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La medicina difensiva come scusa e come illecito

17 novembre 2014

“Le ordino alcuni esami, giusto per pararmi il culo” [1]

deKay3Il modello che DeKay e Asch, considerando la medicina difensiva, hanno proposto che i magistrati adottino nel giudicare la responsabilità professionale medica [2]

Di recente il Tribunale di Milano, giudice Patrizio Gattari, ha emesso una sentenza sulla responsabilità professionale del medico che è stata definita “rivoluzionaria”. La sentenza rende più difficile ottenere risarcimenti, considerando non più “contrattuale” ma “extracontrattuale” la responsabilità del medico ospedaliero [3]. Credo che con la sentenza i magistrati mostrino, o meglio confermino [4], di essere amici del giaguaro. Il giaguaro sono i grandi interessi economici che, imponendo l’attuale modello di medicina, sono all’origine delle storture e dei danni che spesso portano i pazienti a rivolgersi al magistrato.

Privo di preparazione giuridica, commento la sentenza sotto il profilo medico e politico. Non accuso di essere “amici del giaguaro” i giudici perché pongono un freno alle cause contro i medici. Le cause per malpractice sono divenute in buona parte un’industria fraudolenta indotta dall’industria fraudolenta della medicina [5]. Es. in USA è in corso una forte espansione del settore dei dispositivi medici, che si avvale di una regolamentazione per l’immissione sul mercato meno rigida rispetto a quella per i farmaci. Invece di arginare il fenomeno con una legislazione adeguata sulla messa in commercio di nuovi dispositivi, che preverrebbe il contenzioso, ma frenerebbe il business, si stanno moltiplicando le cause dovute a danni da dispositivi medici; ed è in corso di sviluppo un nuovo settore della giurisprudenza su questa sottocategoria [6].

L’alta frequenza di processi contro i medici non è fisiologica; non è segno di un sano Stato di diritto. Quali che siano le loro cause, in uno Stato che funzioni i procedimenti per responsabilità medica dovrebbero essere una rarità, e la loro frequenza oltre una certa soglia dovrebbe spingere lo Stato a prevenirli intervenendo sulle cause; anche per i motivi che sto per esporre, i procedimenti per “malasanità” sono da considerare come un sintomo di “malattia” della sanità. L’intento dichiarato della sentenza è quindi buono. Ma qui i giudici hanno agito sul sintomo, riducendolo con terapie che aggravano i fattori causali della malattia e pertanto peggiorano lo stato di salute del paziente, che solo all’apparenza fanno sembrare migliorato. Come avveniva per il salasso [7].

Mi riferisco al recedere dal considerare il rapporto tra curante e paziente come contrattuale, e alle motivazioni addotte riferite dai giornali. I giudici hanno portato come argomenti la necessità di limitare la “medicina difensiva” e quella di favorire la “alleanza terapeutica” tra medico e paziente. Alleanza che secondo i giudici va depurata da “un sottinteso e strisciante obbligo di risultato”. Al quale, così pensano i giudici, sarebbe da attribuire la medicina difensiva: è il larvato obbligo di risultato ad essere “spesso alla base di scelte terapeutiche difensive, pregiudizievoli per la collettività e talvolta anche per le stesse possibilità di guarigione del malato”. Un maligno potrebbe volgarmente tradurre: è doveroso che il medico avvolga il paziente in un rapporto di dipendenza psicologica; però poi così il paziente si mette in testa di dover avere dei risultati proporzionati alle speranze suscitate; ed è questo serpentesco intruso nella comunione spirituale tra medico e paziente ciò che costringe il medico ad agire, obtorto collo, a suo vantaggio e a danno del paziente, come terminale dell’industria medica, usando il paziente come supporto e occasione per massimizzare la vendita di beni e servizi medici; occorre quindi, per proteggere il paziente da sé stesso, spuntare il suo diritto a chiedere giustizia, riducendo la responsabilità professionale del medico.

Non so se i magistrati possano addentrarsi così tanto in questioni politiche ed etiche in sede di giudizio. Ma ciò che colpisce della loro “rivoluzione” è che non solo dà agli interessi della medicina liberista parte di ciò che chiedono, ma lo fa ripetendo i relativi ideologismi portati a supporto della richiesta. Ideologismi che sono alla base dei meccanismi che generano danni iatrogeni alla salute e ingiusti profitti; e quindi anche, in gran parte, alla base dell’aumento della litigiosità. Considero qui la medicina difensiva. In un successivo articolo tratterò dell’alleanza terapeutica, e presenterò considerazioni sui rapporti tra questi temi, la pratica della medicina e la posizione dei magistrati.

Espongo prima come la medicina difensiva sia una giustificazione pretestuosa per atti illeciti, e come l’accordare maggiore impunità per ridurla sia accettare un ricatto che lascia mano libera ad ulteriori illeciti. Considero poi i fattori culturali ed ideologici che rendono possibile la medicina difensiva e portano a non riconoscere l’essenza fraudolenta del meccanismo nel quale è integrata, e a sottovalutarne la dannosità e il carattere antigiuridico. Infine mostro come la medicina difensiva sia da considerare a tutti gli effetti un illecito in sé; e come il rispetto delle preferenze del paziente sia un altro ideologismo che si affianca alla medicina difensiva per aiutare a trarre lucro dalla medicina, a spese del paziente.

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1. La medicina difensiva e il divorzio all’italiana

Anche alcuni tra coloro che chiedono di ridurre la punibilità dei medici riconoscono [8] che la medicina difensiva è la giustificazione di routine che i medici presentano per le loro responsabilità nel problema, enorme ma tenuto nell’ombra, delle sovradiagnosi e dei sovratrattamenti [1,9-11]. In realtà, prima della “medicina difensiva”, opera un “perverso sistema di incentivi finanziari” [1,12] col quale si ottiene la prescrizione di cure non necessarie e spesso dannose. “Il nostro sistema incentiva i medici perché forniscano più servizi, ma non perché mantengano sani i pazienti” (Hillary Clinton).

Gli incentivi operano anche nella medicina pubblica. Dove si pratica in realtà una medicina mista: disegnata dal business, e a terminale pubblico. Non ci sono solo gli incentivi monetari dell’attività intra moenia e extra moenia dei medici, e della corruzione di politici e amministratori. I trattamenti non necessari sono determinanti nel fare girare ed espandere quel fondamentale settore dell’economia che la medicina oggi costituisce. I sovratrattamenti assicurano quindi posti di lavoro, giustificano stipendi, danno prestigio. L’essere agiti dalla tecnologia medica dà potere e aiuta a fare carriera [13]. Credo che valga per i medici, i magistrati, e per altre categorie lavorative: nel campo dello sfruttamento legalizzato, al quale appartiene ciò che si tratta qui, assicurare a un numero sufficientemente alto di persone un stipendio buono e sicuro e gli altri vantaggi derivanti dal far parte di “una classe riverita e forte” può costituire una forma di corruzione tanto efficace quanto inapparente. Che permette di mettere a reddito anche il credito di cui gode chi gestisce un servizio pubblico.

La medicina è immersa in un gigantesco comparaggio di tipo industriale, che si va sempre più istituzionalizzando. La corruzione maggiore è a monte della pratica clinica. I casi di esperti che, pagati dalle multinazionali, esprimono pareri e linee guida a favore del consumo di prodotti medici sono quasi la norma [5,14]. Ma non sono purtroppo rarità, neanche da noi, casi di medici, inclusi medici del SSN, che in massa accettano di essere pagati per prescrivere; e di pazienti deceduti a causa di prescrizioni inappropriate di farmaci ottenute dalle case farmaceutiche pagando i medici; es. il caso dell’EPO in USA [15]. Stanno comparendo pagamenti diretti anche ai medici dipendenti dei servizi sanitari europei. Mentre in Italia si discute la sentenza milanese resa pubblica dai media, in UK si protesta perché i medici di famiglia riceveranno dallo Stato un extra di 55 sterline, circa 70 euro, per ogni diagnosi di demenza senile [16,17]. E’ da notare che si tratta di un incentivo alla diagnosi. Alcuni medici hanno osservato che l’incentivo danneggerà gli anziani, causerà una epidemia di diagnosi di demenza e un aumento di spesa sanitaria; che si danno ricompense per diagnosticare una malattia per la quale la diagnosi è soggettiva; che una diagnosi errata di demenza può avere conseguenze “truly tragic” per chi la subisce; che non c’è cura ma ci sono medicine, che spesso non funzionano e mai sono risolutive. Altri accettano i soldi, ma ammettono che ciò comporti un rischio di sovramedicalizzazione. Un’associazione di pazienti parla di “taglia” messa sulla testa di alcuni anziani. C’è una lettera aperta di medici perché non sia istituito un “pericoloso precedente” [18]. Davanti a questo singolare portare alla luce del sole e burocratizzare ciò che già avviene per vie oblique, forse agli inglesi ora appariranno meno eccentriche e radicali le parole dell’irlandese G.B. Shaw: “Il fatto che in ogni nazione sana, avendo ottenuto la fornitura di pane col dare al fornaio un interesse pecuniario nel fare il pane, si prosegua dando al chirurgo un interesse pecuniario nel tagliarti una gamba è sufficiente a fare disperare che vi sia umanità nella politica. Ma è ciò che abbiamo fatto.”; “E’ semplicemente non scientifico affermare o credere che i medici nelle circostanze attuali non eseguano interventi non necessari e non fabbrichino o prolunghino la malattia che dà lucro”. Da noi l’AIFA preconizza una triplicazione delle diagnosi di demenza senile nei prossimi decenni mentre si dice “onorata di rappresentare l’Italia” nel sostenere lo sviluppo internazionale di nuovi farmaci per le demenze [19]. Un obiettivo estremamente ambizioso, data l’attuale scarsa plausibilità biologica del progetto. La via dell’onore o del dovere che passa per il risolvere prima il problema meno formidabile dell’assistenza agli affetti da demenza senile e del sostegno alle famiglie con anziani non autosufficienti è molto meno battuta.

La medicina difensiva implica un maggior numero di trattamenti, e quindi un maggior numero di errori e di danni evitabili [20]. L’incremento degli errori e danni in funzione dei sovratrattamenti è più che proporzionale, come si dirà. Errori e danni evitabili che accrescono anch’essi le ricchezze personali e il PIL. Si è visto che le complicanze chirurgiche aumentano il giro d’affari e i profitti degli ospedali [21]. La medicina difensiva non solo maschera la pratica dei sovratrattamenti, ma è anche la foglia di fico di un dolo sistemico, di una iatrogenesi pilotata, che è il convitato di pietra quando si discute di errore medico.

La medicina difensiva risponde alla necessità del sistema di avere pretesti e scusanti. Che si tratti di un pretesto lo confermano gli studi che riportano come il tipo di medicina che si asserisce essere esercitato a scopo difensivo continui ad essere praticato anche quando il rischio di essere citati in giudizio viene ridotto [22]. Ed è praticato anche nei paesi, come la Nuova Zelanda, dove vige il sistema no-fault, per il quale il paziente viene risarcito senza che il medico venga accusato [23].

A proposito del sistema no-fault, che ha i suoi sostenitori ma incontra resistenze soprattutto per l’aumento dei costi che provocherebbe, la sentenza dei giudici di Milano prevede che mentre per il medico dipendente si passa alla responsabilità extracontrattuale, l’ospedale continui ad essere soggetto alla responsabilità contrattuale. In caso di condanna di entrambi, dovranno risarcire in solido il danno. Questa diversificazione potrebbe configurare un sistema che si avvicina a quello no-fault, che presenta tra i suoi diversi rischi [24] quello di “produrre gli incentivi sbagliati per medici e vittime” [25], facendo venire meno il deterrente per il medico e allo stesso tempo incoraggiando l’azione giudiziaria dei pazienti. Se fosse così, i danni alla salute e le richieste di risarcimento potrebbero aumentare. In pratica c’è il rischio che il sistema rimanga com’è, e si rafforzi nelle sue storture, salvando le capre del business medico col ridurre la responsabilità professionale, e i cavoli delle derivate cause giudiziarie deviando le richieste di risarcimento verso altri soggetti – pubblici in questo caso; e “ tirando nell’affare” il paziente – soprattutto i più spregiudicati e venali tra i pazienti – assegnandogli una quota; a scapito della collettività.

La medicina difensiva deriva da: a) l’includere gli interessi del medico insieme a quelli del paziente nella condotta terapeutica; b) l’esposizione del medico al rischio di cause, a volte pretestuose. Il punto b) viene usato, enfatizzandolo, anche per coprire a), che invece è un tema del quale si parla troppo poco. Ma a) è, come si è visto, solo parzialmente dipendente da b); continua a vivere di vita propria, ad essere alimentato e a produrre gli stessi effetti che sono imputati alla medicina difensiva anche quando b) viene meno. Se si elimina b), ma resta a), che è sottoposto a forti incentivi, la ricerca degli interessi del medico a spese di quelli del paziente continuerà. E anzi potrà essere più sfrenata, venendo meno il timore di b). Anche se venisse meno una scusa sarà immediato sostituirla, essendo già disponibile una batteria di argomenti convincenti : “meglio prevenire che curare” [26], sospetto clinico soggettivo, “libera” preferenza del paziente (v. infra), conformità a linee guida [5,14], il mero timore delle ripercussioni di lamentele del paziente o di azioni giudiziarie verso l’ospedale sulla reputazione e carriera, etc. C’è chi indica anche le classifiche dei centri medici basate sulla soddisfazione dei pazienti tra i fattori che manterranno comunque la medicina difensiva, e potrebbero farla aumentare anche quando ci sarà maggiore impunità per i medici [27]. Fare presente al lupo che all’epoca delle asserite ingiurie non si era ancora nati non servirà.

Le medicina difensiva non è, nei fatti, causa necessaria dei danni che ad essa sono attribuiti. E difficilmente da sola agirebbe come causa sufficiente. E’ un fattore facilitante interno ad un gruppo di fattori causali. Il diagramma sotto mostra come la rete di interessi nella quale la medicina difensiva è integrata sia robusta rispetto alla medicina difensiva, che è sussidiaria ad un sistema che continuerà ad operare allo stesso modo anche senza di essa; e che vedrà migliorare l’efficienza patologica del suo funzionamento quanto più gli si accorda impunità in nome della riduzione della medicina difensiva.

DiagrammaMedDif

Dai giudici ci si aspetterebbe che sappiano riconoscere e distinguere meglio di chiunque altro tra scuse e attenuanti o esimenti vere. Quante volte i magistrati hanno sentito un violento dire con tono mansueto “ho avuto paura…” e il completamento della frase dovrebbe essere “ e gli ho rotto la testa anche se stava scappando; mi pagano per questo”. Invece qui appare che i giudici ci caschino; e che facilitino così quei comportamenti illeciti, dannosi per la salute, che dicono di volere contrastare.

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2. La medicina difensiva e il primato del positivo

Da più parti si accusa la “cultura della colpa” di essere causa degli eccessi della medicina preventiva. Il sistema legale sarebbe complice, sollecitando una “cultura della vergogna”. E si auspica una cultura nuova, che accetti la fallibilità della medicina; e che quindi porti alla non punibilità del medico che sbaglia. [8]. Questa tesi sarebbe rispettabile in un sistema sano. In un sistema sano, dove non vi sia l’interesse ai sovratrattamenti e le persone non vengono illuse dalla propaganda, dovrebbe essere chiaro a tutte le parti che c’è un tasso inevitabile di complicazioni e insuccessi anche nelle attività mediche oneste e appropriate. E che le decisioni cliniche hanno una componente probabilistica (come illustrato sotto), che implica che vi siano insuccessi e danni anche quando sono corrette. (Componente probabilistica che in una medicina sana sarebbe più bassa di quella attuale, dove è gonfiata a dismisura dai sovratrattamenti). Definiti tali tassi per ogni intervento con studi epidemiologici, appositi organi di controllo dovrebbero badare a che non vengano superati, esaminando tutti gli incidenti e verificando inoltre se non ci sia stata invece negligenza, imperizia o imprudenza, da segnalare agli organi giudiziari. La verifica in alcuni casi potrebbe essere fatta solo se il medico supera una soglia, e allora scatterebbero anche accertamenti retrospettivi. In un sistema sano, controlli del genere, se ce ne fosse ancora bisogno, ammansirebbero l’uso improprio del diritto incomprimibile di rivolgersi al giudice se si ritiene di essere stati ingiustamente danneggiati.

La presenza incombente della dimensione giudiziaria può condizionare negativamente il medico nelle sue scelte; e guasta non la “alleanza terapeutica”, che, viscida e abusiva, va nello stesso verso illecito della medicina difensiva (come si dirà), ma il clima di serenità, fondata fiducia e franchezza nel rapporto tra il medico e il paziente. Lo strumento giudiziario è inoltre di dubbia efficienza: in USA il sistema legale si è dimostrato incapace di compensare coloro che hanno subito un danno e di frenare i medici irrispettosi della buona pratica [28]. Ciò è coerente col carattere speculativo, complementare ed aggiuntivo più che di contrapposizione, del movimento che ha fatto delle cause per responsabilità medica, e delle relative assicurazioni, un indotto dell’industria primaria dei sovratrattamenti. Comunque l’efficienza e l’equità del sistema non miglioreranno con l’impunità in nome della riduzione della medicina difensiva, che è un “dare bistecche a una tigre sperando che divenga vegetariana”.

Propugnare un cambio culturale verso una visione più realistica della medicina suona però ipocrita nel sistema attuale, dove si fanno grandi sforzi in senso contrario, per illudere il pubblico presentando la medicina come capace di fare miracoli [29]. Il caso Pantani [15] e il caso Stamina [30], nei quali i magistrati sono stati determinanti, sono esempi di cosa si arrivi a fare per ottenere tale effetto antropologico, da parte dell’apparato di propaganda di poteri così forti che possono avvalersi dei poteri dello Stato. Prima si eccitano nel pubblico e nei pazienti pulsioni arcaiche, si presenta il medico come un onnipotente [13], si suscitano ad arte speranze e aspettative false; e dopo, quando la frittata è fatta e bisognerebbe risponderne, ci si toglie il cappello a cono e la zimarra del mago e vestito il maglioncino dell’intellettuale pacatamente si invita a ragionare da adulti, chiedendo desolati come si può pensare che la medicina abbia soggiogato l’ananke; spiegando che non bisogna illudersi di avere l’immortalità e l’eterna salute dalla medicina, che non esistono fontane dell’eterna giovinezza; e che quel CEO di una compagnia di biotecnologie che ha detto “la morte è una serie di malattie prevenibili” ha esagerato (anche il Nobel Montagnier ha affermato una cosa simile). Questi cambi d’abito sono un esempio dello “eclettismo tecnognostico”, di cui si dirà.

La medicina [1], e le biotecnologie [31], annunciano falsamente al pubblico di poter ottenere grandi risultati benefici, che poi non si realizzano; la medicina usa “false premesse e false promesse” [32]. Ci sono stati medici che hanno sostenuto apertamente in conferenze mediche che i medici devono mentire al pubblico, per il suo bene, esagerando i benefici, per indurlo a sottoporsi ai loro servizi: perché si sottoponga a pratiche come lo screening per il cancro della mammella [33], la cui vantaggiosità viene sempre più spesso negata da studi scientifici mentre è certo che esponga a danni iatrogeni [34]. Ed è ciò che avviene nella pratica, esagerando i benefici e nascondendo i rischi [35]. Nel consigliare di abolire del tutto lo screening mammografico, gli esperti dello Swiss Medical Board hanno osservato anche come alle donne viene fatto credere il falso [36]. Ci si ricorda di dover dire la verità quando è troppo tardi; quando conviene; quando si deve rispondere dei danni causati; o quando, con la brutale rivelazione di una diagnosi infausta (non sempre biologicamente fondata) si assesta al paziente una manganellata psicologica che lo rende sottomesso. Allo stesso tempo la medicina attuale, mentre promette ciò che non può dare non dà tutto ciò che potrebbe dare: non ottimizza le cure, come si vedrà, ma pratica, per ragioni di profitto, un servizio di qualità inferiore a quello che può realmente fornire. Arrivando ad essere lei stessa causa di malattia. Più che fondare una nuova cultura, bisognerebbe abbandonare la nuova cultura liberista del cinismo e del fregare il prossimo come valori.

Nei paesi anglosassoni si stanno comunque conducendo campagne di sensibilizzazione verso i medici, come “Choosing wisely”, “Less is more”, “Too much medicine”, per ridurre gli eccessi che vengono presentati come difensivi. Ma non si tocca, né lì né da noi, un nodo più profondo, quello della asimmetria che conferisce un primato alla positività rispetto alla negatività. Il sistema medico, quello giudiziario e la società considerano più gravi gli errori di omissione che di commissione. Nell’attuale modello, lo scopo della medicina è di scovare a tutti i costi la malattia. A costo di “condannare un innocente”, o di sparare a un innocente, nel senso di diagnosticare e trattare anche quando non ce n’è necessità. Il sistema è congegnato in modo da esaltare i reperti positivi, e quindi anche i falsi positivi, e favorire così anche l’impiego di prodotti medici, anche quando ingiustificato, per aumentare i consumi e i fatturati; e trascura, o addirittura nasconde con dolo, i reperti negativi e la dannosità delle procedure diagnostiche e dei trattamenti. Questo ha la sua base nel messianesimo scientista, nell’imperativo tecnologico che vede l’uso della tecnologia come indiscutibilmente sempre positivo [13,37]. Le rare avvertenze, da parte di medici e ricercatori, che troppa medicina può causare danni, e che i prodotti nuovi business-driven in medicina possono essere più dannosi che benefici [1,11], anche se raggiungono il pubblico suonano a molti eccessive e polemiche come le parole di Shaw sulle amputazioni chirurgiche.

