EBM contro altre forme razionali di conoscenza: è scientifico non trascurare nella ricerca e non ignorare nell’analisi gli aspetti fisiopatologici. E’ scientifico non ignorare o sopprimere l’evidenza scientifica e l’analisi critica che confliggono con gli interessi commerciali. E’ scientifico non usare indicatori di comodo, come i “surrogate endpoints”, ma indicatori degli esiti reali delle terapie e degli interventi sulla popolazione che le LGC vengono a costituire [32]. E’ scientifico non scartare a priori ma prendere in considerazione e valutare con criteri oggettivi l’esperienza sul campo dei clinici. E’ scientifico avvalersi, come ipotesi, e come elementi di giudizio nella aree di incertezza, degli input provenienti dalla base professionale, inclusi i singoli medici; e anche degli input provenienti dai pazienti (evitando però la “medicina partecipativa”, un altro ingannevole schema di marketing); aspetti questi ultimi che il sistema di preparazione delle LGC del NICE inglese ammette in certa misura. E’ scientifico non fingere che non esistano influenze commerciali e politiche, ufficiali e coperte, ma dichiararle esplicitamente. E’ scientifico schermare la preparazione delle LCG da queste influenze [33].
L’aspetto che, a parere di chi scrive, più radicalmente contrasta con la buona pratica scientifica e tecnologica riguarda la mancanza di controllo integrato nel disegno del quale le LGCc sono una componente; e in particolare la mancanza di un adeguato feedback negativo. Richiede una trattazione a parte lo spiegare come le LGCm dovrebbero essere parte di un sistema di controllo, progettato ab initio per funzionare come un feedback negativo, integrato nel sistema clinico, da solo o accoppiato a feed forward. Il sistema attualmente è piuttosto disegnato per agire come un feedback positivo, un amplificatore [15]; e la norma del decreto, e la sua futura applicazione da parte dei magistrati, va in questa direzione. Il sistema delle LGCc, che incide sulla salute dell’intera popolazione, ha meno controlli di sicurezza di un autolavaggio a gettone. Non c’è un efficiente sistema di correzione, e neppure di “spegnimento” in caso di errore grave. Per come è configurato, genera errori colossali e oscillazioni paurose, che non vengono corretti efficacemente; solo in alcuni casi, con molto ritardo, ci sono ripensamenti, spesso dovuti a motivazioni politiche [12], come quello per la prostatectomia, e per gli screening oggi messi in discussione sul piano ufficiale come quelli per il cancro della mammella e della prostata. Errori che hanno significato innumerevoli terapie farmacologiche e interventi chirurgici pesanti, inutili e gravemente dannosi. Occorre chiedersi come mai queste notizie di “contrordine” vengano accolte dal pubblico con indifferenza, e su quali meccanismi generali si basi l’accettazione culturale delle LGCc.
ccc
8. Le LGCc come atto linguistico perlocutorio
Le LGCc si presentano come criteri indiscutibili, o comunque autorevoli, in quanto “oggettivi”. Nel suo studio sulla retorica del quantitativo, Porter [34] distingue tra oggettività “meccanica”, come quella es. di un algoritmo per preparare le LGC, e oggettività “disciplinare”, legata all’appartenenza a un gruppo che possiede competenze specialistiche. Ammesso che si possa parlare di oggettività per documenti che arrivano a configurare responsabilità di una gravità incalcolabile, occorre riconoscere che dietro le sembianze di oggettività “meccanica” opera una “oggettività disciplinare”. Espressione questa del resto ossimorica, contenendo la contraddizione tra professionalismo e verità oggettiva, e tra professionalismo e etica. Gli esempi visti permettono comunque di farsi un’idea su come qualificare l’oggettività delle LGCc.
La forza culturale delle LGC è piuttosto una forza pragmatica: sono atti linguistici performativi, di una particolare potenza trattandosi di atti perlocutori medici; potenza ora aumentata dalla trascrizione in una norma dello Stato (che come si dirà date le sue implicazioni ha pure essa un particolare carattere perlocutorio, verso i medici, che travalica quello proprio della legge). Se un medico dice “ fai così o morirai” non sta dando solo delle direttive; oppure se dice “la scienza mostra che chi non fa così muore”, non emette solo una semplice descrizione del mondo: il messaggio arriverà a colpire i piani psicologici profondi del destinatario, che si preoccuperà, a volte perfino se ha ricevuto informazioni affidabili che le indicazioni del medico non sono corrette. Anche il pubblico, inclusi i magistrati, non rimarrà insensibile. Non va dimenticato che la medicina è, non da ieri, una pratica antropologica, che come la magia sua consorella si affida in buona parte al potere della parola. La parola emessa da una fonte medica credibile pesa come piombo, anche se in realtà la densità dei concetti tecnici che esprime non è superiore a quella della paglia. Chi si accinge a “tener conto” delle LGCc dovrebbe tenere conto pure di questo.
ccc
9. La barbarie in loden
La barbarie è l’assenza di standard ai quali appellarsi. Il sociologo dell’economia Thorstein Veblen ha descritto come sotto la patina di civilizzazione del businessman resti il barbaro. Con la modernità la barbarie si avvale di standard; la barbarie si ripulisce e impone standard barbari. In questo modo non solo non ci sono veri standard ai quali appellarsi, ma si viene invitati a conformarsi civilmente ai falsi standard vigenti. (Un altro standard perverso è la mafia, che come standard negativo giustifica la massa dei crimini istituzionali non strettamente mafiosi; inclusi i crimini della medicina commerciale, e le relative complicità istituzionali [35]).
Gli standard, e quei particolari standard che sono le leggi, creano mondi. Se sono standard barbari, creeranno mondi barbari, non importa quanto sofisticati e a tinte sobrie. Critichiamo “il sistema”, ma è il mondo stesso che viene cambiato alterando gli standard. Le LCGc, e il loro enforcement tramite leggi come questo decreto, definiscono un mondo nuovo. Un mondo nel quale il potere froda, sfrutta, e danneggia la salute senza dover ricorrere a truffe rozze e ributtanti come quelle della S. Rita, e con profitti maggiori. Le LGCc non definiscono solo un genere di medicina, ma un genere di paziente. Un paziente in batteria (che resterà tale anche nell’incipiente “medicina personalizzata”).
Il liberismo annette grande importanza alla costruzione di una realtà sociale rispetto alla quale esso sia naturale e legittimo; dove le sue depredazioni appaiano come manifestazioni del giusto ordine delle cose. Il decreto Balduzzi riunisce due poteri capaci di creare nuove realtà, gli standard clinici e l’esercizio della giurisdizione. In un’altra corruptio optimi, anche ai magistrati il liberismo chiede di collaborare alla costruzione del nuovo mondo. Una richiesta alla quale i magistrati si conformano, nonostante che il progetto non sia quello del mondo disegnato dalla Costituzione.
ccc
Seconda parte: L’irresponsabilità della medicina in franchising
https://menici60d15.wordpress.com/2012/11/30/lirresponsabilita-della-medicina-in-franchising/
ccc
Note
[1] Timmermans S, Berg M. The gold standard. The challenge of evidence-based medicine and standardization in health care. Temple University Press, 2003.
[2] Medical guidelines, Wikipedia.
[3] Jacobson J O, et al. Evidence-based medicine: do clinical practice guidelines contribute to better patient care ? Medscape Hematology-Oncology. 3 settembre 2009
[4] Loewy E H. Ethics and evidence-based medicine: is there a conflict? Medscape General Medicine 2007. 9: 30.
[5] Bamforth I. Knock: a study in medical cynicism. BMJ, 2002. 28: 14.
[6] Haraden C. What is a bundle. Institute for healthcare improvement, 26 aprile 2011.
[7] Robb E. et al. Using care bundles to reduce in-hospital mortality: a quantitative survey. BMJ 2010. 340; c1234.
[8] Vedi: [13]. Citazioni 14, 43, 44 in [13]. Dictating doctors’ orders; in: Abramson J. Overdosed America. Harper Perennial, 2004.
[9] Petersen M. The pharmaceutical business over human kind: making drugs, shaping the rules. New York Times, 1 febbraio 2004.
[10] Eichacker P Q et al. Surviving sepsis – Practice guidelines, marketing campaigns, and Eli Lilly. NEJM, 2006. 335:16.
[11] La fallacia esistenziale nel dibattito bioetico sulle staminali.
https://menici60d15.wordpress.com/2011/10/22/la-fallacia-esistenziale-nel-dibattito-bioetico-sulle-staminali/
[12] Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce.
https://menici60d15.wordpress.com/2012/04/12/sovradiagnosi-i-come-la-medicina-nuoce/
[13] Hunt et al. The changing face of chronic illness management in primary care: a qualitative study of the underlying influences and unintended outcomes. Annals of Family Medicine, 2012. 10: 452.
[14] Sovradiagnosi II. Il business medico mira alla pancia.
https://menici60d15.wordpress.com/2012/05/14/sovradiagnosi-ii-il-business-medico-mira-alla-pancia/
[15] Sovradiagnosi III. Parodia e anti-omeostasi nella medicina commerciale.
https://menici60d15.wordpress.com/2012/07/07/sovradiagnosi-iii-parodia-e-anti-omeostasi-nella-medicina-commerciale/
[16] Il salasso ieri e oggi. La sinergia tra malattia e terapia.
https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/15/il-salasso-ieri-e-oggi-la-sinergia-tra-malattia-e-terapia/
[17] Cost-effectiveness and opportunity costs. In: Kaplan R M. Disease, diagnoses and dollars. Copernicus books, 2009.
[18] Greene J A. Prescribing by numbers. Drugs and the definition of disease. Johns Hopkins University Press, 2007.
[19] Neumayer P. Guarire con i numeri. Efficaci e straordinari metodi di guarigione: da Fibonacci a Grabovoi. Macrolibrarsi, 2012.
[20] Borenstein S. Study: fraud growing in scientific research papers. Bioscience technology online, 1 ottobre 2012.
[21] Smith R. Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies. PLoS Medicine, 2005. 2: e138.