Il riconoscimento di questo primato avviene a tutti i livelli. A livello di diagnostica [38]: gli esami di laboratorio e di imaging sono tarati, o distorti, verso la sensibilità, cioè in modo da scoprire il più piccolo segno di patologia – anche se di patologia non si tratta, v. il caso dei cancri che non sono cancro [39] – a scapito della specificità, la capacità di riconoscere i veri negativi. La ricerca in corso di test sempre più sensibili (adesso pomposamente chiamati “biomarkers”) probabilmente aggraverà il problema delle sovradiagnosi [34]. La diagnostica è così impostata per dottrina, attuando scelte sostanzialmente arbitrarie, di portata globale, la cui dannosità non viene riconosciuta; se non dopo che è stata lasciata libera di agire, causando danni e producendo profitti, per anni: in questi giorni l’autorità canadese preposta ha emanato direttive che dicono di non usare il test del PSA per lo screening del cancro della prostata [40]. Spiegando che l’evidenza accumulata non mostra che il test riduca la mortalità ma mostra che provoca danni al paziente. Lo screening col PSA non aumenta la speranza di vita complessiva, ma può condurre una persona in salute a rimanere impotente e incontinente [41]. Fino a pochi anni fa l’omissione del test sarebbe stata considerata una negligenza grossolana e inspiegabile, dato che il test viene inserito di routine negli esami di laboratorio degli uomini dalla mezza età in poi. E’ da notare che a contestare le direttive dell’autorità canadese sono, oltre agli urologi, gruppi di “advocacy”, cioè associazioni di pazienti e di comuni cittadini; gruppi che spesso sono finanziati dall’industria.

Il primato del positivo ha luogo anche nel campo delle terapie, dove gli effetti avversi vengono sottaciuti e sottovalutati; e si considera trattamento causale quello che modifica i surrogate end-points [7], vistosi ma non necessariamente utili. Ha luogo nel campo della ricerca. Viene assicurato già a livello epistemologico con la “evidence based medicine”, una forma di empirismo filosofico che si traduce nella “medicina basata su quello che c’è sperimentalmente ”; non importa se le conoscenze già disponibili a priori dicono altrimenti; né se i risultati disponibili sono falsi o dubbi e frutto di un’agenda distorta e di censura. Ha luogo nelle scelte sulle ricerche da condurre, dove accade perfino che si cerchi di espandere, applicandole a un maggior numero di persone, pratiche che la ricerca ha già mostrato che andrebbero eliminate o ridotte; a volte coinvolgendo il pubblico senza neppure dire chiaramente alle persone che si stanno sottoponendo a un esperimento [35]. Avviene nella conduzione della ricerca, dove l’apparato statistico e la prassi sono conformati per dare risultati positivi, tanto che esperti accreditati argomentano che la maggior parte dei risultati di ricerca biomedica riportati dalle pubblicazioni scientifiche sono falsi [42]. La lettura troppo favorevole dei dati è tra i fattori che portano le frodi scientifiche, intenzionali, a riguardare, secondo una stima, il 20% delle ricerche [43]. Avviene in sede di pubblicazione scientifica e di controllo istituzionale, dove notoriamente le case farmaceutiche fanno in modo che vengano pubblicati prevalentemente risultati positivi; e a volte nascondono dolosamente informazioni in loro possesso sulla dannosità del farmaco, come mostrano alcuni casi giudiziari. Avviene nell’informazione mediatica, che riporta con toni trionfali risultati preliminari la cui interpretazione in senso positivo è quanto meno dubbia, ai quali poi non seguono conferme più solide, ma altri annunci salvifici. E avviene anche in sede di giudizio sulla responsabilità professionale, dove si condanna il non essere intervenuti più che l’essere intervenuti a sproposito.

I magistrati dovrebbero chiedersi perché i medici sentano il bisogno di difendersi dall’accusa di non avere agito molto più che da quella di non essersi astenuti; e perché il sistema giudiziario di fatto non sanzioni le due responsabilità allo stesso modo. Perché il medico possa sostenere di temere così tanto la mera possibilità di essere accusato di responsabilità omissiva da mettere in atto abusi o reati (v. infra) per evitarlo . E’ una situazione surreale, un po’ come se i soldati in trincea passassero al nemico sostenendo che lo fanno perché alle spalle hanno i carabinieri che se non vanno all’attacco gli sparano; e i carabinieri accettassero la giustificazione. I giudici sono specialisti nel bilanciare diritti e valori contrapposti. Es. la prevenzione del crimine da parte della polizia e la tutela dei diritti della persona (almeno in teoria). I giudici sanno che un commerciante o un professionista, un ingegnere, un avvocato, possono truffare il cliente anche facendogli acquistare servizi che non gli servono, o che addirittura lo danneggiano. Il loro contributo sarebbe prezioso per ridurre questo sbilanciamento verso il positivo, verso questo dargli la priorità, che consente la giustificazione pretestuosa del medico dell’avere agito “per difendersi”, e rende particolarmente dannose per il paziente le conseguenze di questa “autodifesa”.

Il primato del positivo è soprattutto una questione culturale. Per il pubblico, in seguito alla secolarizzazione, all’assetto culturale liberista e a un’epocale opera di convincimento, la medicina non è un rimedio tecnico contro la malattia, spesso imperfetto e raramente privo di affetti avversi, da usare oculatamente; ma è una fonte magica di salute, che deve scorrere rigogliosa. Chi più ne ha più ne metta. Il troppo non “stroppia” , mentre c’è la condanna morale per il mancato intervento. Ne deriva che il pubblico in certo qual modo esige di essere truffato: “Sia il medico che il pubblico sono così fortemente prevenuti a favore della diagnosi che dalla sua omissione risulta una condanna non solo legale ma anche morale, mentre ciò è raramente osservato quando il medico sbaglia sul lato opposto [44]. Perfino nel campo dell’autismo, dove non c’è carenza di accuse di sovradiagnosi, la condanna pubblica tende ad appuntarsi sui pediatri che trovano “scuse” perché avrebbero “paura” di dire che un bambino possa avere l’autismo” [45]. I magistrati potrebbero spendere la loro conoscenza del mondo, capacità di discernimento giuridico e autorevolezza nel correggere questa mentalità sbagliata, che favorisce abusi e reati. Invece alimentano tali credenze nel pubblico. Di recente la Procura di Trani si è lanciata in un allarme sull’autismo che favorirà le sovradiagnosi, considerando cause improbabili e ignorando l’interesse alla sovradiagnosi. Partecipando così di fatto a una campagna di disinformazione che danneggerà il pubblico, e lo confermerà in altre credenze sbagliate e dannose [46].

La sentenza dei giudici di Milano combacia con l’ideologia e con la prassi del primato del positivo anche in un altro aspetto. All’apparenza il passare dal richiedere che sia il paziente a dover dimostrare l’errore e non il medico a dover dimostrare la sua assenza cancella una pretesa irragionevole. Ma l’informazione sui reali effetti delle terapie, già carente e dubbia, soprattutto in campo chirurgico, è viziata verso il positivo; e i grandi interessi commerciali la mantengono pervicacemente in questo stato. Es. il tentativo di porre riparo al malcostume di pubblicare solo ciò che fa comodo e nascondere i dati negativi, e al “data dredging”, mediante l’istituzione di registri dei trial, viene aggirato [47]. Anche grazie alla deregulation, che sempre più permette l’immissione di prodotti non sufficientemente testati, lo standard delle cure rispetto al quale definire le responsabilità in sede giudiziaria è spesso elusivo [6]. Anzi, accade che la medicina difensiva venga eletta con l’uso [1], e anche con interventi ad hoc [48], come standard di cura; uno standard arbitrario e viziato, ma che sarà difficile ignorare in sede di giudizio, nella valutazione dell’errore. La letteratura scientifica disponibile risente anch’essa dell’asimmetria verso il positivo: dato il publication bias, e l’occultamento dei dati che depongono a sfavore della commercializzazione di una terapia, diviene più difficile per il danneggiato portare evidenze scientifiche a supporto della sua doglianza [49]. Anche quando sarebbe di fatto giustificata. L’onere della prova dovrebbe essere definito attentamente, considerando i molteplici fattori che, da entrambe le parti, possono viziarlo. Il passaggio tout court dell’onere al ricorrente è un usare per bilancia della giustizia la stessa bilancia autorevole ma truccata, a bracci diseguali e a pesi alterati, della ricerca e della pratica medica commerciali.

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3. La medicina difensiva e l’eclettismo tecnognostico

Qual è nella nostra cultura la concezione del rapporto medico-paziente, per come si riflette sulla responsabilità professionale? Ad un estremo c’è un rapporto di tipo religioso, che considera la figura del medico come guaritore. Non si fa causa allo sciamano. Davanti al medico-sacerdote ci si pone in un atteggiamento di speranzosa sudditanza psicologica. L’eco psicologica di questo tipo di rapporto, che attiene alle profonde radici antropologiche della relazione di cura, sopravvive oggi, e non è tenue. D’altro lato, studi storici mostrano che anche un’altra concezione, quella contrattualistica, che vede il medico come un qualsiasi altro professionista che presta la sua opera dietro compenso, non è recente. Per secoli, dal Quattrocento al Settecento, a Bologna si stipulavano contratti per i quali il medico era tenuto addirittura a guarire il cliente entro un certo periodo [50]. Le due concezioni possono coesistere, in quell’area della psiche dove si ammonticchiano le idee e i sentimenti sulla medicina.

Oggi, con il medico in posizione subordinata, spesso di franchising [5] rispetto alla medicina industriale, anche al tema della responsabilità professionale viene applicata quella prassi generale che consiste nell’attingere, a seconda della convenienza, a qualsiasi campo ideologico per supportare la tesi desiderata; saccheggiando qualunque bacino culturale a seconda della bisogna, e unendo tra loro posizioni eterogenee e politicamente contrapposte. Essendo facilitati in ciò dalla doppia anima, antropologica e scientifica, della medicina. L’antica base magica della medicina e il moderno diritto, il rigore inflessibile della scienza e la seducente vaghezza del sentimento; tutto in funzione del profitto. La medicina si presenta come “oggettiva”, scientifica, quando è intrisa non solo di suggestioni ed emozioni, ma di suggestioni ed emozioni di tipo primitivo; i frammenti che possono dirsi scientifici vengono presentati come rappresentativi dell’intera disciplina. Magia e scienza vengono usate assieme e scambiate a seconda del caso. Ci consideriamo moderni, ma sulle credenze che regolano i problemi esistenziali vi è stato più un rimescolamento che un progresso: “Quando la religione era forte e la scienza debole, gli uomini consideravano la magia come medicina; ora che la scienza è forte e la religione debole, considerano la medicina come magia” [51].

Un aspetto di questa contraddittorietà rilevante per la medicina difensiva è che mentre si sostiene il superamento del “paternalismo” medico, – e quindi la conseguente cessione di responsabilità, morali e legali, dal medico al paziente – si sostiene anche l’alleanza terapeutica, concetto che proviene dalla psicoanalisi e che, come si dirà in un futuro articolo, fa riferimento all’instaurazione di un legame di attaccamento non lontano da quello di tipo genitoriale. Un altro esempio rilevante è la concezione probabilistica in medicina. Da un lato si fa un affidamento eccessivo sulla statistica, strumento importante ma elevato a nucleo centrale del “metodo scientifico” poiché è alla base dei trial clinici. Per di più non riconoscendo che i risultati dei trial clinici possono benissimo essere fatti apparire come elefanti anche quando sono mosche [52]; e che le statistiche possono essere usate a scopo retorico [53] e per dire bugie [54]. Nelle scienze soft, e anche in medicina, la statistica sta svilendo la pratica scientifica, trascurando la modellizzazione concettuale a favore dei modelli empirici; un fisico ha fatto il paragone con una tribù che avendo trovato un cacciavite lo ritenesse l’unico strumento utile, anche per tagliare e come scalpello [55]. Dall’altro lato, si oscura il carattere probabilistico delle decisioni nella pratica medica, come si dirà a proposito dei danni al paziente da medicina difensiva. Le decisioni cliniche sono considerate avere il carattere deterministico di una formula della meccanica; o di una formula magica. Ai più suonano astruse e teoriche le parole di Kassirer, già editor del New England Journal of Medicine, quando critica la “nostra cocciuta richiesta di certezza diagnostica” tra le cause di quegli eccessi che vengono attribuiti alla medicina difensiva [56]. Si vuole essere “scientifici” con la “medicina basata sull’evidenza” [5,14] – che è tutt’altro che impermeabile a manipolazioni mentre fa da barriera al mercato – e allo stesso tempo si vuole l’off-label [57], che ne è la negazione e moltiplica, oltre che i danni alla salute e i profitti, le occasioni di richiesta di risarcimento. Si celebra la tecnologia, ma si è tecnologici a metà, la metà che fa aumentare i consumi: ci si guarda dall’allestire, sfruttando la tecnologia disponibile, sistemi di rilevazione e limitazione dell’errore medico a feed-back negativo del genere di quelli abbozzati sopra [58]; che porterebbero a una riduzione dei consumi. La tecnologia medica viene piuttosto fatta come sboccare da una mitologica cornucopia.

Queste mescolanze e contaminazioni, queste contraddizioni, delle quali si potrebbero fare tanti altri esempi, danno luogo a un chimerismo ideologico, a un eclettismo che si può chiamare “tecnognostico” [59] (anche se in certi casi sarebbe più appropriata la locuzione “meretricio intellettuale”). La medicina difensiva è un caso dell’eclettismo tecnognostico: il medico è uno scienziato, ma è anche un sacerdote che non va oltraggiato chiamandolo a rispondere legalmente degli effetti del suo ministero. L’esercizio della professione medica è, giustamente, limitato da leggi e regolamenti; come lo è l’immissione di farmaci e dispositivi medici; ma ai medici si riconosce sempre più una sacralità che fa comodo agli investitori. Mentre è in atto una frenetica corsa alla cosiddetta innovazione, cioè al lancio sempre più ravvicinato di nuovi prodotti merceologici, dalle caratteristiche sempre più incerte, al medico che li applica si riconosce sempre più quella stabilità, quella staticità che, ha osservato Ellul, è propria della magia, ed è una delle differenze tra magia e tecnica, sotto altri aspetti accomunate nelle credenze popolari.

A rendere possibile il regresso verso concezioni che credevamo superate, che danno luogo a questo ibrido dove la figura del medico ha l’immunità del uomo-medicina e il prestigio dello scienziato, è proprio ciò che avrebbe dovuto renderci moderni, la tecnologia; la fede in essa, e il conseguente “l’imperativo tecnologico”, del quale la medicina difensiva è stata riconosciuta essere una delle declinazioni [1,13]. L’imperativo tecnologico, sorto nel dopoguerra insieme all’uso della tecnologia come “endless frontier”, cioè come motore perpetuo della crescita economica, impone di usare quanta più tecnologia è possibile; e considera l’uso della più avanzata tecnologia come sinonimo della migliore medicina possibile. Ciò che può essere fatto deve essere fatto. La speranza di futuri progressi coincide con la speranza di nuove tecnologie. “Solo perché qualcosa è nuova e costosa non significa che funzionerà meglio dei metodi standard” ha osservato di recente un medico-avvocato statunitense; che evidentemente non teme di perdere clienti con questo avvertimento [6]: l’imperativo tecnologico risponde poco alle critiche razionali. Appare essere una credenza di tipo mistico, cieca ai limiti e ai pericoli della tecnologia. Un’idolatria di tipo nuovo nella storia umana: che ha per oggetto un’entità prodotta dagli uomini, che non è un puro simulacro ma incide sulla realtà; e che pare a tratti svincolarsi dalle mani che la creano, assumere una vita propria e sovrastare gli uomini con la sua potenza; come un Golem [60]. Da strumento, la tecnologia diviene padrone del medico, è stato osservato [13]. L’imperativo tecnologico è determinante, come si è detto, per il primato del positivo. L’imperativo tecnologico inoltre fa sì che paradossalmente si percepisca una sacralità nella figura del medico tecnologico; come desiderato da chi ne trae guadagno. “L’uomo trasferisce il senso del sacro proprio su ciò che ne ha distrutto l’oggetto, cioè sulla Tecnica” (Ellul). Scacciata la religione, la tecnologia prende il suo posto e ne veste le insegne.

L’idolatria della tecnologia permette di aggirare la razionalità; e con essa l’etica. La tecnica, detronizzato il sacro religioso e divenuta il nuovo sacro, si arroga anche funzioni di tribunale morale di ultima istanza. Come spiega Ellul, la “soppressione dei limiti” è “l’essenza stessa della tecnica” e “La tecnica, autogiudicandosi, si trova ormai libera da ciò che da sempre ha costituito l’ostacolo principale alle azioni dell’uomo: le credenze (sacre, spirituali, religiose) e la morale”. La tecnica non accetta di essere sottoposta a giudizio, ma decide essa stessa dei valori: “Una proposizione morale verrà considerata valida per un dato periodo solo se sarà conforme al sistema tecnico, se concorderà con esso.” [61]. Mentre mal sopporta di essere giudicata, la tecnica diviene fonte di diritto, di ciò che è “fas” e “nefas”, come per l’antico diritto sacro romano. In questo milieu culturale, la pretesa di scusare il consumo di tecnologie a danno del paziente, e di poter richiedere maggiore impunità, con la medicina difensiva; pretesa che, effettuando una modesta epochè, appare assurda e aberrante, viene accettata, fino a venire incorporata nel ragionamento giuridico dei magistrati.

Anche l’idea che la responsabilità del medico verso il paziente possa essere “extracontrattuale” contiene una paradossale ambiguità. Per illustrare la specificità del rapporto medico paziente è utile il seguente esempio [62]. Assistendo a una conferenza, non riuscite concentrarvi a causa di un forte mal di testa. Il vicino di posto vi offre una pillola contro la cefalea, che assumete. Ma il disturbo non migliora. La pillola era in realtà di zucchero. Quando però a dare lo stesso zuccherino fosse la stessa persona, ma che si presentasse come medico, all’interno di un ospedale, l’efficacia del trattamento, hanno mostrato studi sull’effetto placebo, migliorerebbe fino al 40%. Il medico non è un passante che dà un consiglio su come guarire. L’influenza psicologica che esercita per il solo fatto di rappresentare il ruolo è profonda. Inoltre non regala confetti, ma prescrive esami e trattamenti che hanno spesso effetti pesanti sull’organismo. I giudici di Milano vanno anche oltre nella divaricazione tra responsabilità giuridica e potere persuasivo, perché mettono insieme la responsabilità extracontrattuale e l’alleanza terapeutica. Cioè mettono una responsabilità generica a controllare atti medici compiuti sulla base di un legame di attaccamento eccessivamente forte, agganciato ai piani psicologici profondi del paziente. Anche i magistrati quindi concorrono nel delineare un rapporto medico-paziente allo stesso tempo più intimo per il paziente e meno vincolante per il medico. Come avviene tra il capo di una setta e un adepto. Il diritto smobilita, mentre è proprio nel caso del rapporto medico-paziente che dovrebbe dispiegare la sua potenza e sottigliezza, definendo e circoscrivendo tale rapporto con esattezza come un particolare tipo di contratto. Invece con queste semplificazioni non di grana fine contemporaneamente si riconosce al medico uno status castale di sacerdote, e le responsabilità di un quisque de populo che dice la sua.

Consentire ai medici di usare il pretesto della medicina difensiva è incompatibile con una concezione civile dei rapporti tra cliente e medico. Quest’ultimo deve infatti, dietro adeguato compenso, fare l’interesse del paziente. Non è scusabile che lo danneggi per favorire sé stesso. Ma mentre i poteri del business medico possono contare su una poderosa assistenza legale, che può produrre i più avanzati argomenti giuridici, i più astuti trabocchetti [57]; mentre la normativa sull’approvazione dei farmaci è una fitta vegetazione di scienza distorta e regole di comodo nella quale solo attori pachidermici possono muoversi senza restare impigliati, al medico si riconosce, culturalmente, anche da parte dei giuristi, quel tipo di autonomia che si riconosce allo stregone. Come lo stregone, il medico va assecondato. Essendo a priori una fonte di bene, é comprensibile che faccia un poco anche i propri interessi; per evitare i danni che possono derivare da ciò si deve cercare di non farlo inquietare; “altrimenti è peggio”. Non distinguendo tra il lecito interesse ad un equo corrispettivo per la prestazione professionale e lo applicare cure a proprio vantaggio, come si dirà. E’ facile per chi è nella posizione del mediatore tra il popolo e la divinità mettere a tacere timide critiche colpevolizzando chi le avanza per la sua poca fede. Così la medicina davanti all’accusa di badare al profitto può rilanciare, rispondendo con un’impudenza che non viene avvertita di essere obbligata a comportarsi così perché non la si lascia sufficientemente libera. L’impunità legalizzata del medico non solo trae forza dalla concezione sacrale della medicina; a sua volta alimenta la concezione sacrale della medicina, potenziando così il sistema che porta ai danni che si dicono di voler combattere. Del resto, la visione sacrale delle professioni che maneggiano valori etici ed emozioni non dispiace affatto alla cugina corporazione dei magistrati.

La medicina difensiva è una delle razionalizzazioni – una delle più sfrontate – di un sistema di credenze di tipo religioso sulla tecnologia biomedica; che è anche alla base di un business da migliaia di miliardi di dollari all’anno. Credenze in una fede che non dà quel che promette, ed è spesso nociva, ma che è divenuta ai nostri tempi una variante normale e comune dell’indispensabile bozzolo psicologico che consente di vivere nella realtà della vita senza angosce eccessive, facendo apparire rimpicciolite incertezze altrimenti terrorizzanti. Questa funzione è efficace quando si è sani; se ci si ammala i miti sulla potenza della tecnologia medica, messi alla prova dei fatti, sono spesso frustrati: il mito tecnologico porta ora a delusione e rabbia nei pazienti [1]. Sentimenti che il sistema provvede a neutralizzare e a mettere a frutto convogliandoli nell’industria delle cause per malasanità.

Si dirà che è normale e giusto che nel rapporto tra medico e paziente vi sia anche una dimensione non tecnica; e che questa non necessariamente inficia la dimensione tecnica. Il rapporto col medico non è lo stesso del rapporto con l’ingegnere dal quale ci si fa progettare una casa, ovviamente. Dovrebbe fare riflettere che il professore di igiene pubblica che ha progettato ed eseguito un grande studio statistico sull’efficacia dello screening per il tumore della mammella, con un follow-up di 25 anni [63], nel riferire al pubblico i risultati parli di “mito dello screening” [34]. Lo studio mostra che lo screening non ha ridotto la mortalità nelle donne tra i 40 e i 59 anni mentre ha aggiunto ad ogni 100 diagnosi corrette di cancro almeno altre 28 donne che ha etichettato falsamente e ha fatto curare come malate di cancro. Gli autori stimano che per ogni 100 donne alle quali è stato scoperto un cancro non palpabile, almeno altrettante, altre 100, siano state etichettate e trattate come affette dalla stessa malattia, che in realtà non avevano. Parlando di mito, di aspetti antropologici che favoriscono frodi, non si indulge dunque in ubbie filosofiche. Ci sono episodi che mostrano come, mentre si vuole far credere che la medicina sia basata sulla scienza, e non si curi di sofisticherie da umanisti o da parolai, le case farmaceutiche si avvalgono anche delle competenze di antropologi culturali; arrivando a fare in modo di carpire il parere dei maggiori specialisti quando devono lanciare un nuovo farmaco [62].

In sede di responsabilità giuridica, ci si aspetterebbe che i magistrati si sottraggano all’incantesimo e laicamente “tirino“ dalla parte di una visione contrattualistica del rapporto; controbilanciando così la tendenza interessata al rapporto di tipo religioso, che vede il medico come un onnipotente e un intoccabile. Appare qui invece che il magistrato reciti lo stesso credo delle persone comuni, e incorpori nella giurisdizione il timore reverenziale se non verso i medici verso la figura del medico. Timore reverenziale che favorisce illeciti e reati. Tra i quali va annoverata la stessa medicina difensiva, che non è solo una giustificazione, un pretesto.

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4. La medicina difensiva come danno economico

Si pensa che la medicina difensiva sia, solamente, uno spreco di risorse. La stima del costo annuale della medicina difensiva in USA nel 2003 variava tra i 60 miliardi di dollari, secondo il ministero della salute, e gli oltre 200 miliardi secondo la American Medical Association e un istituto di ricerca sulla politica sanitaria [64]. E’ considerata da alcuni il primo fattore di spreco. Appare che serva da capro espiatorio anche per il problema politico ed etico dei costi sempre crescenti, e sempre più spesso insostenibili, della medicina hi-tech. In realtà i primi fattori di spesa inutile, o dannosa, sono dati dalla sovradiagnosi, dai sovratrattamenti e dalla corsa ai prodotti innovativi. La medicina difensiva, isolatamente, è un fattore debole; e prima di essere ciò è un alibi per i fattori forti. Andrebbe tenuta presente la favola di Esopo sulla mosca che diceva di tirare l’aratro insieme al bue.

Questi “costi” contribuiscono però in parte ad accrescere il PIL. Gli economisti spiegano come ciò che è un costo per qualcuno può essere un beneficio per altri; in casi come questo, più che di costi bisognerebbe parlare di produzione e di trasferimento illeciti di ricchezza. I costi veri della medicina difensiva e del pacchetto di storture alle quali fa da paravento sono quelli sociali, cioè i danni iatrogeni e il danno da mancato utilizzo razionale di risorse mediche, e i costi di transazione delle cause giudiziarie, cioè il mancato utilizzo di risorse giudiziarie in attività più produttive. Non sono invece autentici costi quelli degli esborsi di medici e assicurazioni in caso di condanna: si tratta di trasferimenti di ricchezza, e ridurli non ridurrà i costi della medicina [65]. Oltre che un danno alla salute, può esservi anche un danno patrimoniale diretto per il paziente. Si riconosce una “financial toxicity” tra gli effetti collaterali delle nuove costosissime terapie oncologiche [66] e la medicina difensiva è citata tra le cause [67].

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5. La medicina difensiva come atto offensivo

Il pretesto della medicina difensiva aiuta ad aumentare i consumi medici, a non praticare l’astensione dai trattamenti quando è questa la scelta corretta e a sommergere la medicina utile sotto un diluvio di test diagnostici impropri, che sono il motore della iatrogenesi. Viene presa con filosofia dal pubblico. Ci si scherza su, v. la vignetta che riporto del sofisticato “New Yorker”. Viene spesso percepita come un eccesso di zelo, che non è sgradito al paziente ed è anzi a volte da questo apprezzato o assiduamente ricercato. Nel disporre sovradiagnosi o sovratrattamenti, i medici usano spesso espressioni come “per andare sul sicuro”, o “better to err on the safe side”; rese possibili dalla cultura del primato del positivo e dall’immagine del medico come guaritore. Avvocati, politici, medici pensano o sostengono che la medicina difensiva sia comunque benefica per il paziente. Al contrario, un’analisi formale ha dimostrato che i benefici potenziali della medicina difensiva sono sempre inferiori ai danni potenziali, e che quindi la medicina difensiva in media sarà dannosa per il paziente. La medicina difensiva inevitabilmente sacrifica gli interessi del paziente a favore di quelli del medico, e abbassa il livello qualitativo globale della medicina [2,47].

Il modello mostra come la medicina difensiva non sia una medicina in scienza e coscienza ma una medicina quanto meno imprudente, che nell’avvantaggiare il medico e l’industria medica danneggia il paziente. Il modello, è stato commentato, mostra anche come con la medicina difensiva il medico commetta una sorta di furto, appropriandosi di parte dell’utilità che era destinata al paziente [68]. Il modello mostra come la medicina difensiva di per sé sia già un oggettivo inadempimento; e come i medici con la medicina difensiva non rispettano l’obbligo dei fini nell’applicare la medicina. Con la medicina difensiva gli interessi personali del medico, al contrario di quanto previsto nel contratto col paziente, vengono inclusi tra i fini del gesto medico, a scapito degli interessi del paziente; e questa intrusione nei fini si traduce in un inadempimento dell’obbligo di mezzi. La medicina difensiva maschera un dolo sistemico, cioè derivato dall’assetto generale di una medicina, quella attuale, che nella sua ricerca del profitto accetta di esporre la salute del paziente a rischi, e più che evitare la iatrogenesi accetta di sfruttarla economicamente, in forme pilotate, cioè misurate in modo che siano non eccessivamente riconoscibili. I medici, aiutati a volte da dosi variabili di ignoranza e di falsa coscienza (e a volte nella sostanziale consapevolezza) accettano di farsi agenti di questi interessi. Assumendosi responsabilità che a me ricordano concetti come colpa con previsione, preterintenzionalità, dolo eventuale, dolo alternativo.

Andrebbe chiesto quali possibilità ha il paziente, sul quale viene sempre più addossato il peso delle scelte del medico, di rifiutare la medicina difensiva, nella poco probabile ipotesi che si renda conto di stare subendo un abuso e danno: come potrebbe il paziente mettersi a discutere col curante di cosa non fare, addentrandosi in temi che non può conoscere a sufficienza, e senza dover temere di offendere il medico, e venire tacciato di presunzione, sventatezza, ignoranza, scarsa fiducia, etc. E senza dover temere che il medico per ritorsione più o meno consapevolmente faccia andare male le cose, per fare vedere che la scelta del paziente era sbagliata. Purtroppo non si può escludere che possa accadere anche questo; ho descritto in una perizia un caso dove alcuni medici appaiono essersi comportati in questo modo con una paziente riottosa, favorendo le posizioni di colleghi di un altro ospedale in una non nobile diatriba medico-giudiziaria che ha avuto risonanza nazionale. Il medico sostiene di “difendersi” perché minacciato, ma è lui che approfittando dello stato di dipendenza (reso più efficace dalla alleanza terapeutica) mette il paziente sotto il ricatto “o così o non andiamo d’accordo”. C’è del vero nel sostenere che il medico è a sua volta sotto ricatto, da parte dei “big players”; ma nel caso del medico il ricattato trae ampi vantaggi dal cedere, e dal farsi socio col ricattatore, facendosi suo tramite. Mentre il paziente è sostanzialmente indifeso; e lo è tanto più se si nega che vi sia un contratto tra lui e il curante.

Anche qui pesano i fattori culturali. La medicina difensiva è una manifestazione dell’imperativo tecnologico, la forma religiosa dei nostri tempi che placa le ansie sulle incertezze del nostro futuro. Aspetto importante, l’imperativo tecnologico oltre che ad alleviare le ansie del paziente tende a ridurre quelle dei curanti riducendone la responsabilità: la responsabilità viene trasferita alla tecnologia [13]. In questi termini, l’uso della tecnologia deresponsabilizza mentre favorisce l’irrazionale. Talvolta la convinzione, il trasporto, coi quali i medici difendono l’uso improprio e dannoso della tecnologia che prescrivono appare come un sincero abbandono alla “possessione tecnologica” [13]; che potrebbe ricordare quella degli antichi oracoli alla divinità. Al contrario, si dovrebbe riconoscere che la tecnica è un sacro che “desacralizza gli uomini” (Ellul); e che gli strumenti tecnologici, che hanno spesso effetti potenti e inattesi, non sollevano da responsabilità ma al contrario devono imporre maggiore razionalità e responsabilità nella loro applicazione [13,69].

Mentre si pretendono dal pubblico conoscenze che non è tenuto ad avere, e che difficilmente si possono acquisire in forma valida senza lungo studio ed esperienza pratica, mentre lo si esorta a farsi indottrinare dal marketing tacciandolo di “analfabetismo scientifico “, lo si mantiene in uno stato di ignoranza degno di una dittatura facendogli credere che è ovvio e indiscutibile che eseguire un test clinico “per sicurezza” sia una cosa buona. In realtà la decisione va soppesata attentamente. A un test, e alle terapie eventualmente conseguenti, sono associate, con varie probabilità, delle utilità, che assumono valori diversi a seconda delle circostanze, e possono essere sia positive che negative; dalla somma algebrica delle varie utilità, ciascuna pesata per la relativa probabilità, si ottiene l’utilità attesa. Che può anche essere negativa: il test e il trattamento possono essere più dannosi che utili. Esempio per assurdo, è lapalissiano che l’autopsia, pur rappresentando in genere un gold standard, non è praticabile come esame clinico. Discorso analogo per i programmi preventivi: la castrazione riduce la probabilità di eventi cardiovascolari, ma ad un costo inaccettabile. Nella pratica si verificano situazioni dove l’utilità è negativa es. perché la probabilità di malattia è bassa, la malattia è poco curabile e le probabilità del danno da test, da falso positivo e da trattamento sono alte. Se si fa un test senza buona ragione, “per difesa”, è molto più probabile che se positivo lo sia falsamente, che non quando lo si fa perché il quadro clinico lo richiede. Questa secondo Deyo e Patrick “dovrebbe essere considerata una verità inalterabile, come la legge di gravitazione” [1]. “Per difesa” si arriva a mettere persone sane sul nastro trasportatore che alimenta la grande macchina della medicina industriale; un “giro” che, anche quando la persona ne esce, appare come un contrappasso crudele alla ingenua colpa delle credenze di tipo religioso sulla medicina.

Per comprendere la pericolosità insita nell’eseguire esami diagnostici senza reale necessità si può compararli a un gioco d’azzardo, nel quale la prospettiva di ricevere una fortuna fa perdere di vista la possibilità di rimetterci o di rovinarsi. Si dovrebbe considerare la differenza tra giocare e vincere, e tra utilità condizionale, che è quella che viene percepita, e utilità attesa, che invece è quella che si dovrebbe considerare. L’utilità percepita, in realtà utilità condizionale, di vincere un terno al lotto è data dal suo coefficiente di vincita, che è pari a 4250: una vincita “ingrossa” il denaro investito nella giocata di 4250 volte. Ma, poiché la probabilità che ciò avvenga è di 1 su 11748, l’utilità attesa del terno al lotto è di perdere in media nel lungo periodo circa i due terzi del capitale investito.

I percorsi diagnostici e terapeutici vanno applicati solo quando “il gioco” è a rendimento vantaggioso, cioè l’utilità attesa è positiva. Es. un nonno può fare una lotteria ai nipotini, nella quale devono indovinare quale delle sei facce esce al lancio di un dado. Il nonno paga 12 volte la posta. Il prodotto del coefficiente di vincita 12 e della probabilità di evento favorevole 1/6 dà un rendimento di 2. In media per ogni euro giocato i nipotini ne vinceranno 2. Ci sono circostanze e percorsi diagnostici che hanno un utilità attesa per il paziente simile a quella disegnata dal nonno per i nipotini, e altri che non solo hanno l’utilità attesa svantaggiosa tipica dei giochi d’azzardo, ma impongono di fare puntate elevate, es. di giocarsi la casa (la salute) con la prospettiva di vincerne migliaia (di salvarsi da grave malattia). Il nonno dovrebbe fare capire ai nipotini questa differenza tra miraggio e realtà, passando a pagare la vincita 6 volte la posta, e poi 3 volte; mostrando come il premio prospettato possa essere ingannevole, sembrando comunque allettante quando a conti fatti giocare è svantaggioso.

Si comprende quindi come si sia osservato che i test diagnostici difensivi sono test offensivi [48]. Che l’aggiunta di test diagnostici, il cercare di raccogliere quante più informazioni possibile sullo stato del paziente usando gli imperfetti mezzi disponibili, non è necessariamente un rafforzamento del processo diagnostico ma paradossalmente può costituire un peggioramento delle cure [70]. E come pertanto si sia proposto, da cattedre dell’ortodossia medica, di regolamentare i test diagnostici, e di non lasciarli liberi come qualcosa di invariabilmente positivo [71].

Al gioco d’azzardo, invece di contrastarlo, e di scoraggiarlo (magari obbligando ad apporre su ogni macchinetta mangiasoldi il suo rendimento, con una scritta ben visibile del tipo “Questa macchina ha un rendimento dello 0.xy. Fa perdere z euro per ogni 10 euro giocati”), si è aggiunta l’industria delle “ludopatie”. Anche nel caso della medicina si lascia che il banco gestisca giochi sulla salute a rendimento svantaggioso. E si lascia inoltre che sugli effetti di tali giochi si sovrapponga l’industria della malasanità, e poi la medicina difensiva, le assicurazioni, le conseguenti richieste di impunità etc. Si lasciano cioè operare, e si aiutano, meccanismi moltiplicativi, di feedback positivo, propri del business; e propri dei meccanismi patogenetici [58]. Circoli virtuosi per gli investitori, circoli viziosi per la salute delle persone. Le incastellature così costruite sono tenute in piedi da contrafforti ideologici ai quali contribuiscono anche coloro dai quali ci si aspetterebbe il contrario.

Su un piano meno formale, in un manuale rivolto ai pazienti su come evitare diagnosi sbagliate e test non necessari [72] due medici spiegano che il considerare sempre il “worst case scenario”, la peggiore delle ipotesi, rassicura il paziente ma può risolversi in un danno. Gli autori invitano a distinguere tra il tenere presente il worst case scenario e il farne “per sicurezza” l’unico ragionamento, strategia che definiscono un tranello nel quale non cascare; statisticamente farà più male che bene. Il paziente può credere che la medicina difensiva sia anche buona medicina. Ma la medicina difensiva è altro dalla “careful medicine”, “medicina attenta” cioè diligente e prudente [73].

Secondo alcuni, nella pratica medica quotidiana è all’opera anche un bias cognitivo, che spinge a dare maggior peso nella clinica alle informazioni ottenute tramite esami che alle informazioni delle quali si è già in possesso [74]. Certo è controintuitivo, soprattutto nella “era dell’informazione” il considerare che in determinate circostanze è razionale e utile al paziente rinunciare ad acquisire altra informazione. Ma superare l’istinto e i condizionamenti culturali e operare secondo ragione è parte di quelle capacità che dovrebbero contraddistinguere un professionista. Il comportamento dei medici è spesso ben lontano da dubbi e dilemmi del genere: “purtroppo i medici sono colpevoli di usare trattamenti o test che ‘dovrebbero funzionare’ molto prima che ci sia alcuna evidenza che funzionino davvero” [1]. Per un nodo essenziale come questo, al quale sono stati condotti dall’intricatezza della medicina tecnologica, i medici non esigono direttive ufficiali, linee guida serie e oneste, per il corretto trattamento; accontentandosi di quelle commerciali, che favoriscono l’errore a vantaggio del medico liberandolo da responsabilità [5,14].

Gli esami “per stare sul sicuro” causano danni indirettamente, aumentando i falsi positivi, che portano a trattare persone sane; causando quindi danni costituiti a) dalla terapia stessa, es. l’ablazione di un organo sano, come la prostata [41]; b) dall’esposizione agli effetti avversi delle terapie, come quelli dei chemioterapici; nel 1999 in USA le reazioni avverse ai farmaci hanno costituito la quinta causa di morte, superiore agli incidenti d’auto. c) dalle conseguenze psicologiche, sociali e comportamentali dell’etichetta di malato e della prognosi. Gli esami fatti “per sicurezza” possono inoltre essere nocivi direttamente. A volte per complicazioni che si verificano in una minoranza di casi, e sono apparenti o rilevabili, come quelle che possono essere le complicazioni emorragiche di una biopsia epatica. Ma in altri casi la iatrogenicità può essere inevitabile e subdola. Non è percepito dal pubblico – e, studi mostrano, neppure da molti medici – che le TAC, che secondo stime ufficiali per un terzo non sono necessarie, aumentano considerevolmente, data l’esposizione ad alte dosi di radiazioni ionizzanti, il rischio di cancro [75]. Nell’attuale medicina, con le sue procedure ad alto rischio e la sua devozione all’imperativo tecnologico, la medicina difensiva innesca spesso effetti negativi a cascata [76]. Una sequenza di interventi che possono portare anzitempo una persona sana sul tavolo della sala settoria.

Con la medicina difensiva non solo si ottengono vantaggi ingiusti e profitti illeciti per chi la pratica e per i fornitori di prodotti; e non solo si sottraggono risorse a forme utili di assistenza sanitaria; ma, quel che è peggio, si danneggia la salute delle persone. La medicina difensiva, portando a cure non necessarie, è una medicina che uccide. Il governo USA nel 1974 valutava in 16000 i morti all’anno causati dai 2.4 milioni di interventi chirurgici non necessari [77]. E’ stato valutato che i vari problemi indotti da cure mediche, cioè iatrogeni, costituiscano nel loro insieme la terza causa di morte [78], dopo il cancro e prima dell’ictus. Non si dovrebbero lesinare le misure per contrastare i comportamenti volontari che contribuiscono a ciò, come la medicina difensiva. I magistrati dovrebbero riconoscere le gravi conseguenze della medicina difensiva, e controbilanciare una situazione squilibrata. Hanno gli strumenti concettuali per riconoscere che in medicina i dati negativi e positivi, la predizione negativa e positiva, hanno pari valore epistemologico ed etico; che le astensioni deliberate sono cosa diversa dalle omissioni: sono azioni, non solo lecite ma doverose, se del caso. E che l’intervenire può essere invece un omettere colpevolmente dal quadro parte dei fattori che vanno considerati. I magistrati dovrebbero non favorire ma contrastare il bias verso il positivo, che penalizzando il decidere di non intervenire provoca sovratrattamenti; e dovrebbero perseguire anche la medicina difensiva per sé, come un illecito di pericolo, una oggettiva inadempienza che con elevata frequenza si trasforma in un ingiusto danno, a volte dalle gravi e irreparabili conseguenze; inclusa la medicina difensiva che per evitare “rogne” non interviene quando invece dovrebbe; preferendosi una comoda routine. O come minimo, ciò dovrebbe essere noto e chiaro in sede di elaborazione giuridica teorica. Questi illeciti vengono invece aiutati, nella prassi e nella teoria, accettando la versione di chi li commette e accordando impunità.

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6. Le preferenze del paziente

Abbiamo già visto come è difficile per i pazienti evitare la medicina difensiva agendo in prima persona; oltre che essere ingiusto, in quanto ciò dovrebbe essere un preciso dovere del medico. La strada per conformarsi alla medicina difensiva è invece in discesa, essendo aiutata anche da un altro argomento collaterale, quello dell’autonomia del paziente, e della “libertà di cura”: anche se l’esame o la terapia non sono nel suo migliore interesse, il paziente avrebbe comunque un diritto ad accedere a cure che gli danno “speranza”. Una tesi che ha a che fare col consenso dell’avente diritto. In genere l’argomento viene supportato mostrando casi dove nessuna delle alternative è dominante sulle altre. Diversi pazienti chiedono di loro iniziativa esami diagnostici e terapie, e c’è una tendenza dei medici ad acconsentire anche quando non sarebbero d’accordo [79]. Nel caso dei pazienti che chiedono antibiotici per il raffreddore, i medici tendono a trovare sintomi o a porre diagnosi che giustifichino la prescrizione [80]; il loro successivo addossare ai pazienti la colpa di questo uso improprio degli antibiotici è stato definito “disingenuous” [78].

La spinta per le libere preferenze del paziente e per la libertà di cura è complementare alla pubblicità direct-to-consumer, che in quasi tutti i paesi è vietata; o meglio, assume le forme attenuate e mascherate della divulgazione, delle rubriche di medicina, del continuo bombardamento mediatico su risultati di ricerca che vengono presentati al grande pubblico come favolose “speranze” quando non di rado dovrebbero essere discussi tra gli addetti come mezzi fallimenti, o fallimenti totali. Uno dei due paesi nei quali la pubblicità medica direct-to consumer è consentita è la Nuova Zelanda, dove vige il sistema no-fault; l’altro sono gli Stati Uniti.