[22] Krawitz R L et al. Evidence-based medicine, heterogeneity of treatment effects, and the trouble with averages. Milbank Q, 2004. 82: 661.
[23] Woodman R. Open letter disputes WHO hypertension guidelines. BMJ, 1999. 318; 893.
[24] Concerned scientists dispute new cholesterol-lowering guidelines. Statin drug treatment carries great risk, few benefits. The International Network of Cholesterol skeptics. Agosto 2004.
[25] Jen M H et al. Early in-hospital mortality following trainee doctors’ first day at work. PLoS ONE, 2009. 4: e7103.
[26] Wilt et al. Radical prostatectomy vs. observation for localized prostate cancer. NEJM, 2012. 367: 203.
[27] Trustworthy clinical guidelines. Editoriale. Ann Int Med, 2011. 154: 774.
[28] Wickers AJ. Guidelines panel recommends approach of loudest member. Medscape news, 16 marzo 2012.
[29] Ocone C. La democrazia in America di Tocqueville. Appello al Popolo, 30 settembre 2012. http://www.appelloalpopolo.it/?p=7443
[30] Miller R. Survey shows variance of opinion on PCI appropriateness. Artwire, 29 marzo 2011.
[31] S. Fox. Annual cervical cancer screening persists despite guidelines. Medscape news, 18 agosto 2011.
[32] Kaplan R M. The Ziggy theorem: toward an outcomes-focused health psychology. Health Psychology, 1994. 13: 451.
[33] Restoring the integrity and purpose of medical research. In Abramson J. Overdosed America. Cit.
[34] Porter T M. Trust in numbers. The pursuit of objectivity in science and public life. Princeton University Press, 1995.
[35] I professionisti della metamafia.
https://menici60d15.wordpress.com/2010/06/08/i-professionisti-della-metamafia/
§ § §
31 marzo 2017
Blog de Il Fatto
Commento al post di L. Casolari “Camici sporchi e medici spezza ossa, attenzione a sbattere il dottore-mostro in prima pagina”
Le situazioni mostruose generate dal sonno della ragione non vanno scambiate per “il mostro”. E’ improbabile che spaccasse volontariamente ossa (mentre è facile che fosse disposto a correre il rischio anteponendo un suo interesse illecito a quello legittimo e ai diritti del paziente). Meglio non emettere pesanti giudizi non conoscendo a fondo i fatti. Soprattutto, “il mostro”, l’aberrazione, l’esagerazione caricaturale non rappresenta la situazione generale, sulla quale il pubblico dovrebbe invece porre attenzione. Una situazione di frode istituzionalizzata*. E’ plausibile che l’accusato fosse non un mostro ma qualcosa di più tremendo: un leader. Riverito e seguito dai più, in un ambito dove pratiche come applicare protesi substandard con interventi inutili o dannosi per aumentare i profitti sono la norma, letteralmente*; e che ora, con una mostruosità giuridica, sono tutelate e premiate dalla legge, con l’aderenza alle linee guida stilate dagli stessi “controllandi”, case produttrici e medici. Riconoscere il carattere strutturale va contro immensi arricchimenti. Per fortuna dei beneficiari, va anche contro la potente fantasia del medico-genitore che si prende cura di noi come da bambini facevano mamma e papà. Così conviene calcare la mano sul “mostro”, scaricando tutto sulla “mela marcia”, facendo sfogare malcontenti e lasciando il business intatto.
§ § §
v. anche:
Le pubbliche virtù delle ambulanze e il postulato di sacralità delle pratiche mediche stabilite
La necessità di laicità contro l’aggiramento dei limiti e l’inversione dei controlli posti dall’art. 41 della Costituzione
3 aprile 2020
Blog de Il Fatto
Commento al post “Coronavirus, il pg della Cassazione: “Rischio epidemia nelle carceri. Bisogna alleggerire la pressione e incentivare misure alternative””
Questa epidemia ha caratteristiche anomale sul piano biologico; es. il suo profilo epidemiologico ricalca quello delle cause di morte generali. Le misure prese dal nostro governo per combatterla appaiono massimizzare il danno collaterale alla società: ‘mitigation’ rigida, che non abbatte l’epidemia ma prolunga il suo corso, e quindi le misure restrittive; linearmente; mentre i danni da strozzamento dell’economia attivando fattori moltiplicativi crescono nel tempo in maniera più che lineare. Questo dell’immissione nella società, in nome del freno alla circolazione del virus, di un gruppo dedito ad attività antisociali, è un altro aspetto. Salvi si è pronunciato contro la dietrologia sull’uccisione di Moro, per lui opera esclusiva delle BR. Nella crisi di oggi, che forse può essere comparata a quella del 1978, i magistrati hanno ciò che è un merito, per la visione del mondo sostenuta da Salvi per Moro: avere depurato preventivamente la società di voci di critica tecnica della versione ufficiale e delle conseguenti azioni istituzionali. Voci che oggi più che mai è bene continuino a essere segregate. Come dice il secondino di Collodi, l’apertura delle celle non può riguardare quelli che “non sono del bel numero”.