E’ a dir poco ingenuo considerare il paziente come una variante dell’homo oeconomicus, perfettamente informato, quando spesso neanche i medici conoscono bene gli effetti sullo stato di salute complessivo del paziente del segmento di cure di cui si occupano. Certo non è per ingenuità che si cerca di appioppare al paziente il caveat emptor. Il paziente non può inventarsi in un istante competenze mediche. Inoltre, sotto pressione psicologica per il timore della malattia, e spesso irretito dalla propaganda, può chiedere ciò che lo danneggia. Studi mostrano che i pazienti più soddisfatti per avere ricevuto più cure vengono ricoverati più spesso, senza averne vantaggi in salute [81] o peggiorando rispetto agli scontenti non trattati [82]. In un recente studio i pazienti più soddisfatti sono risultati avere, insieme a maggiori tassi di ospedalizzazione e a costi maggiori, una mortalità più alta del 26% [83]. I crimini dei colletti bianchi hanno la caratteristica della “invisibilità”; e la vittima può rimanere non consapevole di avere subito un danno [84]; la medicina permette che il truffato concorra alla frode a suo danno, fino a pretenderla. Arrivando a fare causa per ottenere di subirla; a fare causa perché gli viene negato di venire truffato a danno della sua salute. Ci sono stati casi in USA di pazienti che, vistisi negare dalle assicurazioni un nuovo trattamento hi-tech per la cura del cancro, propagandato dalla medicina ufficiale come risolutivo, ma in realtà di non provata efficacia, tossico e costosissimo, hanno ottenuto dai giudici di ricevere il trattamento. Venendo dipinti dai media come paladini della libertà di cura. Il trattamento successivamente è stato ritirato come dannoso (dopo essere stato applicato su 42000 donne, per un fatturato di 3.4 miliardi di dollari) [85]. Il caso ha però contribuito a inculcare nel pubblico il concetto fintamente progressista di “libertà di cura”. (Il caso ha analogie con quanto è avvenuto da noi per Stamina [30]). Anche il consenso informato non è autentica manifestazione della volontà del paziente: studi hanno mostrato che si basa spesso su un’informazione incompleta, e che è più un persuadere il paziente raccomandandogli l’intervento piuttosto che un esporre adeguatamente i rischi e i benefici [1].

Queste storture sono un’ulteriore ragione per cui il diritto dovrebbe intervenire anatomizzando la complessa natura del contratto che si instaura tra medico e paziente; invece che aiutare a svicolare verso l’extracontrattuale. In tema di responsabilità, il corretto rapporto tra medico e paziente corrisponde a quello contrattuale “agente-principale”. Dietro adeguato compenso, il medico agisce per conto del paziente, nel suo migliore interesse. Decidendo non solo su cosa è bene fare, ma – altrettanto importante – su cosa è bene non fare. Il medico è il reale acquirente e consumatore di prodotti medici [86], e anche per questo è il responsabile della tecnologia medica applicata al paziente; e ne resta responsabile anche quando non sceglie direttamente ma orienta le scelte che si vogliono addossare al paziente, o acconsente ai dettati del paziente. Se non ci fossero gli interessi venali e la propaganda, e al netto del tenere conto delle preferenze soggettive del paziente fatta salva la sostanza, i dissidi forti tra medici e pazienti sulla condotta clinica sarebbero casi di scuola o poco più.

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7. L’obbligo dei fini e la legalità come finestra

Il “primum non nocere”, espressione attribuita a Ippocrate ma coniata nel 1860, ha retto per circa un secolo come il primo precetto dell’etica medica. Ora è stato retrocesso, da a una medicina che nei fatti è disposta a nuocere pur di ottenere profitto [41]. Ai primi del Novecento in USA la chirurgia non necessaria era definita come “criminal behavior”. Fino agli anni ’70 era tra le comuni fattispecie delle cause per malpractice. Poi, anche grazie a una campagna dell’American Medical Association, si passò a considerarla un atto negligente piuttosto che criminale [78]. Oggi mentre si praticano su larga scala cure inappropriate si piangono lacrime di coccodrillo con la medicina difensiva; e in suo nome anche i magistrati promuovono e soddisfano la richiesta di impunità.

La medicina difensiva è un pretesto per commettere illeciti, che danneggiano il paziente; ed è essa stessa un oggettivo inadempimento, che configura responsabilità più gravi, dato che come si è detto scegliendo di applicarla il medico statisticamente provoca un danno alla salute dei pazienti, a proprio vantaggio. I giudici di Milano dicono di voler evitare che l’obbligo di risultato “inquini” l’alleanza terapeutica (mentre l’industria medica spende ogni anno diverse decine di miliardi di dollari in marketing, cioè per favorire il clima che porta all’alleanza terapeutica, e per inquinarla con false illusioni sui risultati). Ma ignorano il problema della decadenza dell’obbligo dei fini: l’inquinamento dei fini delle cure – l’utilità per il paziente – con le utilità per il medico; e le ripercussioni negative, volontarie, sui mezzi ai quali il medico è obbligato. Anzi favoriscono l’istituzionalizzazione dell’inquinamento dei fini facilitando l’oggettivo inadempimento costituito dalla medicina difensiva, col passaggio alla responsabilità extracontrattuale. I magistrati di Milano non scusano la medicina difensiva, ma neppure la trattano come un illecito che scusa illeciti, e come parte integrante del sistema fraudolento che ha un peso importante nel generare le lamentele e i danni di cui si occupano; e la accettano come argomento a supporto della richiesta di maggiore impunità (per di più facendola derivare dagli effetti sul paziente dell’alleanza terapeutica). Il fatto che affermino tutto ciò riconoscendo una potenziale pericolosità della medicina difensiva, e quindi la minaccia che contiene, aggrava il quadro. La medicina difensiva non può fare parte delle considerazioni a favore dell’alleggerimento della responsabilità professionale. E’ un illecito in sé, che va contrastato attivamente. Per contrastare la medicina difensiva, e ciò che copre, occorre rincalzare il rapporto medico paziente entro la forma del contratto giuridico. Pensare di contrastarla addirittura considerando extracontrattuale la responsabilità del medico è un difendere il pollaio accontentando la volpe nella sua richiesta di essere messa a guardia. Non ci si dovrebbe piegare alle pretese ricattatorie di grandi interessi illeciti, sperando, contro l’evidenza e la logica, che conferendo loro maggiore immunità cessino di sottrarre utilità al paziente a loro vantaggio. Non si può accettare che i ragionamenti abnormi e interessati di chi è in una posizione di forza arrivino, percolando tortuosamente attraverso il ragionamento giuridico, a divenire Legge.

Discuterò in un futuro articolo, sull’alleanza terapeutica, i vari risvolti di quanto esposto, es. come l’ideologia individualista e la sua trasposizione nella pratica medica portino a una medicina che è, sul piano puramente tecnico, biologico, svantaggiosa proprio per il singolo paziente. Si può già dire che la sentenza dei giudici di Milano si iscrive in un movimento più ampio, globale, a favore dell’impunità in medicina. La magistratura sta avendo un peso crescente nell’industria medica. Da un lato i magistrati stanno assumendo le vesti del medico e del ricercatore: lasciano, o favoriscono, che siano le sentenze o gli interventi giudiziari a scrivere pagine nuove – ed errate – di medicina [4]; accettando che il potere dei casi giudiziari di influenzare l’opinione pubblica sulla medicina, potere molto più forte di quello della scienza da sola [87], sia sfruttato a fini di marketing. Dall’altro lato i magistrati abbandonano le navi delle quali sono capitani: si degrada la responsabilità professionale a extracontrattuale, quando poche tra le relazioni tra persone si gioverebbero di un’applicazione attenta e accurata dei concetti e dei principi del contratto giuridico quanto quella tra medico e paziente. Soprattutto nella situazione attuale.

La medicina difensiva è una sorta di depistaggio, uno scaricare tutte le responsabilità su uno dei componenti minori della banda. I magistrati mostrano ancora una volta una forte vulnerabilità al depistaggio, quando questo è a favore di interessi molto grandi, soprattutto sovranazionali. Come in diversi altri casi [4] i magistrati appaiono vedere il problema da un punto di vista non neutrale ma più vicino a quello di poteri forti. La loro interpretazione sviluppa il decreto Balduzzi; che, illogicamente, già concede una licenza di danno a chi ha applicato le linee guida cliniche, cioè i dettami dell’industria; spesso esse stesse volte a interessi commerciali e dannose per il paziente [5,14]. I giudici di Milano e gli altri magistrati che condividono la sentenza si trovano sulle stesse posizioni di personaggi che sono espressione di quei gruppi di potere che si occupano di regolare a vantaggio di interessi forti l’andamento generale della società: G.W. Bush all’epoca della sua presidenza [88], e un alto magistrato in odore di massoneria “deviata” che ha dovuto lasciare l’ordine giudiziario [89]. Il trasferimento grezzo dell’onere della prova dal medico al paziente echeggia la definizione di “chirurgia appropriata” prodotta dalla RAND Corporation, il noto think tank finanziato anche all’industria medica. La definizione della RAND in pratica considera una procedura chirurgica appropriata a meno che non si provi il contrario [78]. Nonostante che molte procedure chirurgiche in uso non siano state neppure testate con trial clinici. Si vede come “evidenza” voglia nei fatti dire “presenza” e non “prova scientifica”. La “evidenza” è intesa non, come dovrebbe essere, in senso epistemologico, ma in senso ontologico. Ciò è un esempio di come agli interventi giudiziari sulla salute corrisponda una “responsabilità ontologica” dei magistrati [90]. Il criterio della RAND protegge il medico, tanto più data l’asimmetria nelle informazioni scientifiche e dottrinarie causata dal primato del positivo, di cui si è detto. Anche il caso della casa di cura S. Rita – un caso che sta al sovratrattamento industriale come il tagliare male una partita di droga, e guastare così la piazza, da parte di piccoli pusher, per fare la cresta, sta al traffico internazionale di stupefacenti [91] – ha contribuito ad affermare l’assunto che se la chirurgia non è dimostrabilmente deviante, come lo era, in maniera comprensibile anche a un bambino, quella della S. Rita, allora è appropriata.

I magistrati sono anch’essi soggetti all’influenza della temperie culturale. Ma non appaiono mostrare la minima consapevolezza delle ingiustizie che incorpora, dei reati che favorisce. Appaiono invece farsi promotori dell’ideologia che la alimenta. “Le imprese tecnoscientifiche non partono da una domanda, ma da una risposta che deve essere poi sostanziata, da una promessa che deve essere mantenuta” [37]. Chissà se i magistrati colgono, o se vogliono cogliere, in questa frase, che riassume icasticamente la “funzione salvifica della tecnoscienza”, le possibili valenze truffaldine dell’ideologia tecnologica, dalla quale derivano anche i sovratrattamenti e la medicina difensiva.

Il Sole 24 ore, organo di Confindustria, conclude l’articolo sulla sentenza [3] chiedendo che sia il legislatore a riconsiderare la responsabilità professionale del medico; “coniugando” “l’esigenza universale di tutelare la salute con quella di compiere scelte economicamente e socialmente sostenibili”. Come detto, il “non nocere” non è più al primo posto; e ora lo si obbliga ad accoppiarsi con altre esigenze. Nello stato attuale, la medicina onesta non è economicamente sostenibile; la frode a danno del paziente, legalizzata e non punibile, è economicamente indispensabile. Le frodi mediche strutturali sono state inserite a pieno titolo nel sistema economico legale, fino a divenirne travi portanti [92]. La medicina difensiva fa parte di un gruppo di illeciti legalizzati che mantengono e fanno crescere l’economia legale, e sono quindi protetti. L’implacabile avidità del business medico ha bisogno di impunità, più che mai oggi, mentre cresce la corsa alla “innovazione” e alla riduzione dei controlli su sicurezza, efficacia e costi. In questi casi i giudici non applicano l’art. 41 della Costituzione sui limiti etici all’attività economica. Ma un articolo non scritto, parallelo all’art. 499 C.P. sui reati contro l’economia, per il quale è chi ostacola la commissione dei reati commessi a favore del business che va perseguito [93]. Viene tutelata una legalità che è legalità non come soglia, ma come finestra [94]; dove anche il superare la soglia superiore, cioè il rifiuto e la denuncia dei reati funzionali a grandi interessi privati è, secondo un codice che non viene mostrato, illegale. Nelle aree della vita sociale dove il mondo è ruotato, e le speculazioni sulla salute a danno della salute divengono “difesa”, gli addetti alla giustizia tendono a ruotare la legalità nello stesso verso; fino ad applicarla al contrario. Crimini come quelli qui descritti vengono protetti dai poteri dello Stato con argomentazioni giuridiche più o meno complesse; e anche per le vie brevi, con metodi analoghi, o identici, a quelli che la borghesia mafiosa applica a favore di quella mafia che politici, magistrati e polizia sempre agitano e mai sconfiggono, usandola come alibi e diversivo per questo genere di lavori. Soprattutto in Lombardia.

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Note

[1] Deyo RA, Patrick DL. Hope or hype. The obsession with medical advances and the high cost of false promises. Amacom, 2005.

[2] DeKay ML, Asch DA. Is the defensive use of diagnostic tests good for patients, or bad? Med Decis Making, 1998. 18:19.

[3] Ferrarella L. Rivoluzione in corsia. Il paziente deve provare l’errore del medico. Corriere della Sera, 13 ott 2014. Occorsio V, Pittella D. Medici, solo il legislatore può frenare interventi diversi. Sole 24 ore, 15 ott 2014.

[4] Nuove P2 e organi interni. https://menici60d15.wordpress.com/2011/12/08/nuove-p2-e-organi-interni/

[5] L’industria della malasanità. In: L’irresponsabilità della medicina in franchising. https://menici60d15.wordpress.com/2012/11/30/lirresponsabilita-della-medicina-in-franchising/

[6] Crane M. Malpractice dangers of new medical devices. Medscape, 30 ott 2014.

[7] Il salasso ieri e oggi. La sinergia tra malattia e terapia. https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/15/il-salasso-ieri-e-oggi-la-sinergia-tra-malattia-e-terapia/

[8] Hoffman JR, Kanzaria HK. Intolerance of error and culture of blame drive medical excess. BMJ, 2014. 349: g57.

[9] Welch HG et al. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Beacon Press, 2011.

[10] Brownlee, S. Overtreated. Why too much medicine is making us sicker and poorer. Bloomsbury, 2007.

[11] Hadler, NM. Worried sick. A prescription for health in an overtreated medicine. University of North Carolina Press, 2008.

[12] Hoffman JR, cit. Vedi citazioni 1-5.

[13] Hofmann B. Is there a technological imperative in health care? International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2002. 18: 675.

[14] La corruptio optimi nel liberismo. Le linee guida cliniche e il decreto Balduzzi. https://menici60d15.wordpress.com/2012/10/21/la-corruptio-optimi-nel-liberismo-le-linee-guida-cliniche-e-il-decreto-balduzzi/ franchising

[15] Per cosa è morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico. https://menici60d15.wordpress.com/2013/01/29/per-cosa-e-morto-pantani-lo-sport-e-il-marketing-farmaceutico/

[16] McKee S. Uproar as doctors get £55 per dementia diagnosis. World news, 23 ottobre 2014.

[17] Is paying UK GPs 55 £ for diagnosing dementia a good idea? Blog Doc2doc, 22 ott 2014.

[18] McKee S. Doctors Rally against dementia diagnosis cash scheme. Pharmatimes, 6 nov 2014.

[19] Anche l’AIFA entra nella squadra internazionale anti-demenze. Healthdesk, 12 nov 2014.

[20] Gupta S. More treatment, more mistakes. NY Times, 31 lug 2012.

[21] Eappen S. Relationship between occurence of surgical complications and hospital finances. JAMA, 2013. 309: 1599.

[22] Hoffman JR, cit. Vedi citazioni 13-18.

[23] Cunningham W, Dovey S. Defensive changes in medical practice and the complaints process: a qualitative study of New Zealand doctors. NZ Med J, 2006.119:U2283.

[24] Mechanic D. Some social aspects of the medical malpractice dilemma. Duke Law Journal, 1976. 1179.

[25] Huang H, Soleimani F. What happened to no-fault? The role of error reporting in healthcare reform. 10 Houston Journal of Health Law & Policy, 2009.

[26] I cancri che non sono cancro. https://menici60d15.wordpress.com/2013/10/09/i-cancri-che-non-sono-cancro/

[27] Brenner HR. Why defensive medicine won’t go away … and might become worse. Medscape, 19 apr 2011.

[28] Hoffman JR, cit. Vedi cit. 21-26

[29] Callahan D, Nuland S. The Quagmire. The New Republic, 9 giugno 2011, 16.

[30] Stamina come esca per le frodi della medicina commerciale. https://menici60d15.wordpress.com/2014/05/04/stamina-come-esca-per-le-frodi-della-medicina-ufficiale/

[31] Rose H, Rose S. Genes, cells and brains. The promethean promises of the new biology. Verso, 2013.

[32] Skrabanek P. False premises false promises. Tarragon press, 2000.

[33] James Lind Alliance, 9 feb 2012. Recensione di: Gotzsche PC. Mammography screening: truth, lies and controversy. Radcliffe Publishing, 2012. Il libro riporta numerosi casi di messa in pratica della “bugia a fin di bene”.

[34] Miller AB. The screening myth. Project syndacate, 7 nov 2014.

[35] Wilson C. Critics say wider breast screening trial “unethical”. New Scientist, 10 nov 2014.

[36] Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing mammography screening programs? A view from the Swiss Medical Board. New Engl J Med, 2014. 370: 1965.

[37] Benessia A, Funtowicz S. Ottimizzare, sostituire e sconfiggere. I proiettili d’argento dell’innovazione. In: Jasanoff S et al. L’innovazione tra utopia e storia. Codice, 2013.

[38] Sovradiagnosi. https://menici60d15.wordpress.com/sovradiagnosi/

[39] I cancri che non sono cancro. https://menici60d15.wordpress.com/2013/10/09/i-cancri-che-non-sono-cancro/

[40] Chustecka Z. Now Canada says don’t use PSA test for cancer screening. Medscape, 27 ott 2014.

[41] Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce. https://menici60d15.wordpress.com/2012/04/12/sovradiagnosi-i-come-la-medicina-nuoce/

[42] Ioannidis JPA. Why most published research findings are false. Plos medicine, 2005. 2: e124.

[43] Tebano E. Lo scienziato italiano che scopre i falsi dei colleghi. Corriere della Sera, 17 novembre 2014.

[44] Scheff, T. J. (1984). Being mentally ill: a sociological theory. New York, Aldine Pub. Co.

[45] The production of autism diagnoses within an institutional network: towards a theory of diagnosis. Natasha Toni Rossi . Ph. D Thesis, Columbia University, 2012.

[46] L’autismo ai tempi dell’individualismo. https://menici60d15.wordpress.com/2014/04/03/lautismo-al-tempo-dellindividualismo/

[47] Mathieu, S. Comparison of registered and published primary outcomes in randomized controlled trials. JAMA, 2009. 302: 977.

[48] DeKay ML, Asch DA. Offensive testing-the balancing act, the evil twin, and the pure play. Med Decis Making 1998; 18: 35.

[49] Inadequacies in the knowledge base of surgical practice. In: Sharpe VA, Faden AI. Medical harm: historical, conceptual, and ethical dimensions of iatrogenic illness. Cambridge University Press, 1998.

[50] Pomata G. Contracting a Cure: patients, healers, and the law in early modern Bologna. J Hopkins University Press, 1998.

[51] Szaz T. The Second Sin. Routledge, 1974.

[52] Simon, Sd. Statistical evidence in clinical trials. Mountain or molehill, what do the data really tell us? Oxford University Press, 2006.

[53] Battersby M. The rethoric of numbers: statistical inference as argumentation. University of Windsor. Informal logic @25, 14 mag 2003.

[54] Hooke B. How to tell liars from the staticians. Dekker, 1983.

[55] Taagepera R. Making social sciences more scientific. The need for predictive models. Oxford University Press, 2008.

[56] Kassirer JP. Our stubborn quest for diagnostic certainty. NEJM, 1989. 320: 1489.

[57] Sulle regole per la Roche. https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/30/sulle-regole-per-la-roche/

[58] Sovradiagnosi III. Parodia e antiomeostasi nella medicina commerciale. https://menici60d15.wordpress.com/2012/07/07/sovradiagnosi-iii-parodia-e-anti-omeostasi-nella-medicina-commerciale/

[59] Davis E. TechGnosis: myth, magic and mysticism in the age of information. Harmony Books, 1998.

[60] Collins H, Pinch T. Dr. Golem. University of Chicago Press, 2005.

[61] Ellul J. Le systeme technicien. Calman. Levy, 1977.

[62] Cracked. Why psychiatry is doing more harm than good. Icon books, 2013.

[63] Miller AB et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ, 2014. 348: g366.

[64] Crane, ME. Must you practice defensive medicine to avert a malpractice lawsuit? Medscape, 27 ott 2009.

[65] Macones GA, Asch DA. Costs, true costs, and whose costs in economic analyses in medicine? Am J Man Care, 1997. 3: 915.

[66] Mulcahy N. New adverse effect in cancer treatment: “Financial toxicity”. Medscape, 25 apr 2013.

[67] Nelson R. Cancer care cost “unsustainable” in industrialized nations. Lancet Oncol, 2011. 12: 933.

[68] Owens DK. Defensive diagnostic testing – a case of stolen utility? Med Decis Making, 1998. 18:33.

[69] Callahan D. False hopes. Why America’s quest for perfect health is a recipe for failure. Simon & Schuster, 1998.

[70] Sisson JC et al. Clinical decision analysis. The hazard of using additional data. JAMA, 1976. 236: 1259.

[71] Kassirer JP. Should diagnostic testing be regulated? NEJM, 1978. 299: 947.

[72] Wen L, Kosowsky J. When doctors don’t listen. St Martin’s, 2014.

[73] Crane ME. Must you still practice defensive medicine to avert a malpractice suit? Medscape, 27 ott 2009.

[74] Redelmeier R, et al. The beguiling pursuit of more information. Med Decision Making, 2001. 21: 376.

[75] Johnson DA. CT imaging and related risk for cancer. Arch Int Med, 2009. 169: 2078.

[76] Deyo RA. Cascade effects of medical technology. Annu Rev Public Health, 2002. 23: 23.

[77] U.S. Congress, House Committee on Interstate and Foreign Commerce. Subcommittee on Oversight and Investigation. “Cost and quality of health care: unnecessary surgery” (Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1976).

[78] Markle GE, McCrea FB. What if medicine disappeared? State University of New York Press, 2008.

[79] Cohen O et al. Medical investigations requested by patients: how do primary care physicians react? Fam Med, 1999. 31: 426.

[80] Scott J et al. Antibiotic use in acute respiratory infections and the ways patients pressure physicians for a prescription. Journal of Family Practice, 2001. 50: 853.

[81] Weinberger M et al. Does increased access to primary care reduce hospital readmissions? N Engl J Med, 1996. 334: 1441.

[82] Kendrick D et al. Radiography of the lumbar spine in primary care patients with low back pain: Randomised controlled trial. BMJ, 2001. 322: 400. Potosky AL et al. Quality of life following localized prostate cancer treated initially with androgen deprivation therapy or no therapy. J Natl Cancer Inst, 2002. 94: 430.

[83] Brookes LB, Fenton JJ. Patient satisfaction and quality of care: are they linked? Medscape, 11 giu 2014.

[84] Ruggiero V. Economie sporche. L’impresa criminale in Europa. Bollati Boringhieri, 1996.

[85] Mello MM , Brennan TA. The controversy over high-dose chemotherapy with autologous bone marrow transplant for breast cancer. Health Affairs 2001; 20(5): 101-117.

[86] Bennett IL. Technology as a shaping force. In: Knowles JH, ed. Doing better and feeling worse. Norton, 1977:125.

[87] Jasanoff S. Science at the bar. Harvard University Press, 1995.

[88] President uses dubious statistics on costs of malpractice lawsuits. Factcheck.org. Annenberg Public Policy Center of the University of Pennsylvania, 2004.

[89] Spagnolo G. Medicina difensiva, pazienti e finanza pubblica. Giornale della Previdenza, 2011. n.12.

[90] ILVA. Dal cancro nascosto al cancro inventato. https://menici60d15.wordpress.com/2013/05/21/ilva-dal-cancro-nascosto-al-cancro-inventato/

[91] Roba da chiodi. https://menici60d15.wordpress.com/2009/02/26/roba-da-chiodi/

[92] La medicina come rimedio ai limiti della crescita economica. https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/15/la-medicina-come-rimedio-ai-limiti-della-crescita-economica/

[93] Reati contro l’economia. https://menici60d15.wordpress.com/2011/01/23/reati-contro-leconomia/

[94] La legalità come finestra. https://menici60d15.wordpress.com/2014/05/01/la-legalita-come-finestra/

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3 marzo 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di G. C. Caselli “Magistratura: cosa ci insegna ancora Giovanni Falcone”

Falcone è un esempio, forse più per i non magistrati che per gli smaliziati chierici che dicono di esserne colleghi. La nuova legge sulla responsabilità civile sembra un altolà dei poteri forti alla magistratura; che eviterà di disturbarne gli affari illeciti, mentre continuerà a commettere abusi verso chi non ha i muscoli per opporsi; magari perseguitando chi è inviso ai poteri forti, come accadde a Falcone. Confermano ciò le dichiarazioni del segretario dell’ANM della città dove abito, che dice che questa legge sulla responsabilità civile porterà i magistrati all’equivalente della “medicina difensiva”. La medicina difensiva è da considerarsi un vero e proprio reato, che prelude ad altri reati; peraltro guardato con indulgenza, per ragioni di consonanza di interessi, dai magistrati (v. “La medicina difensiva come scusa e come illecito”). Il sindacalista dei giudici avvisa candidamente che verrà praticata una giustizia che è l’equivalente della medicina iatrogena, dove il magistrato, dicendosi intimidito, include il proprio tornaconto nelle decisioni sulla vita dei cittadini.

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24 settembre 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di E. Ambrosi “Sanità, perché è giusto lo sciopero dei medici”

Ci sono situazioni trappola, come la “litigation cell” della citologia vaginale, nelle quali è il medico che si comportasse onestamente, nell’interesse delle pazienti, evitando di sovradiagnosticare, che non dovrebbe dormire la notte, perché statisticamente si esporrà a un rischio cumulativo di falso negativo; il tipo di errore che il sistema, anteponendo il profitto alla salute, persegue accanitamente mentre favorisce il falso positivo. Ma i medici non sono solo “vittime”: la medicina clinica non ha i poteri che fa credere di avere, con la complicità dei giornalisti, es. quello di “prevenire il melanoma cutaneo o il cancro dei polmoni” come sostiene l’articolista Ambrosi. Queste promesse ciarlatanesche incontrano il favore del pubblico, e su di esse si costruiscono imperi economici, speculando sulla paura e coltivando false credenze. Dunque quello degli avvocati è sì uno sciacallaggio, ma di secondo ordine. La medicina difensiva, essa stessa dannosa per la salute e ladronesca (*), viene usata come giustificazione dei furti e dei danni alla salute provocati ai pazienti da queste truffe; che non si ridurranno ma si aggraveranno assicurando maggiore impunità a chi ne trae di che vivere e privatizzandole.

*La medicina difensiva come scusa e come illecito. (Nel mio sito).

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11 ottobre 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di L. Casolari “Medicina difensiva: l’intervento psichiatrico deve svolgere un ruolo di controllo sociale?”

Casolari, medico psicoanalista, riferendo delle sue esperienze nel campo lascia pensare che i magistrati possano permettere, e talora favorire, l’uso della psichiatria come arma offensiva tramite la scusa della “medicina difensiva”. E’ interessante, anche per ragioni di ricostruzione storica. In Italia si è dato del pazzo perfino a Moro – mentre si evitava di farlo tornare a casa – mediante le valutazioni diagnostiche “nauseanti” [1] di Ferracuti, “collaboratore del Sisde in Italia e agente della CIA” [2]. Il segretario della ANM, Ippolito, definì come “un’ignominia degna della psichiatria stalinista” il trattare Moro come un soggetto bisognoso di trattamenti psichiatrici nel caso di una sua liberazione; piano che invece secondo Cossiga era stato preparato d’intesa con la magistratura. I magistrati smentirono indignati. Andrebbe notato che da parte di psichiatri e di altre figure dotate di potere amministrativo non solo il prestarsi a dichiarare falsamente malata di mente una persona, es. per screditare un testimone, ma anche il prestarsi a minacciarla di farla dichiarare pazza, per esercitare su di essa pressioni indebite, es. per intimidire un testimone, è una forma di violenza subdola e grave.

1 Nese M. Guerzoni: “In quella riunione decisero che era pazzo”. Corriere della Sera, 1 dicembre 1993.
2 Lupacchini O. In pessimo Stato. Koinè, 2014.

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9 dicembre 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di I. Proietti “Previsioni errate, stop alla responsabilità penale per i vertici della Protezione civile”

Nel caso della medicina difensiva l’impunità riguarda comportamenti che hanno una matrice dolosa, sia pure in genere non individuale ma sistemica, volta a ottenere profitto e altri ingiusti vantaggi a danno dei pazienti (v. “La medicina difensiva come scusa e come illecito”). Non sorprende che partecipino alla riunione su come disegnare quest’altra impunità i vertici della magistratura. La funzione dei magistrati appare essere quella non di contrastare l’ingiustizia, ma di modularla, di plasmarla, conformandola agli interessi dei poteri forti; così che quando sono in gioco tali interessi alcuni delitti sono favoriti, alcuni sono ignorati e tenuti nascosti, altri sono rappresentati in maniera esagerata o distorta, e comportamenti contrari a interessi illeciti vengono di fatto repressi come se fossero reati.

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28 dicembre 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di L. Casolari “Sanità, perché diamo sempre la colpa ai medici?”

Ci sono enormi responsabilità di politici e amministratori, dell’industria e della finanza medica. Da non trascurare quelle di forze di polizia e magistrati, che con la medicina hanno trovato un modo elegante di servire il potere, anche nei suoi aspetti più nefandi, fingendo di lavorare per il popolo. Degli avvocati, che incastellano l’industria della malpractice su quella della medicina volta al profitto. Le responsabilità più riposte, delle quali è tabù parlare, sono quelle del pubblico e dei pazienti, che danno forma alla medicina proiettando su di essa speranze, superstizioni e pretese irrazionali che poi vanno a loro stesso danno. Ci sarebbero perfino responsabilità proprie di coloro che curano le malattie per professione, i medici. Di tutte queste responsabilità i medici normalmente non si accorgono, forse perché sono colpe che vanno, del tutto o in buona parte, a loro vantaggio. Un altro caso di corruzione a propria insaputa. Solo quando sono chiamati in causa attribuiscono la colpa agli altri attori, dicendosi più candidi dei loro camici.

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14 dicembre 2016

Blog de il Fatto

Commneto al post di S. Palmisano “Medici punibili solo ‘per colpa grave’. I pazienti sono abbastanza tutelati?”

“Troppe persone ricevono trattamenti di cui non hanno bisogno o inefficaci, che possono causare effetti avversi ai farmaci, complicazioni chirurgiche, morte. Come si è arrivati a questo? La risposta standard dei medici è: gli avvocati. La medicina difensiva. In effetti la paura di essere citati in giudizio influenza il nostro comportamento, ma c’è dell’altro. Ai miei colleghi che danno la colpa agli avvocati propongo questo esperimento mentale: il problema dei sovratrattamenti sparirebbe se gli avvocati sparissero? Li aiuta a comprendere che è all’opera una pluralità di cause. La risposta standard degli economisti è (sorpresa): interessi economici.”*.

“Sebbene solo 250 internisti svizzeri pensassero che i vantaggi dello screening col PSA negli uomini di età superiore ai 50 anni superino i danni, il 75% raccomandava uno screening regolare col PSA. Come mai? Molti medici dicevano di farlo per proteggersi da azioni legali, nonostante che in Svizzera il rischio di contenzioso sia basso.”**.

*Welch HG. Less medicine, more health. 2015.
** Ablin RJ. The great prostate hoax. 2014.

@ giust iv. Sì, la medicina difensiva ha un carattere offensivo*; risente nei suoi rapporti con la legge del carattere “manic aggressive”** che il liberismo le ha infuso. Comunque davanti alla malattia e alle paure che spingono verso la medicina deboli lo siamo tutti. Anche chi è benestante, o in una posizione sociale vantaggiosa, è esposto a queste storture; in alcuni casi perfino più dei diseredati, come osservò Illich. Chi conosce gli ambienti della medicina sa che una costosa assicurazione privata, una raccomandazione o lo zelo per la persona di riguardo possono essere controproducenti.

*DeKay ML Asch DA. Offensive Testing-the Balancing Act, the Evil Twin, and the Pure Play. Med Decis Making 1998; 18: 35.
**DiSalvo CR. Worshipping at the Altar of Technique: Manic Aggressive Medicine and Law. Vill L Rev. , 1995. 1365.

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31 marzo 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post di L. Casolari “Camici sporchi e medici spezza ossa, attenzione a sbattere il dottore-mostro in prima pagina”

Le situazioni mostruose generate dal sonno della ragione non vanno scambiate per “il mostro”. E’ improbabile che spaccasse volontariamente ossa (mentre è facile che fosse disposto a correre il rischio anteponendo un suo interesse illecito a quello legittimo e ai diritti del paziente). Meglio non emettere pesanti giudizi non conoscendo a fondo i fatti. Soprattutto, “il mostro”, l’aberrazione, l’esagerazione caricaturale non rappresenta la situazione generale, sulla quale il pubblico dovrebbe invece porre attenzione. Una situazione di frode istituzionalizzata*. E’ plausibile che l’accusato fosse non un mostro ma qualcosa di più tremendo: un leader. Riverito e seguito dai più, in un ambito dove pratiche come applicare protesi substandard con interventi inutili o dannosi per aumentare i profitti sono la norma, letteralmente*; e che ora, con una mostruosità giuridica, sono tutelate e premiate dalla legge, con l’aderenza alle linee guida stilate dagli stessi “controllandi”, case produttrici e medici. Riconoscere il carattere strutturale va contro immensi arricchimenti. Per fortuna dei beneficiari, va anche contro la potente fantasia del medico-genitore che si prende cura di noi come da bambini facevano mamma e papà. Così conviene calcare la mano sul “mostro”, scaricando tutto sulla “mela marcia”, facendo sfogare

L’autismo al tempo dell’individualismo

3 aprile 2014

23 marzo 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post “Vaccini, procura di Trani apre inchiesta su possibile connessione con autismo”

Sarebbe meritorio se qualche Procura indagasse senza pregiudizi, a 360°, sui fortissimi incrementi di diagnosi psichiatriche su bambini, e di conseguente somministrazione di psicofarmaci. La Procura di Trani invece rilancia un’ipotesi screditata; e quindi ricaccia ancor più nell’ombra i solidi elementi, non difficili da individuare, che imporrebbero di considerare – anche tramite indagini giudiziare – se il boom di diagnosi di autismo sia legato a sovradiagnosi (cioè a diagnosi “gonfiate”; alla “S. Rita”, per intendersi).

Così distorta, l’indagine della magistratura è un depistaggio e uno spot pubblicitario a favore del business dell’autismo; e non ridurrà i danni causati dagli eccessi sui vaccini, e dai loro pericoli, ma aumenterà i danni della epidemia di diagnosi di autismo. Bisognerebbe introdurre un reato di “propaganda di malattia”. Prevedendo aggravanti per chi fa di questi servigi agli interessi illeciti del business biomedico abusando dei mezzi e della credibilità che gli vengono dal suo ruolo di medico, giornalista, magistrato, amministratore pubblico.

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31 marzo 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di F.Spinazzola “Vaccini, le contestazioni in Rete e la comunicazione scientifica”

Scienza? La definizione e la diagnosi di autismo, o “disturbi dello spettro autistico” sono quanto di più arbitrario e proteiforme. Da casi gravi a piccoli disturbi, senza un denominatore comune univoco. Dai markers genetici al famigerato “occhio clinico”, passando per le definizioni stipulative e mutevoli dei chiacchierati esperti del DSM. Da malattia rara e peculiare a “epidemia” con incrementi esplosivi Si ammette che sia sovradiagnosticata, per l’influenza di fattori sociologici, come, in USA, i vantaggi che la diagnosi comporta per familiari e medici. Quali sono gli effetti dell’inclusione di casi di ritardo mentale nell’autismo? Qual è in questo calderone eterogeneo e cangiante dell’autismo il peso di varie eziologie; inclusi i casi, rari, ma non inesistenti, di danno neurologico da vaccino? Qual è il peso delle pressioni per estendere la diagnosi per vendere di più, creando allarme, disinformando, depistando, con i magistrati e i NAS che intervengono a orologeria – rafforzando quello che appare come un bias – insieme agli allarmi della letteratura “scientifica”, amplificati dai media?

Senza definire l’oggetto di cui si parla si può litigare all’infinito, tra gli zeloti che gridano “è scienza” senza mostrarla e senza rispondere nel merito alle critiche e gli zeloti che accettano a occhi chiusi la tesi che è tutta colpa dei vaccini. Qual è la definizione scientifica, e quali sono i conseguenti corretti criteri diagnostici dell’autismo? Se esistono.

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2 aprile 2014 – Giornata mondiale della consapevolezza sull’autismo

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Commento al post “Giornata autismo, da uno studio canadese “Spiegazione scientifica a introspezione”

Un bambino, una persona, su 80 affetta da autismo? Ma dove sono?
Non è che è una malattia che sta diventando “di moda”?
Lungi da me sottovalutare una malattia indubbiamente grave e per cui non ci sono ancora cure certe, ma mi sembra che vengano bollati come autistici anche bambini che sono semplicemente introversi, magari immaturi, senza concedergli il beneficio della crescita coi propri tempi. E questo non aiuta gli autistici veri che necessitano di aiuto.
E’ anche vero che il numero degli psicologi e psicoterapeuti ultimamente è lievitato a dismisura, e devono pur lavorare…..

@ Once in a while. Secondo quanto comunicato in questi giorni dal CDC, in 10 anni, dal 2000 al 2010, la prevalenza dei disturbi dello spettro autistico sarebbe aumentata del 120%. Cioè sarebbe più che raddoppiata; per una malattia ora comune, della quale l’umanità non si era accorta fino a ieri. Analisti finanziari prevedono che la prevalenza continuerà ad aumentare del 10%-17% all’anno. Si sta creando quello che gli esperti chiamano “disease reservoir”: l’equivalente di un giacimento, di un bacino idrico, da sfruttare economicamente. In termini di paziente-anno (i diagnosticati hanno spesso speranza di vita normale), si è stimato che sarà paragonabile a quello del più grande mercato neurologico, l’Alzheimer.

Occorre considerare la propensione antropologica ad abbandonarsi ciecamente alla credenza che le parole mediche denotino sempre e fedelmente cose reali. “Una nuova malattia fu lanciata sul mercato, una nuova parola fu coniata. Un conio aureo: COLITE! […] La colite si diffuse come un incendio per tutta Parigi. La mia sala d’aspetto era così piena di clienti che alcuni dovevo metterli in sala da pranzo” (A. Munthe, Storia di San Michele). Certe etichette diagnostiche, a partire da quelle ottenute estendendo in maniera arbitraria e vaga la diagnosi di patologie reali e gravi, possono diffondersi come incendi. Soprattutto quando i pompieri fanno un secondo lavoro al servizio di chi ha interesse a che si butti benzina sul fuoco.

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25 novembre 2014

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Commento al post “Vaccino esavalente, “nesso causale con autismo”. Indenizzo per bimbo di 9 anni”

Ci sono evidenze per ammettere che i vaccini possano provocare, in una minoranza di casi, danni neurologici ai bambini. L’autismo, malattia un tempo rara, resa comune dall’espandere e sfumare i criteri diagnostici, è una etichetta-contenitore nella quale possono finire varie malattie neurologiche e mentali; inclusi quindi anche i danni neurologici da vaccino. Appare che, se c’è, il nesso vaccini-autismo sia esile, dovuto a errori di classificazione più che a un genuino rapporto causa-effetto. Ben più robusta appare la possibilità che l’autismo sia sovradiagnosticato, e che gli incentivi finanziari favoriscano ciò, come si dice da tempo in USA. Lì una diagnosi di autismo porta i genitori a ricevere decine di migliaia di dollari per le spese mediche; e centinaia di migliaia di dollari in risarcimenti per autismo “da vaccino”. Appare che l’autismo “da vaccino” abbia contribuito al lancio della malattia: sia facendola conoscere e diffondendo la paura, sia facendo balenare la possibilità di ricevere denaro con essa. Bisognerebbe considerare se la sentenza, che assegna un vitalizio, agirà in questo stesso senso; aggravando così il problema dell’autismo. La sentenza è comunque una buona notizia per gli investitori. Gli analisti finanziari prevedono una crescita del 7.5% annuo del mercato dei farmaci per l’autismo.

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27 novembre 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post “Vaccino esavalente, “nesso causale con autismo”. Indenizzo per bimbo di 9 anni” 

Non è che una sentenza che arbitrariamente dà credito a un’ ipotesi non ha “alcun peso” perché dal punto di vista scientifico non fa testo. La sentenza , che è stata ripresa anche da siti stranieri, rinfocola la polemica, e condiziona l’opinione pubblica. Jasanoff ha osservato che le decisioni giudiziarie su temi scientifici condizionano il pubblico molto più della sola scienza. Mettere una pulce nell’orecchio sui potenziali pericoli dei vaccini può essere utile. Ma l’argomento è complesso, e qui si disinforma invece di chiarire, con un’accusa ai vaccini scientificamente infondata.

La sentenza viene resa nota insieme alla notizia dell’incontro del papa con bambini autistici, genitori e addetti ai lavori; dal Bambin Gesù, ospedale del Vaticano, si è commentato come mentre in USA si considera che un bambino su 68 rientri nello “spettro autistico”, in Italia si fanno troppo poche diagnosi. Le due notizie pubblicizzano l’autismo, e vanno a favore della sovradiagnosi e della misdiagnosis, e quindi dell’espansione truffaldina del mercato dei farmaci al ritardo mentale, ad altri disturbi e a varianti normali.

E’ interessante la tesi del giudice come tronista, che non ricerca la verità, ma emette sentenze a seconda di quale delle due parti sia stata più brava a convincerlo; anche sui temi che riguardano la salute, che destano allarme nel pubblico, e che fanno guadagnare o perdere grandi quantità di denaro all’industria e alla finanza.

v. anche: I falsi pentiti nella disinformazione biomedica

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21 maggio 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post ‘Autismo, “test dello sguardo sui neonati per diagnosticare la malattia” ‘

Screenare dei neonati per segni che ipoteticamente predirrebbero futuri disturbi comportamentali è un buon sistema per creare pazienti, sovradiagnosticando malattie scambiando la variabilità fisiologica e ritardi di sviluppo per patologia (1). E per potersi vantare di riuscire a “guarire” una quota di bambini malati, che in realtà corrisponde ai falsi positivi.

1 Recommendations on screening for developmental delay. Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2016. DOI:10.1503/cmaj.151437.

@ Cb. Dove lo ha letto che con gli screening non si fa diagnosi? Si fa diagnosi, su singole persone. Qui su singoli neonati, di entità arbitrarie, come “l’alto rischio” (considerato nel lavoro di Di Giorgio et al. già assodato prima del test …) in base a un test non validato e implausibile; o di “spettro”: “The term “spectrum” is used to widen categories, for example, “obsessive-compulsive disorder spectrum,” “schizophrenia spectrum disorder,” and “autism spectrum disorder” (1). Inoltre stanno per essere lanciate nuove cure per l’autismo (2). Come è avvenuto per altre “epidemie” appare in allestimento un combinato disposto tra nuove cure e nuovi metodi diagnostici che le faranno sembrare dotate di una efficacia.