§ § §
24 settembre 2020
Blog de il Fatto
Commento al post “Mattarella a dieci anni dalla morte di Cossiga: “Fu lungimirante nel porre la questione del Sud, della disoccupazione e delle riforme”
Cossiga ha segnato la biforcazione tra l’avere governanti – e capi dello Stato – come Moro o come Cossiga. La strada fatta imboccare al Paese con la forza – ma senza incontrare grandi resistenze – ci ha portato fin qua, e ci sta portando verso gli eventi futuri che si intravedono come nubi plumbee all’orizzonte. Per lo meno con questo panegirico si potrà evitare di essere accusati di vilipendio, dicendo che Sergio Mattarella è dello stesso ramo di Francesco Cossiga.
§ § §
10 dicembre 2020
Blog de Il Fatto
Commento al post ” “Uomo che uccise la moglie incapace d’intendere”: polemiche per la sentenza di Brescia. Bonafede dispone accertamenti”
Non conosciamo il caso nei necessari dettagli. Appare però che le possibilità di “jolly” ottenibili dalla carta psichiatrica coltivandone la giurisprudenza non siano ignote in ambienti della magistratura bresciana. Per dirne una nel 1998 a Brescia lo psichiatra Ermentini, direttore di cattedra dell’università di Brescia e primario degli Spedali Civili, lo stesso che dalla cabina di regìa P2 aveva appiccicato diagnosi psichiatriche su Moro prigioniero per screditarne le lettere, fu prosciolto dal GIP Anna Di Martino dall’accusa di avere favorito un camorrista, La Torre, e l’evasione di un trafficante di droga di alto livello, tramite referti psichiatrici pilotati.
Ricordo una conferenza pubblica tenuta congiuntamente da Ermentini e dall’allora capo dei GIP di Brescia. Sembravano ben affiatati. Quel magistrato lo soprannominai “Ciliegino” dopo che una volta mentre ero alla cassa del supermarket me l’ero trovato alla cassa accanto. Ogni volta che facevo la spesa lì un magazziniere immancabilmente sceglieva di passare per la strettoia della cassa dove mi trovavo, arrivando di spalle, urtandomi e strusciandosi nel passaggio. Lo avrebbe fatto anche davanti al magistrato? Arrivò da davanti, dal lato di uscita delle casse, una commessa, che restò a distanza, e fece cadere da un cestellino alcuni pomodori ciliegini, uno dei quali rotolò fino alla mia scarpa.
Vedi: Mandanti, esecutori e catalizzatori
§ § §
6 gennaio 2021
Blog de il Fatto
Commento al post “Maria Fida Moro aderisce alla raccolta firme di Fratelli d’Italia contro Conte. “Cancellati i diritti inviolabili dell’uomo, gente terrorizzata””
Parole antifasciste che portano acqua a un partito postfascista; contro una “sinistra” che serve il fascismo liberista. Un inviluppo che è simbolo dell’avvenuto scambio di ruoli tra destra e sinistra: ora politiche di destra nera vengono fatte condurre alla falsa sinistra, e la falsa opposizione per tenere buono lo scontento la fa la destra populista. Maria Fida Moro appare avere una vulnerabilità alle influenze esterne, e quindi ad essere strumentalizzata.
L’appello della figlia di Moro sembra provenire da un’altra epoca, di quando gli ideali del dopoguerra non erano ancora del tutto spenti. Il suo valore è nel cambiamento in interiore homine che può produrre: il recupero della percezione corretta della realtà, alterata dalla paura indotta dalle mistificazioni della propaganda, nella quota di italiani che non hanno l’animo di quei cagnolini che, ringhiosi con gli estranei, al fischio del padrone gli portano in bocca il guinzaglio col quale verranno legati. La maledizione che Aldo Moro rivolse ai colleghi di partito, ”il mio sangue ricadrà su di voi”, si sta compiendo per larga parte del popolo, per il vizio della povera gente di credere e obbedire al più forte, e combattere per lui attaccando chi gli resiste, nell’illusione di fare così il proprio interesse.
§ § §
16 marzo 2021
Blog de Il Fatto
Commento al post “Aldo Moro, Mattarella ricorda le vittime della strage di via Fani: “16 marzo 1978 data indelebile nella nostra coscienza””
Se, come era nell’ordine delle cose, avessimo avuto Aldo Moro presidente della Repubblica, non ci troveremmo dove siamo finiti ora. Moro non era asservito ai padroni del mondo, e puntava abilmente a espandere per quanto possibile la libertà dell’Italia. E’ per quest’ordine di motivi che è stato fatto uccidere, manovrando i cialtroni delle BR e ordinandolo ai ruffiani delle istituzioni.
§ § §
28 luglio 2021
Blog de Il Fatto
Commento al post “Covid, Mattarella: “Il virus limita la libertà, non gli strumenti per sconfiggerlo. La scuola in presenza deve essere un’assoluta priorità”” “La vaccinazione è un dovere morale e civico”
Libera delinquenza, specialmente per i potenti, tramite la costituzionalista Cartabia. L’equivalente di un’agocannula in permanenza nel braccio con libertà di inoculo da parte dello Stato, pena il venire puniti. Frontiere a brache calate, barriere interne staliniste per i cittadini.
Torna il tradimento presentato come virtù. “Nonostante lo sforzo gigantesco, non riusciamo a trovare dove è tenuto prigioniero Moro”: no, le BR non erano così diabolicamente abili; le si è virulentate, e si è bloccata la liberazione di Moro, obbedendo agli ordini. “Fronte della fermezza”: in realtà hanno tenuto Moro fermo sotto i colpi dei sicari. Questa finzione fruttò a Cossiga il Quirinale. Ora la storia si ripete, con un virus terrorista fatto figurare come “samurai invincibile”, e con la “fermezza” del costringere con ricatti materiali e morali la popolazione a farsi inoculare sostanze potenzialmente nocive (primeggiando nel mondo per questa imposizione). Nel 1978 gli italiani non si resero conto che la campana suonava anche per loro, costituendo l’assassinio di Moro lo standard per una selezione di politici fedeli non al popolo ma ai mandanti. Oggi il danno che riceveranno sarà diretto, anche se molti credono che pure stavolta la cosa si risolverà dietro alle menzogne e agli ipocriti sermoni dei palazzi.
§ § §
21 aprile 2022
Blog de Il Fatto
Commento al post di P. Ferrero “L’Anpi ha completamente ragione: la Resistenza italiana non si può paragonare a quella ucraina”
Non sono paragonabili, ma sono entrambe figlie di posizioni false e autolesioniste. Gli italiani accettarono il fascismo che violento e cialtrone mosse guerra contro nazioni bellicose essendo impreparato e accodandosi alla follia nazista. Dopo l’8 settembre si pose a molti il dilemma dello scambiare nemico e aggregarsi sottomessi al vincitore. Gli ucraini hanno accettato lo zelenskismo, il fare da stato fantoccio suicida. Per il piacere degli USA si sono prestati a rendersi una minaccia per una nazione molto più forte, fino a farsi attaccare. Ora hanno il dilemma di difendere la propria terra essendosela prima venduta e combattendo una guerra altrui in casa propria e con la certezza di sconfitta.
L’ANPI ha evitato la vergogna di unirsi allo zelenskismo nostrano. Ma dovremmo riflettere sulle conseguenze tragiche, per noi nel ‘43, per gli ucraini oggi, di accettare per viltà, ruffianeria, indifferenza, corruzione, le posizioni “furbe” in realtà false e dannose, dei capi. Ieri il fascismo, oggi lo zelenskismo. Non esistono poteri buoni; invece di servire gli uni o gli altri, e invece di bersi la retorica fascio-clericale, trombona e ignorante, che si traduce nell’eseguire l’ordine di “reagire” evirandoci economicamente, dovremmo riconoscere come primo dovere quello della nostra salvezza e sicurezza nello scontro tra i potenti litiganti. E solo dopo esserci messi al sicuro lavorare – ma seriamente – per la pace degli altri, anche a costo di sacrifici.
@ Matteo Sivestrini. “Adesso sta a vedere che il cretino sono io” (De Curtis). Mi rifaccia questa sparata il 9 maggio, quando commemoreranno Aldo Moro, uno di quelli eliminati – tramite gli immancabili traditori e idioti – da chi vuole farci vivere “in un modo aperto e libero”. Con politici come lui PdC o PdR, invece dei campioni attuali, non faremmo la guerra di liberazione tagliandoceli.
@ Matteo Sivestrini. Martinazzoli, abile affabulatore, parlò di “inattualità” di Moro. Forse vivo mentalmente in un mondo inattuale, dove “libertà” non significa piegarsi al potente di turno e servirlo (oggi gli USA; domani chissà) e per il resto cercare di fregare i propri pari. Lei vive nel fumetto con sangue vero delle versioni ufficiali, dove le BR erano “samurai invincibili”. Aldo Moro era un DC, uno scaltro curiale portato al compromesso. Ma non era lontano dall’utopia borghese di una società equilibrata, inattuale e invisa al liberismo non meno del libro dei sogni dei comunisti. Moro, tanto di cappello, era il contrario dei buffoni che a parole sono dei Che Guevara e poi a stipendio ottenuto fanno gli sciuscià. Teneva all’Italia come entità autonoma e libera, e questo ha segnato la sua eliminazione esemplare. Tramite le BR, sciagurati ometti anti-italiani, proprio come la sciagurata masnada per la quale lei interviene, che oggi pratica quello che chiamo il “caetanismo”, l’aberrazione che può degenerare nello zelenskismo. Es. l’influenza del Centro Studi americani di Via Caetani – è davanti al muro esterno della sede del Centro che fu parcheggiata la Renault 4 – nell’orientare, tolti di mezzo gli “inattuali” e promossi gli yes-men, le nuove politiche sanitarie, senza precedenti, senza legalità, senza razionalità e iatrogene. Uniche per l’Italia, una forma di barbarie hi-tech che giusto un bravo scolaretto come lei può vedere come “occidentali”.