1.Angell M. The Epidemic of Mental Illness: Why?.The New York Review, 23 giu 2011.
2.Dawson G. On the Brink of Breakthroughs in Diagnosing and Treating Autism. Scientific American 9 mag 2016

@ Cb. Lei sta equivocando tra diagnosi definitiva e diagnosi iniziale. La mammografia di screening porta a una diagnosi, firmata da un radiologo, che poi quando risulta positiva incanala verso altri esami, es. l’agoaspirato; e può così portare a terapie anche quando è un falso positivo. La diagnosi precoce da screening può portare a gravi danni, dato il rischio di falsi positivi. Pochi, tra i competenti, hanno ormai lo stomaco o la faccia di negarlo. Né andrebbe negato il conflitto di interessi che preme verso i falsi positivi, cioè verso occasioni di profitto e prestigio a danno dei pazienti. Mi dirà che per diagnosi precoce lei intende la diagnosi precoce corretta. Che però è un’astrazione teorica, non potendo essere garantita nella realtà.

Sul JAMA di questa settimana c’è un articolo intitolato “ Vorrei che qualcuno ci avesse detti i rischi e i benefici di sostituire il defibrillatore a mio padre”. “Uno”, cioè il paziente, dovrebbe essere messo in condizioni di decidere, su informazioni veritiere e chiare, se sottoporsi o meno allo screening, come a qualsiasi procedura medica. Screening svantaggiosi, e ce ne sono anche diversi ufficialmente riconosciuti come tali, non dovrebbero neppure essergli prospettati. L’ideologia erronea e deleteria che sia sempre meglio intervenire, che una diagnosi sia “SEMPRE” una cosa positiva, va nella direzione opposta.

@ Cb. Cosa rappresentano le curve ROC per lei? “Diagnosi” non vuol dire necessariamente “scioglimento di un dubbio” come crede lei. a) Perchè si dovrebbe sistematicamente dubitare della salute propria e dei propri figli? b) Le diagnosi non sono infallibili – né ci si sforza molto di avvicinarle a questo ideale – e possono crearlo, il dubbio; o generare informazioni del tutto false; soprattutto quando poste “precocemente”, cioè prematuramente su soggetti asintomatici o su un quadro poco delineato, dove è facile scambiare variazioni non patologiche per malattia.

Così che a volte, non solo secondo me, ma per parere documentato di chi se ne occupa specificamente, è meglio non tentare queste diagnosi oracolari inventate negli ultimi decenni dal business; è es. ciò che illustra l’articolo, da me citato sopra, del panel di esperti canadesi. Sarei interessato a conoscere l’effetto che la lettura dell’articolo ha su di lei.

A chi coltivi le stesse visioni naif che lei ripete, e davvero volesse approfondire anziché cullarsi in pericolose illusioni o fare il galoppino per l’espansione fraudolenta del giro d’affari medico, consiglio la lettura del libro divulgativo di G. Welch “Less medicine, more health. 7 assumptions that drive too much medical care”, cap. 3: “ASSUMPTION #3: SOONER IS ALWAYS BETTER. Disturbing truth: Early diagnosis can needlessly turn people into patients”.

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4 aprile 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Marfella “Autismo, tumori e disabilità: quanto influisce l’inquinamento sulla nostra salute?

Ricordo il dr. Marfella, che dice di essere schierato dalla parte dei cittadini, a fianco al Procuratore generale di Brescia a una conferenza dove si lanciavano allarmi sui danni alla salute da inquinamento nel bresciano, accomunandolo alla Terra dei Fuochi. Platea di studenti, cioè di minori, scelta a mio parere imprudente, per non dire censurabile*. Marfella accosta l’inquinamento anche alla ”epidemia” di autismo; schierandosi a fianco all’ufficialità, incluso Mattarella, in un’operazione di creazione di malattia per via culturale. La bufala dell’epidemia di autismo da vaccini serve da standard negativo per fare sembrare scientifiche le manipolazioni sull’autismo dell’ufficialità; come Stamina al confronto fa sembrare credibili le promesse fantasiose dell’ufficialità sulla rigenerazione del tessuto nervoso. La chemio, fallimentare, viene valutata paragonandola alla follia del metodo Hamer. Su questo sito M. Mirabella, che ha gravi responsabilità per forme di deleteria pubblicità direct-to-consumer mascherate da divulgazione, sembra un difensore dell’onestà scientifica, essendo mostrato a sbeffeggiare una “raeliana”. Il dibattito è coartato a magia bassa contro magia alta. Per un esempio di terza campana, v. autismo in “Primo non curare chi è normale. Contro l’invenzione delle malattie”, Boringhieri. L’autore dopo avere diretto la nosografia psichiatrica ufficiale ne è divenuto un critico.

*La post-camorra. Dai tagliagole alla chirurgia ingiustificata della tiroide.

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31 luglio 2017

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Commento al post “Vaccini, padre incolpa un medico di Cosenza della malattia del figlio e lo aggredisce: è ai domiciliari”

Nel 1911 a Verbicaro, prov. di Cosenza, avvenne l’ultimo linciaggio di presunti untori. Salvemini commentò: ““La folla è come un ammalato che ha male allo stomaco e si lamenta di avere male al capo. Essa non sa fare la diagnosi esatta dei propri malanni”. I vaccini obbligatori sono un abuso a favore del business, ma le vaccinazioni, che raramente possono causare complicazioni neurologiche che oggi possono essere etichettate (misdiagnosed) come autismo, non sono la causa dell’epidemia di diagnosi di autismo: quella è un altro imbroglio*. I pro-glaxo incoraggiano le critiche infondate, in pratica favoriscono depistaggi, per screditare quelle fondate. In Calabria poi le autorità preposte alla legalità sono particolarmente solerti nel proteggere il big money in campo farmacologico. L’attuale capo dei NAS, gen. Lusi, è stato comandante dei CC della Legione Calabria. A giudicare dai comportamenti gratuiti dei CC nel cosentino e nel lametino nei confronti di chi denuncia frodi e reati in campo biomedico, la sua nomina ai NAS ha provocato reazioni intense nei responsabili di tali frodi e reati. Si può immaginare come è andata. Alla notizia, CEO che guadagnano milioni di euro all’anno si sono chiusi nei loro uffici, il volto segnato da un’espressione impenetrabile. Dopo un poco si sono uditi dei colpi. Erano i botti dello champagne stappato per festeggiare.

*Frances A. Primo, non curare chi è normale. Contro l’invenzione delle malattie. Bollati Boringhieri, 2013.

I cancri che non sono cancro

9 ottobre 2013

Appello al popolo

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Fin dal 1965 mettevo in pratica e insegnavo che ‘quando dici cancro, dici una parola grossa. Stai molto attento. Con questa diagnosi tu, il patologo, stai dando al clinico la licenza di trattare quel paziente e il suo cancro con qualsiasi trattamento in voga al momento, incluso il tagliarlo via, sparargli raggi, o avvelenare il cancro e il paziente’ .”

G. Lundberg. What is and is not Cancer? 29 agosto 2013

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I medici, i pazienti e il pubblico generale devono divenire consapevoli che la sovradiagnosi è comune e avviene più di frequente negli screening oncologici.

L.J. Esserman et al. JAMA , 29 luglio 2013. Corsivo nel testo.

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Invitiamo tutte le donne a prenotare la loro visita con lo slogan ‘Ricordati di te’ perché c’è un diritto inalienabile che deve essere riconosciuto da parte delle istituzioni pubbliche. Non esiste crisi né esistono tagli alla sanità che possano far venir meno l’elementare bisogno di un servizio: lo screening alla mammella come grande scelta strategica di prevenzione. È giusto per le donne ed è giusto e utile per una amministrazione che vuole prevenire e non solo curare il male. La prevenzione sarà uno dei pilastri del nuovo modello di difesa della salute che stiamo costruendo perché prevenire ci aiuta anche a spendere meno e meglio le risorse pubbliche”.

Nicola Zingaretti, presidente Regione Lazio, sulla campagna “Ottobre rosa”, 30 settembre 2013

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Il carcinoma duttale in situ non è cancro; perché allora lo chiamiamo cancro?”. “Noi terrorizziamo le donne facendogli credere che col carcinoma duttale in situ hanno il cancro.

L. J. Esserman, direttrice del Centro per il cancro della mammella dell’Università della California a San Francisco, a proposito dello screening per il cancro della mammella. 29 luglio 2013.

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1. Il canchero ieri e oggi

Mi colpì, da bambino, leggere in Bertoldo e Bertoldino di Giulio Cesare Croce che per Bertoldo una delle tre “infermità incurabili” è “il canchero” (le altre due sarebbero la pazzia e i debiti): anche nelle culture di ere lontane (a metà del ‘500) si sapeva dunque identificare il cancro, che i media descrivevano negli anni ’60 come legato a misteriosi processi studiati dalla scienza moderna. Il più noto dizionario medico, almeno fino all’edizione del 1994, riporta che il cancro è “una neoplasia il cui corso naturale è fatale” [1]. Oggi però ci sono, e sono comuni, cancri, o meglio quadri istologici diagnosticati come cancro, che hanno una sopravvivenza del 100% anche se non li si cura [2]. Da qualche mese fonti autorevoli raccomandano di tenere presente il problema costituito da questi cancri che non si adattano alla definizione classica. Cosa è successo? Come è stato possibile che su cos’è il cancro abbiamo le idee meno chiare oggi che secoli fa ?

Il cancro è noto da millenni, per le sue concrete caratteristiche macroscopiche; è del 1320 lo scritto di un chirurgo che afferma che è inguaribile [3] (nonostante che fosse meno frequente, e che nei tempi antichi le neoplasie siano state talvolta accorpate con patologie di altro genere, es. lesioni infettive ulcerate). Nell’Ottocento ci fu una svolta nella medicina, associata a nomi come Bichat e Virchow. Con l’aiuto del microscopio il cancro fu definito in termini cellulari e istologici, correlando la clinica con i reperti patologici. Questo da un lato fu un notevole progresso. Dall’altro aprì la strada alle sovradiagnosi: il diagnosticare come cancro quadri istologici il cui aspetto è riferibile al cancro, ma che non si comportano come cancro.

A queste proliferazioni o anomalie microscopiche in diversi casi non corrisponde una massa, che è ciò che ha dato il nome al “tumore”; oppure la massa è di dimensioni ridotte, e non dà disturbi clinici importanti. Al microscopio il loro aspetto è a volte notevolmente diverso da quello del cancro autentico; presentano però caratteristiche che rendono possibile interpretarle come forme iniziali di cancro, o di una sofferenza cellulare che può trasformarsi in cancro. Esistono cioè proliferazioni e anomalie cellulari di vario tipo che vengono classificate come cancro, ma che ai fini pratici sarebbero irrilevanti: se non scoperte restano silenti. Studi autoptici hanno mostrato che sono comunissime, specialmente con l’avanzare dell’età, con percentuali che in alcuni casi superano il 50%; tanto che si parla di esse come di “disease reservoir” di giacimenti, di scorte di malattia [1, 4]. Come se fossero una materia prima; e lo sono; è infatti conveniente all’industria medica diagnosticare queste alterazioni come cancro. Diagnosticare come cancro ciò che non si comporta come cancro aumenta tre cose: i profitti, aumentando il numero dei trattati e quindi del consumo di prodotti e servizi medici; il potere, suscitando paura; il prestigio, perché i falsi positivi figureranno come successi terapeutici.

Negli ultimi decenni del secolo le sovradiagnosi – fenomeno diffuso in medicina [5] – sono state sfruttate commercialmente mediante la “prevenzione”, ovvero l’idea che per riuscire a curare il tumore bisogna coglierlo il più precocemente possibile. Una teoria dettata dal senso comune, eletta a strategia principale. Una scelta questa che studi clinici, oggi si riconosce, hanno mostrato essere, con possibili eccezioni, fallimentare [1, 6-9]. Questa prevenzione, detta “prevenzione secondaria” – in realtà medicina clinica sui sani – ha avuto l’effetto di fare scoprire e far diagnosticare come cancro le forme non aggressive. Ciò ha fatto aumentare di molto la frequenza di diagnosi di cancro, senza una proporzionale riduzione, riconducibile agli screening e non ad altre cause, della mortalità; che in alcuni casi con gli screening peggiora dato il carico iatrogeno [7, 10]. I media e gli addetti ai lavori presentano invece bollettini trionfalistici; anche mediante trucchetti, come il confondere tra la sopravvivenza, che è la proporzione dei sopravvissuti tra i diagnosticati, e la mortalità per quello stesso cancro nella popolazione generale [11,12].

Con gli screening non si aspetta il cancro ma lo si va a cercare nella popolazione sana su iniziativa dell’Offerta medica. Non è detto che con questo sistema si riesca ad intercettare il cancro a tempo e efficacemente; di sicuro si pescano molte di queste comuni proliferazioni silenti e non aggressive, che alcuni hanno chiamato “pseudomalattie”, e che vengono spacciate per cancro. Le sovradiagnosi derivano soprattutto dagli screening; ma anche dai reperti incidentali, trovati per caso mentre si controllava altro; dai controlli di routine; dalla propaganda che spaventa il pubblico e lo induce a controlli e ad autoesami (ora ci sono le app per controllare con lo smartphone se i propri nei possono essere un melanoma). Lo sforzo della medicina è stato di includere quante più situazioni possibile nella diagnosi di cancro o di sospetto cancro; censurando chi invece si opponeva. Come conseguenza l’incidenza di cancro è cresciuta rapidamente, e si sono potuti presentare falsi successi. Es. l’incidenza del melanoma cutaneo in USA si è triplicata in 30 anni; la mortalità è rimasta sostanzialmente invariata, con un lieve aumento per gli uomini. Secondo stime accettate dall’ufficialità sono sovradiagnosi il 25% dei cancri della mammella scoperti con la mammografia, il 50% dei tumori del polmone scoperti con la radiografia del torace e il 60% dei cancri della prostata scoperti col PSA [1]. Questi screening mostrano risultati deludenti; quello sul cancro del polmone è tutt’ora in via di sviluppo. Altri distretti sui quali si praticano di routine sovradiagnosi di cancro sono tiroide, cute (melanoma), esofago (esofago di Barrett), rene, tumori pediatrici [11]. Per altri screening o diagnosi precoci oncologiche, dove pure le sovradiagnosi sono molto frequenti, occorrerebbe un discorso più articolato di quello che facciamo qui; in quei casi la situazione non è comunque brillante.

La sovradiagnosi è una pratica fraudolenta, applicata alla popolazione generale, che toglie risorse alla sanità utile, distoglie dalla ricerca di cure efficaci per il cancro autentico ed è dannosa per i pazienti. E’ sostanzialmente una falsa diagnosi istituzionalizzata. Le sovradiagnosi sono falsi positivi a carattere doloso, di un dolo strutturale, motivato dal profitto, che è divenuto legale. Nonostante si distingua sottilmente, come si dirà, tra sovradiagnosi e falsi positivi. Alle sovradiagnosi segue il sovratrattamento: chirurgia, chemioterapia, radioterapia e una serie di esami diagnostici su soggetti sani. Le sovradiagnosi di cancro sono causa, oltre che di danni psicologici ed economici, di danni fisici, non di rado pesanti; causati dagli esami stessi, e dalle terapie, come i traumi e le menomazioni da interventi chirurgici; e i danni da radiazioni e da chemioterapia, che includono effetti cancerogeni.

Tra ricercatori e medici che le cose stessero così si sapeva, almeno da un certo livello culturale in su; ma solo pochi nel mondo della medicina lo denunciavano. Rischiando per questo di essere sistematicamente boicottati e attaccati, anche sul piano personale, dalla “comunità scientifica” e dai medici, soprattutto se la critica era razionale e scientifica [7]. Verso il 2009 le critiche, nei paesi anglosassoni, hanno cominciato a divenire ufficiali, e si sono ingrossate fino a che questo anno si è preso a mettere in discussione la definizione stessa, o il nome stesso, di cancro, e i media hanno diffuso la notizia [6, 13-15]. Ora sono le stesse istituzioni responsabili dell’incremento delle sovradiagnosi, come il National Cancer Institute e l’American Cancer Association, che chiedono, apparentemente, rigore. Così nel 2013, dopo una immensa mole di studi e montagne di soldi spesi in ricerca sul “male del secolo”, appaiono articoli intitolati “Cosa è cancro e cosa non lo è?” [16], “Se non è maligno non chiamatelo cancro” [17], “Lo screening col PSA fa più male che bene” [10].

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2. Aruspicina. La cattiva strada dell’anatomia patologica

L’anatomia patologica, nata con le correlazioni anatomo-cliniche in sala settoria, ha un carattere a posteriori, confirmatorio. Questo suo carattere viene meno nelle diagnosi precoci. Se si dice “alla massa sospetta di questo paziente corrisponde, nel tessuto ottenuto con una biopsia, un certo quadro istologico, che l’esperienza ha mostrato, in maniera riproducibile, essere quello di un cancro letale” si applica il carattere a posteriori, confirmatorio, dell’anatomia patologica. Ma se si dice “questa alterazione microscopica clinicamente silente assomiglia, più o meno, al cancro, anche se non infiltra o infiltra leggermente, e pertanto è un cancro in via di sviluppo, che in futuro darà luogo a un cancro clinico” si compie un salto categoriale. In questo caso l’anatomia patologica diventa un test di laboratorio da validare. Un test predittivo: dallo ex post allo ex ante. Se, come è avvenuto, il test predittivo non è validato da adeguati studi clinici, facendo diagnosi di cancro su queste basi si commette un illecito scientifico ed etico.

Accanto alla capacità confirmatoria, di confermare o escludere che una lesione con le caratteristiche macroscopiche e cliniche sospette per cancro sia effettivamente un cancro, l’istopatologia ha anche una capacità caratterizzante. Rivela, con l’ausilio di colorazioni speciali, l’istotipo, cioè l’organo o il distretto di provenienza; confermando che un cancro è insorto nella stessa sede della biopsia, o che è una metastasi proveniente dal cancro di una sede diversa, o, individuando, o fornendo elementi per individuare, l’origine di un cancro a sede primaria sconosciuta. L’istopatologia inoltre indica il tipo di cancro tra i vari conosciuti per un dato organo, e il suo grado di aggressività, informazioni utili per la prognosi e la terapia. Tutto ciò con un margine di errore non trascurabile e a volte elevato, con limitazioni, e nell’ambito di un complesso rapporto coi dati clinici; e d’altro lato di un rapporto scarno e schematico con la biologia della malattia. Questa capacità caratterizzante, importante, ha però contribuito a conferire alla disciplina la credibilità eccessiva, il “rispetto reverenziale tra i medici” e “la credenza popolare di indiscutibile veracità” [18], che sono stati riversati nelle sovradiagnosi. Inoltre, la ricerca della classificazione fine, lo “splitting” catalogatorio [18], ha portato a forzare i limiti della disciplina; a quel privilegiare la precisione a spese dell’accuratezza che è tipico dell’inganno intellettuale in tutti i campi, ed è all’opera anche nelle sovradiagnosi.

L’aggiunta di una branca predittiva non è stata riconosciuta e adeguatamente sviluppata scientificamente. Si è trasferito il valore di autoevidenza della anatomia patologica confirmatoria, e di “gold standard”, di standard diagnostico di riferimento, a quelle che sono più valutazioni arbitrarie che test validati. Si può considerare ciò come un caso complesso di quegli errori “bayesiani”, comuni in medicina, che trascurano il teorema di Bayes e la sua applicazione nella diagnostica. Avendo scoperto che al cancro clinicamente accertato corrisponde, con una sensibilità prossima al 100%, una determinata categoria di quadri istologici, si è ritenuto valido un inverso, che i quadri istologici permettano di diagnosticare il cancro anche nelle sue fasi iniziali. Si è ritenuto, per una forma particolarmente debole di induzione, l’analogia, di poter estendere la diagnosi di cancro a quadri istologici che presentano aspetti solo parzialmente simili, sforzandosi anzi di trovare queste analogie e di tradurle come diagnostiche di cancro o di pre-cancro nella pratica clinica. Analogie visive, impressioni, talora rafforzate con panel di colorazioni immunoistochimiche; delle quali si usa dire che costituiscono aumenti di potenza diagnostica inversamente proporzionali alla potenza intellettuale del diagnosta [19].

L’errore, mantenuto e promosso dal business, ha un’origine psicologica, sia di tipo cognitivo che riguardante, come si dirà, meccanismi più profondi. Sul piano cognitivo, l’istologia, evidenza di tipo diretto, oculare, che storicamente è stata determinante, nella forma a posteriori, alla comprensione del cancro, dà l’impressione di essere sempre oggettiva; di essere in ogni caso il gold standard. Inoltre l’istopatologia è tenuta in alta considerazione ma non è conosciuta, tranne che da una minoranza di medici; e ci si guarda dall’informare gli altri medici e il pubblico sulla frequente presenza nei tessuti umani di innocue imperfezioni che gli atlanti di istologia umana normale non riportano; e che la concezione intuitiva, meccanicista e nascostamente finalista, che comunemente si ha dell’anatomia porta a classificare come patologiche.

L’applicare l’anatomia patologica in senso predittivo è un programma di ricerca interessante, potenzialmente importante. C’erano due vie per svolgerlo. Una è quella scientifica, considerando in questo caso l’anatomia patologica come un test, da validare con seri trial clinici. E da applicare se e quando utile al paziente, avendo valutato la sua utilità pratica; es. se la diagnosi precoce porta a vantaggi terapeutici e non si limita a dare luogo al lead-time bias; cioè come a munire, è stato detto, una persona legata ai binari di un binocolo, così che vede il treno arrivare prima ma viene colpita allo spesso momento.

Un’altra via, molto meno impegnativa e molto più redditizia, è quella di praticare l’antica anima magica della medicina, che non l’ha mai abbandonata, e condurre l’anatomia patologia verso una forma tecnologica di aruspicina, la predizione del destino attraverso l’osservazione delle viscere di animali, trasferita sull’uomo.

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3. La natura ibrida della medicina moderna. L ‘aracnismo naturalista

L’attuale problema delle sovradiagnosi viene attribuito alla concezione ottocentesca del cancro, basata sull’anatomia patologica. (Va notato che Virchow avvertì del rischio insito nella metodica della quale stava ponendo le basi [20]). Ma è in realtà più recente e più antico. Più recente perché è stato mantenuto e ingigantito a dismisura negli ultimi decenni, con il business degli screening. Più antico perché la medicina è nata e ha prosperato come una forma di magia naturale; e ha avuto una forte tendenza antiscientifica. Storicamente la medicina ha privilegiato gli aspetti magici, mentre ha rinunciato, talora per secoli, a sfruttare le acquisizioni che il progresso della scienza rendeva a mano a mano disponibili, restando nelle varie ere ancorata a concezioni errate, polverose e obsolete anche rispetto ai tempi [21]. Questa sua anima coincide con la sua identità antropologica, e non l’ha mai abbandonata del tutto, ma si è fusa dall’Ottocento in poi con la medicina scientifica. Anche perché gli interessi economici che la manovrano non vogliono una medicina davvero scientifica, che non guardi in faccia a nessuno nella sua ricerca di verità. Vogliono una scienza ipse dixit, una bocca della verità al loro esclusivo servizio, ma temono il libero dibattito scientifico, arrivando a proibire ope legis che arrivi in sede politica [22]. La medicina attuale si presenta come scientifica ma continua a praticare la sua arte millenaria, mescolando elementi reali a carattere scientifico al mito e alla fantasia, creando degli ibridi.

Una mescolanza che dà luogo a una forma persuasiva di magia. Come magia naturale la medicina ha praticato tra le altre la particolare tecnica di persuasione che consiste nel costruire le teorie magiche desiderate basandosi su elementi naturali reali, la cui scoperta e il cui studio garantiscono della veridicità della parte immaginaria. Non sapendo come chiamarla, la chiamo “aracnismo” dalla frase del Manzoni “Fecero l’uno e l’altro come que’ ragni, che attaccano i capi del loro filo a qualcosa di solido, e poi lavoran per aria”. La frase si riferisce a due personaggi de La Colonna Infame, che si trovano in una situazione pesante, provocata dall’isterismo di massa sulla pestilenza e dall’opportunismo e la meschinità dei giudici. L’aracnismo naturalista, fornendo credibilità alla magia e alla medicina, aiuta a rispondere agli interrogativi esistenziali o alle ansie di una situazione contingente personale come la malattia. Esempi storici di aracnismo naturalista sono l’astrologia, che pretende di predire il futuro umano sulla base di alcune conoscenze astronomiche reali che permettono di predire il moto degli astri, e l’alchimia, di quegli studiosi-maghi, a volte anche medici, che, ottenute conoscenze e tecniche rudimentali e frammentarie sulla realtà chimica, sostenevano di avere pertanto poteri eccezionali sulla materia. Si può considerare un primitivo aracnismo anche l’aruspicina, che si basava sul riconoscimento della dimensione anatomica della vita.

La contaminazione va nei due sensi. Non solo i maghi hanno sfruttato, e sfruttano ancora oggi, conoscenze scientifiche per attribuirsi poteri sovrannaturali, ma la scienza e la tecnologia cercano di accrescere il loro prestigio sociale estendendo il loro campo di applicabilità ai desideri che spingono il pubblico a rivolgersi all’irrazionale; abusivamente, ma mostrando a garanzia i notevoli risultati reali. La Natura è magica, magica nel senso che certe sue manifestazioni hanno del meraviglioso; e hanno del meraviglioso le applicazioni tecnologiche che – non va dimenticato – essa permette; le richieste accolte, i desideri esauditi, tra i tanti che gli uomini le sottopongono con progetti tecnici; le tecnologie che le leggi della Natura non vietano ma, conoscendole, rendono possibili agli uomini. Questa magia della natura viene sfruttata sia dai ciarlatani che dagli scienziati nelle frodi mediche, come quella sulle staminali, per presentare una Natura magica nel senso di sovrannaturale [23]. Una Natura senza le leggi arcigne e gelide, senza i vincoli irremovibili e spietati che in realtà impone a sé stessa e agli uomini. Una Natura onnipotente, da asservire con arti, chiavi, sortilegi che loro i maghi possiedono, o possono fabbricare, così che possono farle fare tutto quello che vogliono. Un millantato credito sulla Natura, portando a riprova alcune pratiche che sono realmente andate a buon fine.

I legami tra scienza e magia sono sempre stati forti. Un famoso oroscopista era Keplero, lo stesso della terza legge che porta il suo nome, e Newton era anche un alchimista. L’aracnismo naturalista in campo scientifico può essere definito come un non sequitur nel quale le premesse sono vere e di grande portata, tanto da intimidire sul piano intellettuale e psicologico; proiettando così il loro alone di autorevolezza sulle conclusioni. Un esempio lampante di aracnismo in campo scientifico, e dell’arroganza che talora l’accompagna, è il “(a+b^n)/n=x quindi Dio esiste. Rispondete”, la sfida che Eulero avrebbe lanciato a Diderot alla corte di Caterina di Russia. Si può riconoscere l’aracnismo anche nelle trasmissioni televisive di medicina, che spesso seguono lo schema di presentare prima dati reali, interessanti e avvincenti, sull’anatomia e la fisiologia; per poi passare a descrivere i meccanismi putativi dell’ultimo prodigioso ritrovato dell’industria medica, che invece non ha affatto la solidità scientifica delle informazioni che gli hanno preparato il terreno.

L’essere riusciti a volare, con apposite macchine, è uno degli argomenti portati comunemente a riprova della potenza della scienza e della tecnologia; ed è una delle premesse, talora implicite, di aracnismi scientifici. Anche in oncologia. Nel 1971 Nixon dichiarò la “guerra al cancro”, lanciando di fatto il programma degli screening, rispondendo all’appello di S. Farber, un past president dell’American Cancer Society: “Siamo così vicini alla cura del cancro. Ci manca solo la volontà, il denaro e la programmazione che ci hanno fatto portare l’uomo sulla luna.” Vedremo più oltre perché lo skyrocketing (lo schizzare in alto come un razzo lanciato verso il cielo) c’è stato solo nelle sovradiagnosi.

Le conoscenze scientifiche attuali della medicina offrono grandi possibilità di aracnismo naturalista. E’ quanto è avvenuto anche con la trasformazione arbitraria delle diagnosi anatomo-patologiche da confermative e caratterizzanti a predittive. Si è così ottenuto un sistema di certificazione pseudoscientifica delle sovradiagnosi. Ai nostri tempi, operazioni come questa sono dettate da interessi economici; sono in pratica delle truffe istituzionalizzate. Adorno nel suo saggio sull’astrologia [24] parla di quest’altro aracnismo che continua ad accompagnare il cammino dell’uomo come di una “pseudorazionalità”, di una “zona crepuscolare tra la ragione e le pulsioni inconsce”, di un “sovrannaturalismo naturalista”; e conclude citando Leibniz, che disse, riferendosi agli astrologi, che “provava un profondo disprezzo per quelle attività intellettuali che hanno per fine l’inganno”. Adorno cita anche Cicerone, che ha scritto che un aruspice non può incontrarne un altro senza ridere. Cicerone, parlando degli aruspici, osservò che esistono due modi per prevedere il futuro; uno, il loro, artificioso, congetturale, e uno razionale, basato su forme di studio che oggi avrebbe chiamato scientifiche [25].

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4. L’aristotelismo scientista

L’aracnismo nella medicina attuale non viene riconosciuto facilmente perché è inglobato in un vasto e profondo corpus di acquisizioni scientifiche che fa da feltro. La commistione di parti reali e parti inventate dà luogo a un conglomerato eterogeneo di scienza e mito, che si può chiamare “aristotelismo scientista”.

Aristotele ha avuto notevoli meriti nella storia della scienza e della biologia. E’ stato anche il pioniere della tassonomia bilogica sistematica. Ma le sue opere naturalistiche e biologiche “sono una strana farragine, […] di voci incontrollate, di osservazioni imprecise, di convinzioni preconcette e di ingenuità così esagerate da fare pensare ad una vera e propria dabbenaggine” [26]. Nell’attuale tassonomia medica sulle diagnosi precoci di cancro si sostiene in tanti casi l’equivalente del sostenere che certi gatti sono tigri allo stadio di cucciolo.

Nella scienza biomedica di 23 secoli dopo, che riguarda operazioni industriali e finanziarie di grande portata, la dabbenaggine ha – a livello decisionale – un peso trascurabile. Le basi della definizione di cancro sono rimaste volutamente ingenue; la tentazione iniziale sull’entusiasmo dei risultati reali ottenuti è stata trasformata, dopo oltre un secolo di studi, in un errore ingigantito a dismisura e istituzionalizzato. Per sostenere tale concezione anacronistica, approssimativa e pericolosa sul cancro si sono fatti notevoli sforzi, mentre si è attaccato in modi incredibili chi si opponeva al business. La ricerca sugli screening contiene un ampio catalogo di trucchi, manipolazioni e scorrettezze dietro alla prosopopea della “scienza rigorosa” [7]. Es. il presentare solo ciò che conviene, per mostrare surrettiziamente di aver provato che gli screening hanno netti effetti positivi; mentre si tace sistematicamente sui loro danni, questi reali [8]. Il noto studioso della sociologia della scienza Ziman chiama questo, con un’espressione aulica, “scienza post-accademica”; una scienza sottomessa all’economia che “dice la verità ma non tutta la verità” [27]. In termini colloquiali gli anglosassoni lo chiamano “cherry picking”, lo scegliersi le ciliege a una a una. Vi sono state comunque anche manipolazioni di dati [28], e l’interpretazione ingiustificata e tendenziosa dei risultati delle ricerche è comune [7]. La tanto venerata evidenza [29, 30] diviene l’apparenza, ciò che si vede in un gioco di prestigio. Non si può dire che gli errori, su un tema basilare come la definizione del cancro, siano stati in buona fede, né tanto meno che sia stato lo spirito scientifico, o quello umanitario, a guidare la ricerca.

L’accettazione delle sovradiagnosi è un esempio, anzi un caso grave, di aristotelismo scientista. Per scientismo intendo l’uso distorto e strumentale della scienza, non solo a fini ideologici, ma a fini di profitto. L’aristotelismo scientista consiste nel basare, a scopo di profitto, la ricerca scientifica non su concetti scientifici, ma su una forma rifinita di categorie e concezioni prescientifiche, ingenue. Un poco l’operazione conversa dell’aracnismo. E, in generale, nel mescolare tali concezioni e i dati scientifici, come fa l’aracnismo che ne è un aspetto particolare. Concezioni che spesso si accordano con l’intuizione; come la fisica aristotelica, che studi di psicologia sperimentale hanno mostrato accordarsi con il nostro sistema percettivo visivo meglio della fisica newtoniana [31]. Un oncologo ha osservato – nell’indicare come parte della disinformazione sul cancro l’idea che la vittoria sia una solo una questione di finanziamenti – che la conoscenza dei principi fisici che ha permesso quelle imprese spaziali alle quali Farber e Nixon paragonavano la ricerca sul cancro era disponibile dai tempi di Newton, mentre per la cura del cancro mancava – e manca, come si vede – una base teorica sufficiente sulla biologia della malattia [32]. Quando adottate dal potere, le teorie dell’aristotelismo scientista evolvono in un dogmatismo sistematico, adorante e autoritario, che, com’è storicamente avvenuto con l’aristotelismo, è empio e rischioso mettere in discussione. La scienza oggi siede su quella cattedra che fu dell’aristotelismo che ha combattuto, e al quale tende sempre più ad assomigliare in alcuni aspetti non secondari.

Nell’esplorare nuovi territori la scienza cerca di ridefinire gli oggetti di partenza, inclusi quelli che pensiamo di conoscere perché sono presenti della realtà osservabile nella quale viviamo. I filosofi della scienza discutono se l’oro e l’acqua del senso comune e l’oro e l’acqua dei chimici, l’elemento caratterizzato dall’avere 79 protoni e un composto di idrogeno e ossigeno, sono lo stesso oggetto. L’aristotelismo scientista anziché ridefinire un problema umano in termini scientifici accetta come premesse le credenze prescientifiche, ingenue, talora grossolanamente errate, su quell’argomento; al più, le rielabora in una forma accademica, così come Aristotele diede dignità scientifica alle idee comuni sul moto dei corpi.

Come forma di alleanza tra scienza e senso comune, l’aristotelismo scientista ottiene di far divenire la scienza più credibile e più forte presso l’opinione pubblica; e anche di collegare lo psichismo degli individui che compongono il pubblico, i loro fantasmi e desideri soggettivi, alla tecnologia commerciale, in forma apparentemente oggettiva. Dà così luogo a singolari ibridi, nei quali tecniche scientifiche avanzate, es. il dosaggio del PSA, sono in funzione di concetti prescientifici spesso rozzi e assurdi [20]; tecniche scientificamente sofisticate si basano su premesse intuitive, date come ovvie; in realtà inadeguate e a volte puerili. O fa rivivere in forma moderna antichi trucchi magici a effetto, come i surrogate end-points, che analogamente al salasso [21, 33] mostrano spesso benefici clinici solo apparenti che vengono scambiati per efficacia reale.

Nell’aristotelismo scientista la scienza non viene usata per correggere le concezioni ingenue sulla realtà, ma viene adattata a tali concezioni; viene in questo modo subordinata al senso comune, e ai desideri che gli danno forma; divenendo così sia più adatta al commercio, sia più facile da manipolare. La filosofia naturale di Aristotele è stata chiamata “la scienza del senso comune” [34]. Il senso comune, soprattutto sulla malattia, non è il buon senso e ne è spesso nemico : “il buon senso c’era; ma se ne stava nascosto, per paura del senso comune”; Manzoni, sulle dicerie sulla peste. Nell’aristotelismo scientista il senso comune viene protetto da qualsiasi riscrittura scientifica che pregiudicherebbe la possibilità di mostrare, surrettiziamente, risultati “scientifici” che si possono tradurre in profitti. Ma il senso comune oltre che essere modellato e protetto dalla propaganda e dalla censura è agito da pulsioni più profonde, così che i truffatori trovano insospettabili alleati nei truffati.

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5. La paura del cancro e la diagnosi precoce come meccanismi di difesa psicologici

Il cancro resta la malattia mortale per antonomasia. La malattia più temuta, nonostante non sia sempre così crudele come la si dipinge e non sia l’unica malattia a essere crudele tra quelle comuni. La consapevolezza del suo progredire lento – quando è lento – e inesorabile è un incessante memento mori, che si fa sempre più cupo e penoso con l’aggravarsi della malattia. Il cancro, male che appare come endogeno, e che dà luogo a una forma anticipata e accelerata di decadimento fisico, è la metafora di quell’aspetto della condizione umana che è il declino tormentoso e consapevole verso la morte; ed è anche, oggi, passato lo spettro delle malattie infettive, il simbolo della morte prematura per malattia. Gli screening e gli attuali criteri di identificazione del cancro danno un nome e un’apparenza razionale al nostro destino inaccettabile e folle. La morte, e la sequenza di lente frane e di crolli che portano ad essa, non sono più ineluttabili, se si spostano le cause della morte e dell’infermità da intrinseche alla condizione umana a un oggetto materiale ben definito, una parte dell’organismo divenuta un’entità aliena, che si annida nel nostro corpo ma dal quale è possibile estirparla, quanto prima tanto meglio. La paura del cancro e la fede negli screening sono anche meccanismi psicologici di difesa; operanti tramite lo spostamento e la razionalizzazione.

Questo spiega il cosiddetto “paradosso dello screening” [35]: con le sovradiagnosi è aumentato il numero di persone che dicono dello screening “mi ha salvato la vita”, e ciò induce altri a sottoporsi agli screening, in un circolo vizioso. La medicina e la scienza hanno fatto la grazia. In realtà non c’era (ancora) alcuna grazia da chiedere, perché non c’era un vero cancro. Ma tanti altri si rivolgono a santi così magnanimi; alcuni mentre irridono chi va anche in pellegrinaggio dalla statua della Madonna che piange. E’ un rito esorcistico moderno, alimentato dai media, anche con storie di pazienti o di celebrità che “devono la vita” agli screening.

In biomedicina la scienza è pesantemente infiltrata dalle tecniche di persuasione del marketing. Nell’oncologia attuale le fondamenta psicologiche sono a volte più solide di quelle scientifiche. Queste ultime a volte non sono che il paludato travestimento di moventi psicologici. Le sovradiagnosi sono una truffa di dimensioni epocali che ha solide basi antropologiche. Una truffa “a stampo”, che si adatta come un guanto alle necessità psicologiche delle vittime [36]. Le frodi sulle diagnosi precoci di cancro combaciano con le nostre irredimibili rivendicazioni di immortalità.

Appare, come per altre parti della medicina, che, analogamente alle credenze religiose, certi assunti scientifici siano in realtà proiezioni dell’inconscio. Così come i preti raccolgono e sfruttano la naturale tendenza a credere in un Dio antropomorfo per alleviare la paura e lo smarrimento esistenziali, la scienza concentra e sistema proiezioni simili su un piano immanente. Tanto che bisogna faticare a convincere le vittime di essere oggetto di frodi. Il direttore del National Cancer Institute, il Nobel Varmus, nell’affermare che le sovradiagnosi sono diventate un problema di salute pubblica ha detto:“Abbiamo difficoltà a convincere i pazienti che le cose che vengono trovate come conseguenza della mammografia, del PSA per il carcinoma della prostata e di altri screening non sono sempre maligne e in pratica non mettono in pericolo la loro vita”.

Il successo della definizione estesa di cancro deriva in parte anche da questo. Su una base reale e razionale, si innesta la concezione, in ultima istanza animista, che negli organi e nei tessuti possono annidarsi delle entità maligne, che determinano il nostro destino avverso, e che individuandole ed eliminandole ci si libera dalla morte o la si allontana. La spinta antropologica arriva, stimolata dal marketing, in ambito scientifico. Anche competenti critici della sovradiagnosi, come Gotzsche e Welch, accettano la visione comune per la quale queste lesioni non sono falsi positivi ma sono cancro, anche se a bassa aggressività, a crescita lenta o nulla, o che regredisce spontaneamente. Ci sarebbero dunque cancri innocui e cancri cattivi. I primi molto più frequenti dei secondi: con questa distinzione, mostra lo stesso Welch, il cancro risulta presente nel 30-70% delle prostate degli uomini sopra i 60 anni, nel 36-100% delle tiroidi di persone tra i 50 e i 70 anni, nel 7-39% delle mammelle delle donne tra i 40 e i 70 anni. Mentre il rischio di morire dei rispettivi cancri, o di sviluppare la forma metastatica, nel corso della vita è del 4% (prostata), 0.1% (tiroide), 4% (mammella) [1]. Una categorizzazione innaturale, che va contro il buon senso antico di considerare cancro solo i tumori maligni; e quello moderno di considerare fino a prova contraria tali formazioni come delle varianti anatomiche, vista la loro elevatissima frequenza. Così invece si favorisce la confusione e l’annebbiamento dei confini tra cancro e non cancro. Personalmente, provenendo proprio dall’anatomia patologica, della quale conosco gli insegnamenti sul corpo, i suoi limiti, e i suoi costumi nella pratica, la penso in modo diverso.

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6. Decostruire il cancro per fini scientifici ed etici

Lo studio del cancro è scienza applicata. Come fenomeno biologico non sarebbe degno di particolare interesse tra i tanti in natura se non avesse un’eminente importanza pratica e morale. Il cancro è un problema umano pratico e morale, e quindi c’è un obbligo della scienza a definirlo di conseguenza, cioè a mappare come cancro sulla realtà biologica solo ciò che, tra tutto ciò che si può definire cancro, dà problemi pratici e morali. Senza permettere che accademismi intralcino tale necessità o che aggravino il problema pratico e morale del cancro. Nella scienza a volte un termine di uso comune viene esteso, fino a inglobare l’opposto significato comune. Per la fisica non esiste la decelerazione, la frenata, ma solo l’accelerazione, che può essere di segno negativo o positivo; ciò per profonde ragioni concettuali. Ma per il cancro l’estensione della designazione non è giustificata né su un piano tecnico né su quello etico; piuttosto che una sineddoche scientifica questa espansione della definizione ricorda le adulterazioni e contraffazioni alimentari. Anni fa con una lettera su Lancet un patologo chiese se i suoi colleghi non sono preda di crisi psicotiche quando appongono sulle persone queste etichette arbitrarie di cancro [37].

Occorre ammettere il guaio e ricominciare da capo, producendo una definizione genuinamente scientifica, che permetta di distinguere efficacemente nella pratica, ovvero nella clinica, ciò che è cancro e ciò che non lo è. Un’operazione necessaria anche a prescindere dal problema delle sovradiagnosi. Può essere eseguita ripartendo dalla definizione classica, considerando come gold standard la clinica confermata dalla patologia. E’ cancro ciò che: a) si comporta clinicamente come ciò che comunemente si è sempre inteso per cancro; b) mostra all’esame anatomo-patologico il comportamento invasivo e il caratteristico aspetto istologico. Una forma di crescita abnorme dei tessuti, aggressiva, che provoca danni all’organismo, fino alla morte. Non sono cancro le proliferazioni tissutali che non si comportano così. Se invece si considera come gold standard la sola diagnosi istologica, nello spazio degli eventi la probabilità a priori di cancro sarà data dalla somma dei veri positivi e di una quota variabile dei falsi positivi (e delle sovradiagnosi, se si vuole distinguere tra i due). La valutazione di altri test e metodi diagnostici sarà conseguentemente viziata da questa petizione di principio. Stabilito così uno spazio degli eventi sicuro, gli si possono sovrapporre vari test, per accertarne il valore predittivo. Anche la definizione anatomo-patologica del gruppo di alterazioni alla cui diagnosi oggi si attribuisce arbitrariamente valore predittivo andrebbe vista come un test da validare tra gli altri.