@ Ground 01. A me non fanno paura i mostri come Goebbels, che sono rari. A me fanno paura le masse che facilmente li seguono. Es. Why did so many German doctors join the Nazi Party early. International Journal of Law and Psychiatry, 2012. Uno storico tedesco, Kellerhoff, sostiene che la forza principale che ha portato all’Olocausto è stata la peer pressure. Le greggi di pecore, quelle sono sempre attive, cioè pronte a obbedire.
@ Snorri. Legga meglio che c’è. E legga meglio anche sulle cause; a meno di non fare come quegli attaccabrighe che grossi e minacciosi mettono il loro naso a 1 cm dal tuo e ti dicono “ti ho toccato? Che vuoi, se mi tocchi ti meno”. Una variante è che a provocare è uno piccolo, con dietro uno grosso che aspetta di accorrere in soccorso. Veda un po’ di trovare anche qualcosa sul ruolo di paciere degli anglo-americani, che smentirebbe definitivamente le calunnie che li dipingono come guerrafondai. Anche se Il Fatto di oggi riporta del generale Bertolini, già dei parà, ambiente che un poco ho conosciuto da civile e che non mi è parso spiccasse per bolscevismo, irenismo e amletismo, “gli USA tengono in ostaggio la pace”; “se il negoziato non c’è perché gli USA non lo vogliono, la guerra va avanti chissà quanto. E questa è una cosa spaventosa”.
@ Matteo Sivestrini. Le ho lette tutte, e non vi ho trovato nulla sugli USA che trattengano la loro “bald eagle”. Fu detto che la guerra è una cosa troppo seria per lasciarla ai generali. C’è da chiedersi se una cosa seria come l’informazione va lasciata a giornalisti e commentatori, perché per l’Ucraina alcuni nostri generali si stanno mostrando, nel dare punti di vista e informazioni, più seri e ponderati di tanti uomini di penna, che invece ricordano la poesia di Trilussa “L’eroe ar caffè”, 1916.
§ § §
CENSURATO
3 settembre 2022
Blog de Il Fatto
Commento al post di G. C. Caselli “Generale Dalla Chiesa: il mio ricordo a quarant’anni dalla strage di via Carini”
Credo che gli omicidi eccellenti abbiano avuto moventi multifattoriali: che siano stati commissionati tenendo conto di una molteplicità di fattori. Tra questi la necessità di selezionare la classe dirigente “compradora” tramite la quale governare il Paese a scapito dei suoi abitanti. La selezione avviene anche marcando come proibiti alcuni tipi umani tramite l’assassinio. L’attuale catalogo politico, che ricorda un atlante di funghi saprofiti, corrobora l’ipotesi.
Era un carabiniere che ci credeva davvero, ed era professionalmente abile. Per di più, con le parole che Caselli riporta sulla mafia che concede come favore ciò che è diritto delineava una singolare figura di generale quadrato e tosto che esprime critiche politiche centrate e nobili che potrebbero provenire da un Salvemini o un Danilo Dolci. (Quando la tendenza è all’opposto che le istituzioni mafiosamente concedano come favore ciò che è dovuto). Un guerriero che parla come un filosofo va bene per la Repubblica di Platone. Ciò può avere pesato, insieme ai fattori contingenti, per il pollice verso.
Questi crimini necessitano di una “location” adatta, attrezzata e conforme al copione ad usum delphini. Se si vuole eliminare un Dalla Chiesa il machiavello è mandarlo a Palermo e affidare il lavoro ai mafiosi. (Se si vuole un picco di letalità che inneschi e sostenga a livello internazionale una cascata di provvedimenti mostruosi giustificandoli in nome della salute, la Lombardia orientale è il posto giusto).
[Il commento è stato censurato, rimuovendolo, dopo essere rimasto visibile per almeno una giornata e avere ricevuto dei like. Probabilmente per l’ultima frase, sulla location in Lombardia orientale della “mini Wuhan”. V. Lo knock-on dell’operazione covid in Lombardia orientale. Il classico lavoro di Wennberg, The Dartmouth Atlas of Health Care in the United States. Hanover, NH:Trustees of Darmouth College; 1998, mostra come contrariamente a quello che istintivamente si crede la medicina sia un determinante dell’incidenza registrata di malattia, e così di forti variazioni nell’incidenza locale (nella prassi per ragioni di profitto, tramite il meccanismo della “supplier-induced demand”). Mostra inoltre come sia comune il fenomeno di creazione di malattia da parte della medicina. Sia dichiarandone la presenza surrettiziamente, o ri-etichettando patologie diverse, sia materialmente, pilotando il decorso clinico con azioni e omissioni. Nozione tabù in generale, e tanto più nel caso della strage covid in Lombardia, che gode di coperture e di versioni di comodo non inferiori a quelle delle stragi siciliane.
Per altri miei commenti sul quarantennale dell’omicidio di Dalla Chiesa, v. La selezione avversa]
3 settembre 2022
Commento al post di S. Limiti “Carlo Alberto dalla Chiesa, nelle carte di Moro il segreto del suo assassinio”
Dalla Chiesa non era un agnellino né un ingenuo. Ma si trovò a giocare contro la sociopatia al potere. Che toccando i tasti giusti riuscì ad attirarlo a Palermo, e quindi alla portata dei mitra dei mafiosi; facendo così rientrare agli occhi del pubblico l’eliminazione nella narrazione “mafiocentrica”, la versione canonica che resa credibile dagli omicidi eclatanti accentrando l’attenzione su uno dei grandi poteri criminali lascia liberi di agire gli altri. Come i poteri che vollero la morte di Moro; e che oggi ci sacrificano ai loro interessi facendoci andare in malora.
Ambrosoli scrisse alla moglie che non lo avrebbero ucciso perché sarebbe stato un omicidio firmato. Enrico Mattei, l’opposto degli attuali traditori, procacciava nel mondo con magistrale abilità l’energia per l’Italia. La moglie lo sentiva piangere la notte per le minacce ricevute; deve essersi sentito rinfrancato dalla laurea honoris causa conferitagli da Stanford. Ma non fece tempo a ritirarla. Lo deve avere anche rassicurato la presenza di un passeggero americano sul suo aereo. Tutti e tre persone di grande valore, che non avendo la testa del farabutto erano svantaggiate nel confronto col Male vero, che unisce lo studio psicologico della vittima, l’inganno perfido, la finzione gelida, alla sanguinarietà bestiale. La dicotomia buoni/cattivi è spesso semplicistica, si sa. Ma si può usare al suo posto quella tra “l’inferno e chi non è inferno” (Calvino), che è robusta.
@ Basettoni. Ci sono colpe anche nel farsi colonizzare senza resistere, e anzi collaborando: “If overall responsibility for the strategy of tension rests with the United States, a great burden of guilt must be born by the Italians, without whose willing participation the country’s terrorist ordeal would never have come about” (Willan P. Puppetmasters. The political use of terrorism in Italy.2002; il libro dà anche un quadro non agiografico su Dalla Chiesa e il suo assassinio). Si parla sempre di mafia, un po’ di corruzione, ma mai della terza testa del mostro, il tradimento delle classi dirigenti. Né dell’ignavia omertosa degli italiani, che ora avranno modo di meditare sulle conseguenze degli atti di guerra cui, presi solo dai loro affari immediati, hanno voltato le spalle, come l’eliminazione di un capitano d’industria come Mattei,di statisti come Moro e di tanti che volevano servire il Paese.
@ Basettoni. Si viene estromessi dal lavoro, e con esso dalla possibilità di incidere sulla società, non come il facoltoso avvocato Conte, dagli ambigui addentellati, catapultato a palazzo Chigi; ma scomparendo in silenzio mentre si viene mascariati. A lupara bianca. Senza clamore, senza che se ne accorga altri che quelli che vanno educati. Su direttive di oltreoceano, v. R. F. Kennedy jr, “The real Anthony Fauci”, 2021, sulle epurazioni implacabili, e sulle munifiche selezioni alla rovescia degli “esperti”, pro frode in campo biomedico. Tramite notabili di casa nostra. Del genere di quelli che misero in carcere Domenico Marotta. Facendo largo ai Ricciardi e catapultando ai vertici i Crisanti. “Piacerini” di politici e magistrati dalle conseguenze nefande: “Why are so many people dying? The endless butterflies effects of damaging policies”, Gruppo Hart, 5 set 2022.
La precisa ripartizione delle responsabilità tra i quisling e le persone comuni – con il clero storico gestore e catalizzatore dalla pratica di vendersi l’Italia – forse è il problema dell’uovo e la gallina. In ogni caso non si può sollevare da una cospicua quota di colpe l’italiano medio, che, uso servire i santi e fregare i suoi pari, ancora meglio se le due cose assieme, ascolterebbe con impaziente distacco il suo quadro di asservimento nazionale. Che lei ha tratteggiato usando l’accetta, con tagli di troppo e senza gli sfumati che lo rivestono. Ma non è certo campato in aria.
§ § §
11 dicembre 2022
Blog de Il Fatto
Commento al post “Marco Bellocchio vince il premio Efa per l’”Innovative storytelling” con Esterno Notte e annuncia: “Voglio fare una serie su Tortora””
Non c’è molto di creativo né di innovativo nell’antica arte cortigiana di coprire un delitto gravissimo, quello che è stato chiamato un golpe* – le cui conseguenze stiamo subendo adesso con una classe dirigente selezionata con questi metodi – mediante quattro svolazzi calligrafici dozzinali che ripetono, infiorettandola, la versione falsa e autoassolutoria dei mandanti, dei complici istituzionali e degli esecutori.
*De Lutiis G. Il golpe di via Fani. Protezioni occulte e connivenze internazionali dietro al delitto Moro. 2007. Pref. Rosario Priore.
§ § §
15 dicembre 2022
Blog de Il Fatto
Commento al post ““Io ci sarò ancora”, la diretta con Miguel Gotor, Maddalena Oliva e Andrea Purgatori per parlare dei segreti del caso Moro”
Nelle carceri USA i boss sottraggono ciò che vogliono al detenuto di basso rango in sua presenza, sottolineando che loro non rubano ma prendono. Analogamente, tenere tramite quattro scalzacani uno statista di vertice in prigionia per due mesi prima di ucciderlo è affermazione di dominio. Un’esecuzione pubblica, da potenze coloniali che giustiziano platealmente i pochi singoli che tra i docili nativi mettono in discussione la sottomissione.
Dipinto da vivo come un retore capace di parlare per ore senza dire nulla, non solo ha pagato il suo agire con un’esecuzione esemplare; ma, in un contrappasso immeritato, è entro un enorme bozzolo di chiacchiere, di scambi tra l’essenziale e il ridondante, tassonomie umane da fumetto, bigiotteria intellettuale, guitterie cinematografiche, che è stata imballata la sua storia. Per travisarne la nuda sostanza, semplice, ma impresentabile avendo come causa necessaria – subito dopo la causa prima, coloniale – il tradimento infame di una classe dirigente già allora guasta; e oggi massa inerte priva di qualsiasi luce propria.
“il 20 aprile 1978 in una lettera a Zaccagnini, il prigioniero, riprendendo l’anatema biblico, ribadiva: Se voi non intervenite, sarebbe scritta una pagina agghiacciante nella storia d’Italia. Il mio sangue ricadrebbe su di voi, sul partito, sul paese. Pensateci bene cari amici. Siate indipendenti. Non guardate al domani, ma al dopo domani’.” (Gotor M. Il Memoriale della Repubblica, 2011). Il dopo domani è arrivato.
§ § §
17 dicembre 2022
Blog de Il Fatto
Commento al post ““Il caso Moro dalla Storia allo Schermo”. Domenica 18 dicembre a Piacenza l’incontro con Miguel Gotor e Marco Bellocchio”
Nel film di Bellocchio, consulente Gotor, papa “pochino” (A. Moro) è un candido asceta. Non un uomo di potere che sacrifica l’amico per mantenere il fare a mezzi con forze straniere sull’Italia; come il clero fa, a nostro danno, dai tempi dell’alto medioevo. I brigatisti sono guerrieri-filosofi capaci di audaci azioni di commando e di rendersi imprendibili mentre meditano angosciati sul loro agire. Non cialtroni violenti che non sapevano quello che facevano, pilotati, protetti, e ricattati per non parlare. Ma chi oserebbe dirlo, davanti a questa unione di acribia storiografica e somma arte?
Da giovane mi sorprese come l’asserita unione di due virtù possa generare il suo contrario. I mitici MD/PhD, medici col dottorato di ricerca, visti da vicino in USA si rivelarono tranne poche eccezioni scarsi come clinico e come ricercatore, buoni solo a impapocchiare quanto gli veniva ordinato di fare risultare. L’unione di scienza e diritto genera mostri, ora che la medicina è divenuta un vettore etico di sfruttamento e frode; come un’ambulanza nella quale i gangster possono trasportare impunemente, e con diritto di precedenza, armi e droga, grazie anche a magistrati che ricordano il commissario Winchester dei Simpson, perseguendo chi dubita che si tratti di soccorso e non cede il passo. Su temi di rilevanza vitale per il Paese, certi ibridi, certi arditi ircocervi, come questo di storiografia e “licenza poetica”, non andrebbero accolti come supereroi buoni.
§ § §
17 dicembre 2022
Blog de Il Fatto
Commento al post “Il caso Moro, dalla storia allo schermo”. Il dibattito tra lo storico Miguel Gotor e il regista Marco Bellocchio, organizzato da Bottega XNL”
Alla “Moroteca di Babele” citata dalla curatrice gioverebbe una classificazione formale. Potrebbe essere basata sulle causalità attribuite. Es. io credo alle ricostruzioni che vedono negli USA e varie potenze estere una causa necessaria e il motore primo; nelle complicità istituzionali e clericali un’altra causa necessaria e causa intermedia; e nel complesso di queste due cause necessarie una causa sufficiente. Oltre che utile per cercare di mettere ordine nella “ambiguità comparata” su Moro, un’analisi causale porta a considerare un elemento trascurato sui misteri d’Italia, credo, importante: quello delle cause ridondanti. Cioè i tanti elementi da soli non necessari né sufficienti – ma pesanti nel loro complesso – che favoriscono e lubrificano l’eversione dall’alto, e ne proteggono il nocciolo sostanziale col loro spesso strato. Es. i calcoli dei politicanti, i tanti funzionari dello Stato postulanti senza onore in logge e sacrestie, la schiera di penne vendute, il servilismo miope del cittadino comune. Lo strato dei fattori ridondanti nella mia esperienza lavora di continuo quando c’è da servire ordini atlantici, avvolgendo la loro impresentabile durezza nel mare viscoso delle cialtronerie, bizantinismi, meschinità, opportunismi, disonestà intellettuali, estetizzazioni mercenarie, abusi e omissioni amministrative, giudiziarie e di polizia che è la routine cui viene di fatto riconosciuto un diritto ad essere praticata.
§ § §
21 dicembre 2022
Blog de Il Fatto
Commento al post “Miguel Gotor confessa in pubblico un falso storico nella serie TV ‘Esterno Notte’. Ma è davvero un errore?!”