Non comprendo come scienziati, o medici orientati scientificamente, possano studiare un oggetto, il cancro, accettando che l’oggetto non sia stato scientificamente definito, e accontentandosi di definizioni aristoteliche, le cui finalità commerciali e illecite dovrebbero essere evidenti agli addetti ai lavori. Si dovrebbe ricominciare da capo, stavolta in maniera scientifica, impostando un intero settore di ricerca. Alcuni esempi. Andrebbero condotti studi clinici alla ricerca di test che permettano di ottenere diagnosi di laboratorio di cancro con alto valore predittivo rispetto alla definizione tradizionale di cancro. Gli studi controllati sulla diagnostica, e più ancora sulla storia naturale delle malattie, sono trascurati dalla “evidence based medicine” [29, 30], che si concentra invece su farmaci e screening. Trial clinici randomizzati richiederanno tempo, e dovranno superare difficoltà etiche e metodologiche. Andrebbe comunque sfruttata con studi osservazionali l’enorme massa di dati costituita dai reperti di questi decenni di caccia al tumore nella culla.

La biologia delle alterazioni che sono state abusivamente chiamate cancro andrebbe studiata specificamente, in funzione del problema delle sovradiagnosi. Es. andrebbero chiariti gli effetti di influenze ormonali, incluse quelle paracrine, sull’anatomia microscopica di organi ghiandolari come mammella, prostata e tiroide. Campi come la nevogenesi, lo sviluppo fisiologico dei nevi cutanei, e in generale quelli riguardanti gli asseriti o adombrati passaggi da benigno a maligno, dovrebbero essere un libro aperto, senza angoli poco illuminati nei quali sia possibile combinare affari loschi tra figure col camice bianco e spin doctor dei media. Andrebbe studiata la capacità dell’imaging di discriminare tra cancro e alterazioni che lo simulano (valore predittivo), non più di rilevare lesioni sospette (alta sensibilità al costo di una bassa specificità).

Occorrerebbe approfondire gli studi di cinetica di crescita del cancro umano e di ciò che gli assomiglia in vivo in funzione della clinica. L’espressione vaga “a crescita lenta” dovrebbe essere sostituita, per i vari casi, da scale quantitative con correlazioni anatomo-cliniche. Così come non bisogna perdere tempo per un grave trauma cranico, ma non bisogna fasciarsi la testa prima di rompersela, sul cancro, un processo che tende a invadere localmente e a volte a colonizzare altri distretti con le metastasi, è pacifico che è meglio intervenire precocemente; ma non prima che insorga; o su qualcosa che gli assomiglia ma non è cancro. Va anche considerato ciò che l’ideologia delle diagnosi precoci mette in ombra: il cancro clinico è l’esito finale di un lungo processo cellulare, e può già avere tenuto un comportamento aggressivo che le modeste armi terapeutiche attuali non possono più fermare, quando lo si rileva “precocemente” come una lesione di piccole dimensioni; che in certi casi appare inoltre “ben differenziata” e “a crescita lenta”. Occorre stabilire con dati scientifici, non in base a generiche misure prudenziali, quanto precocemente è sia vantaggioso sia possibile fare la diagnosi per i vari tipi di cancro.

Vanno sfatate anche le espressioni come “è meglio andare sul sicuro”; intervenire senza un’autentica ragione non è sicuro per chi subisce l’intervento. Le linee guida cliniche, e la paura che spinge alla “medicina difensiva”, sono un alibi non meno che una coercizione [29, 30]. Andrebbe invece accertato scientificamente quali segni precoci il comune cittadino deve considerare per rivolgersi al medico; e quali segni devono indurre il medico di base a prescrivere un depistage. Ma ciò non dev’essere come oggi all’insegna del chi più ne ha più ne metta. Converrebbe, nell’ambito della revisione terminologica che fonti autorevoli stanno chiedendo, distinguere tra diagnosi precoce, auspicabile, e diagnosi prematura, pericolosa.

Con una definizione scientifica di cancro si colmerebbe, in ritardo, una gravissima, incredibile lacuna che non riguarda solo le sovradiagnosi ma l’intera ricerca sul cancro. Sarebbe un importante progetto scientifico, le cui indubbie difficoltà – in un campo molto studiato e molto finanziato – non vanno esagerate: il cancro autentico è mediamente abbastanza diverso, istologicamente e biologicamente, dai suoi surrogati commerciali. Si tratterebbe in buona parte di demolire le concezioni pseudoscientifiche imposte dal business. Occorre ridurre al minimo la zona grigia, che finora è stata ampliata per ragioni economiche. La zona grigia è composta da due toni di grigio: quello della incertezza politica, opera dell’uomo, dato dall’incastellatura nosografica costruita per collegare tra loro maligno e benigno, per descrivere un continuum morfologico sullo iato biologico tra la neoplasia che infiltra e eventualmente dà metastasi e varianti non aggressive. E quello della incertezza biologica, che non è così esteso, ma che comunque si deve cercare di minimizzare. L’incertezza biologica può essere suddivisa in incertezza epistemologica, da insufficiente conoscenza, e casualità intrinseca, come nel decadimento radioattivo; ma la distinzione e la sua applicazione in medicina sono opinabili, e chiamano in causa impegnativi problemi teorici, anche data la concezione soggettivista di Bruno De Finetti [38]; nel trattarla occorre evitare di ricadere nell’incertezza politica mentre si cerca il rigore.

 

7. Aristotelismo scientista e frode semantica

Sul piano semantico, va osservato che la parola “cancro” appartiene alla lingua comune prima che a quella tecnica. La creazione di una terminologia specialistica è un processo di traduzione in una nomenclatura, in un “mondo di ‘cose’ oggettive”; a partire dal linguaggio comune, che invece non è una nomenclatura, ma “un’organizzazione cognitiva culturalmente determinata” [39]. L’aristotelismo scientista non ha correttamente tradotto la parola in chiave biologica e clinica, e ha viceversa alterato, rendendolo più infedele rispetto alla realtà di quanto non fosse originariamente, il significato culturale nel linguaggio comune. Un errore madornale, o un’operazione disonesta, che dovrebbero essere inconcepibili su un tema come questo. Le parole in medicina sono atti linguistici perlocutori che hanno potenti effetti materiali [29]. Creano, soprattutto in oncologia, ciò che indicano [40]. Ciò accade particolarmente con le sovradiagnosi di cancro, nelle quali delle semplici etichette arbitrarie divengono diagnosi; in particolare le diagnosi istopatologiche [37, 41]. Occorrerebbe ricominciare ex novo anche qui, stabilendo correttamente i significati di espressioni come “cancro”, “tumore benigno” “falso positivo”, “sovradiagnosi”, “diagnosi precoce”, “pseudomalignancy” (che oggi indica lesioni che la dottrina riconosce come non tumorali o non maligne e capaci di mimare il cancro; e quindi come possibili fonti di errore diagnostico nella pratica), etc. ; e quali termini vanno ammessi, quali esclusi, quali vanno creati, quali vanno modificati nel significato. Arrivando a definizioni chiare, oneste e accurate.

Dubito che progetti del genere siano ciò che i pezzi da novanta dell’oncologia hanno in mente; e il propugnare di decostruire la definizione di cancro per ricostruirla solidamente e evitare così le sovradiagnosi rischia di finire col favorire quelli che invece sono i progetti sul futuro del business del cancro [42], e che hanno probabilmente portato i cortigiani a denunciare, dopo decenni di imposizione dell’omertà, che il re è nudo. Vediamo la pars construens di questa critica ufficiale.

 

8. Decostruire il cancro. Una rivoluzione gattopardesca?

La denuncia proviene non da un’opposizione ma dall’alto. Appare che non si tratti di resipiscenza, ma di un adattamento ai tempi e di una evoluzione dell’ideologia scientista della medicina industriale. Non si parla infatti di dare finalmente basi rigorose all’oncologia, definendo scientificamente il cancro. Né tanto meno di mettere in discussione la strada delle diagnosi precoci. Non si presenta un programma di ricerca ben definito per costruire le fondamenta mancanti, ma si fanno proposte sparse, per “migliorare” il sistema [6]. Alcuni degli interventi che si citano sono appropriati, ma parziali e insufficienti. Creare registri per le lesioni “a basso potenziale maligno” [6]; alzare le soglie dei test di screening; tenere in maggior considerazione le dimensioni delle neoformazioni; sensibilizzare i medici e i ricercatori, introdurre il concetto di sovradiagnosi nei programmi delle facoltà di medicina [1].

Altri degli interventi proposti appaiono ambigui e gattopardeschi. Si ammette finalmente che il termine”cancro” deve essere limitato alle lesioni aggressive. E’ giusto denunciare la disonestà lessicale sulla temuta parola che comincia con ”C” [43]. Ma le lesioni da escludere, per le quali si propone di creare una nuova nomenclatura, con termini come “indolentomi” o IDLE, ”indolent lesions of epithelial origin.” (“idle” in inglese equivale a “in folle”), continueranno comunque ad essere ricercate con gli screening, venendo talora sovradiagnosticate. In ogni caso saranno scoperte; e seguite clinicamente, es. controllandone il tasso di crescita [1], che può essere un utile indice di malignità, ma implica la condizione di paziente, e interventi medici, per estesi periodi di tempo. Continueranno ad essere percepite dal pubblico come l’anticamera del cancro, come un allarme, e propagandate come tali. Invece dell’astensione diagnostica e terapeutica sulla base di una definizione scientifica del cancro, screening e “sorveglianza attiva”: la cronicizzazione. La cronicizzazione basata sulle sovradiagnosi configura una forma di rendita vitalizia, una tassa occulta [44] a favore dell’Offerta medica; a danno delle persone trasformate in paziente per il resto dell’esistenza e dello Stato che finanzia l’operazione.

Altre proposte considerano di trattare questi non-cancri con terapie diverse. Con la dieta, che come cura per il cancro è ridicola; ma va incontro agli interessi dell’industria alimentare, ed è in linea con la propaganda per la quale l’insorgenza del cancro non è dovuta ai cancerogeni introdotti dall’industrializzazione nell’ambiente e nei prodotti di consumo, ma è colpa del malato per i suoi pregressi cattivi stili di vita [45, 46]. O con la chemioprevenzione, la terapia farmacologica preventiva, illogica, ma che si tradurrebbe in un’altra grande speculazione, anche per l’ulteriore incremento iatrogeno; ci sarebbe un’ulteriore spinta verso le sovradiagnosi. Sono proposte che poggiano sulla base antropologica dell’oncologia.

Evidenziando il problema della distinzione tra cancro e non cancro e esagerandolo si spinge per sviluppare gli strumenti di diagnostica molecolare. In pratica i biomarkers, una rivoluzione silenziosa in corso in oncologia, il cui lancio forse è stato il motivo principale di questa ammissione ufficiale. Anche in Italia c’è un boom di queste analisi [47]. I biomarkers promettono di saper distinguere tra cancro e non cancro, prevedere la sua aggressività e indirizzare la terapia; c’è il fondato sospetto che si stia passando dai tarocchi ai fondi di caffè con la motivazione che i primi non funzionano. Con i biomarkers molecolari ci si addentra ancor più nel non osservabile e nell’arcano; l’aracnismo può passare dall’istologia, collusa ma pur sempre testimone scomoda e ora sospettata, al ginepraio ancora più fitto della genetica. Col pretesto della necessità di approfondire per discriminare tra cancro e non cancro, si va ad aprire un vaso di Pandora. Si parla di cambiamento semantico. Il passaggio ai biomarkers sarà piuttosto un cambiamento di paradigma semiotico: la diagnosi si baserà su segni indiretti ed esoterici, su test di biologia molecolare – applicati anche alle sezioni istologiche e alla citologia – di difficile verificabilità e interpretazione. La semiotica è lo studio di tutto ciò che può essere usato per mentire (U. Eco). Con i biomarkers le manipolazioni della ricerca per mantenere ed espandere il mercato medico saranno ancora più facili e radicali. Ci sono già denunce che mostrano come nella ricerca scientifica sui biomarkers si stia già praticando la vergognosa tecnica di fabbricare artatamente la “evidenza” ritagliando le informazioni che convengono e nascondendo quelle negative [48] e c’è chi li ha chiamati “un oscuro casino” [49].

Anche l’imaging va considerato con scetticismo come mezzo per ridurre le sovradiagnosi. Con la già vista “spregiudicatezza”, per usare un eufemismo, nel giocare con le parole, ora in medicina gli esami radiologici ed ecografici sono stati promossi a “imaging biomarkers”. L’imaging è un’altra grossa fonte di sovradiagnosi di cancro, e anche di sopravvalutazione dei benefici, spuri, delle terapie; e i suoi progressi tecnici hanno una tendenza a tradursi in un aggravamento di questi errori [50]. Inoltre con la digitalizzazione l’imaging diagnostico non riproduce immagini della realtà, come la pellicola fotografica, ma le genera al computer. Si parla ad es. di “colonscopia virtuale” tramite TAC; coi conseguenti rischi che si continui a inventare il cancro, stavolta disegnandolo col pretesto di evidenziarlo; o che lo si provochi mentre si dice di volerlo prendere in tempo [51].

C’è quindi il rischio che decostruendo la definizione di cancro, disconoscendo le attuali frontiere, si passi dalla condizione presente di annessioni indebite a una eliminazione delle frontiere, o a un loro abbassamento. L’inoculare e ingrandire il dubbio in nome del rigore è una delle tattiche dell’industria per contrastare i dati scientifici sulla cancerogenicità da inquinamento [52]. Portando alla luce un’incertezza finora rimasta occulta si può creare una situazione ancora più caotica; insinuando un allarme che giustifichi nuovi prodotti diagnostici e terapeutici senza un reale e sano rinnovamento. Non una doverosa rifondazione ma una riforma del genere di quelle a cui noi italiani dovremmo essere abituati.

Si propone anche di coinvolgere il paziente, informandolo del rischio e facendogli scegliere se e quanto sottoporsi a terapie oncologiche davanti a un esame positivo per questi ”indolentomi”; e introducendo un consenso informato per i test di screening, che esponga i rischi di danno da sovradiagnosi. Ciò va nella direzione dell’estensione del caveat emptor liberista alla medicina. Da un lato, il pubblico e i pazienti non sono informati e sensibilizzati in anticipo dei rischi della sovradiagnosi, e sono invece disinformati dalle autorità sanitarie, dagli opinion maker della medicina e dai media. I bioeticisti, che esercitano una funzione di supporto ideologico al business medico, di giustificazione e talora di propaganda alle frodi [53, 23], stanno alla larga da questo genere di temi, che contraddicono i postulati di bontà, onestà ed efficacia della medicina; mentre spaccano il capello in quattro e discettano del sesso degli angeli su questioni politically correct. Quel poco di informazione che percolerà servirà tutt’al più ad avvisare una piccola minoranza, i più accorti ed energici, o i garantiti, che sono anche i pazienti meno desiderabili per queste frodi.

Dall’altro lato si pretenderebbe che chi viene messo davanti alla prospettiva di avere la malattia che fa più paura compia scelte tecniche, a base probabilistica, su un campo complesso e viziato da distorsioni del quale non sa nulla. Già il consenso informato, il consenso in sala d’attesa o nel letto della camerata, è spesso una clausola vessatoria per il paziente, una liberatoria mascherata; difficilmente in consenso informato per gli screening avrà la forma piana [54] che sarebbe indispensabile. Sul piano etico e del diritto il rapporto medico-paziente dovrebbe essere considerato come un particolare caso di rapporto agente-principale. Il medico è l’agente che grazie alle sue competenze agisce nell’interesse del principale, il paziente; trovandosi molto spesso, come agente, in conflitto con quelli che sono i suoi interessi (di vendere più cure, acquisire maggior prestigio, etc.). Il fatto che la relazione medico-paziente sia, oltre che una relazione professionale, una relazione d’aiuto, è un altro motivo per il quale non si dovrebbe chiedere al paziente, già angosciato, di compiere lui scelte tecniche che spetterebbero al medico.

Il paziente, pur mantenendo libertà di decisione, dovrebbe recarsi dal medico affinché sia questi a dirgli se gli conviene sottoporsi a esami che comportano un rischio, se ciò che ha è un cancro oppure no, se operarsi o meno, se esporsi a terapie pesanti e cancerogene, se considerarsi sano o malato. Oltre all’area grigia delle diagnosi di cancro, più in generale l’area di incertezza sulla biologia della malattia non va dilatata a piacimento ma ridotta. Con l’ideologia del “superamento del paternalismo medico”, della “alleanza terapeutica” (espressione che proviene dalla psicoanalisi, e che si riferisce al tranfert [55]) e ora della “medicina partecipativa”, si scaricano invece sul paziente compiti e responsabilità che spetterebbero al professionista, e alla medicina stessa, a partire dalle responsabilità derivanti da frodi mediche strutturali, quelle oggi integrate nella medicina.

 

9. Il metodo scientifico in biomedicina e le leggi di Campbell e Goodhart

Appare che la revisione in corso sulla terminologia e la definizione del cancro sia uno di quei casi, frequenti anche in medicina, nei quali il potere si impossessa di critiche valide al duplice scopo di disinnescarle e di volgerle a suo vantaggio. Ne è un esempio il caso ILVA, nel quale le scorte di minerale stanno venendo sostituite da disease reservoir con l’allarme inquinamento [56].

L’aristotelismo scientista è all’opera anche qui, mediante concezioni ingenue della scienza stessa. Si favoleggia di un metodo scientifico che proteggerebbe dalle frodi. Ignorando gli annosi problemi interni, epistemologici, del metodo scientifico, del quale nelle correnti discussioni pubbliche si fa un uso sostanzialmente mitico [57]. Beffardamente, l’anatomia patologica, che si ritiene offra il gold standard per la definizione e la diagnosi di cancro, è singolarmente carente dei requisiti necessari a considerare scientifica una disciplina.

Le diagnosi anatomo-patologiche di cancro agli stadi iniziali sono in genere prive del potere predittivo derivante da studi statistici di validazione adeguati; e la variabilità diagnostica tra patologi è elevata. Tanto che alcuni sostenitori della evidence-based medicine hanno paragonato l’anatomia patologica alla critica d’arte, nella quale l’intenditore attribuisce il quadro a un autore dallo stile e dai colori [41]. Ciò nonostante, sarebbe un errore, per le ragioni dette sopra, mettere in seconda fila l’anatomia macroscopica e l’istologia come insufficienti e antiquate. Bisognerebbe invece renderle scientifiche. Ricordando il detto latino che da chi ha tradito una volta bisogna aspettarsi che tradirà ancora.

Inoltre, in una forma di sussiegoso analfabetismo [57] che vede solo la scienza e ignora la metascienza (Ziman), si dà credito alla grottesca finzione per la quale la conoscenza scientifica non sarebbe inquinata e compromessa da fattori socioeconomici. Che nel caso della ricerca biomedica odierna è come dire che siccome i bilanci aziendali sono fatti di numeri e operazioni aritmetiche e la matematica non è un’opinione allora i bilanci non possono essere falsi. Nel caso della medicina gli interessi particolari sono di dimensioni colossali, e sono così tirannici da avere trasformato la vestale del tempio in una prostituta sacra.

Davanti alle trite proteste di scientificità, alimentate e non contrastate da tante contestazioni alternative sulla scienza, converrebbe considerare sempre la ricerca biomedica, la ricerca che viene decisa dai consigli di amministrazione ed è costantemente seguita e commentata sul Wall Street Journal, anche nella sua lapalissiana dimensione socioeconomica; senza dimenticare la dimensione antropologica. Un modo per farlo relativamente alle sovradiagnosi di cancro è avere presente la morale racchiusa nelle leggi di Campbell e Goodhart [58, 59]. La legge di Campbell osserva che “Quanto più un indicatore sociale quantitativo è usato per per prendere decisioni di politica sociale, tanto più sarà soggetto a pressioni corruttive e diverrà strumento di distorsione e corruzione dei processi sociali che dovrebbe monitorare.”. Questa regola è emersa come critica alla “politica basata sull’evidenza” di Tony Blair, della stessa famiglia ideologica dell’attuale “medicina basata sull’evidenza”. Affine ad essa è la legge di Goodhart, un banchiere, che pone che qualsiasi indicatore economico scientifico cederà sotto la pressione di un suo uso per scopi di controllo dell’economia. Così che quando una misura a carattere scientifico diviene un obiettivo politico “cessa di essere una buona misura”.

Ciò è avvenuto anche in medicina – ormai parte integrante e importante dell’imprenditoria e della finanza – per i criteri per diagnosticare precocemente il cancro. I metodi di diagnosi – già in sé stessi poco scientifici – sono stati sovraccaricati dalle pressioni economiche e hanno ceduto, e sono diventati essi stessi patologici. Sono divenuti, da custodi, strumento di corruzione. Oltre alla overdiagnosis e allo overtreatment, bisognerebbe considerare anche l’overburden, il sovraccarico dell’economia sui metodi di diagnosi e sull’intera oncologia. Un sovraccarico sulla definizione di cancro e sulla ricerca oncologica che va rimosso perché le deforma fino a stravolgerle. La scienza forse è prometeica, è amica dell’uomo come la raffigura la statua al Rockefeller Center a New York, di Prometeo che dona il fuoco agli uomini, mentre bambini e adulti pattinano sulla pista sottostante. Ma non bisognerebbe scambiarla con la statua di Atlante, che nello stesso centro regge il mondo, di fronte alla cattedrale di San Patrizio. La scienza non ha le spalle così larghe.

 

10. Quando cercare di curare è meglio che cercare di prevenire

L’intrusione nella ricerca sul cancro di fattori extra-scientifici antropologici ed economici, e la loro commistione con gli aspetti tecnici, dovrebbero invece essere esplicitamente messi in conto. Abbandonando il mito rassicurante di un invincibile metodo scientifico; un san Giorgio in grado di uccidere qualsiasi drago. Il metodo scientifico non è molto efficace contro la malignità umana, che può essere peggiore del cancro, e più insidiosa. Invece di scrollarsi di dosso l’aristotelismo scientista, si coltiva una scolastica scientista sofisticata ma deteriore. L’opzione della prevenzione secondaria è divenuta un dogma; mantenuto, come hanno fatto i seguaci di Aristotele dal Medioevo in poi, anche contro l’evidenza, e con argomenti ad baculum.

Errare è umano, e anche perseverare nell’errore è molto umano. Ma non è scientifico. Tanto più se l’errore ha una componente dolosa. Le sovradiagnosi sono una conseguenza, desiderata dal business, del programma di lotta al cancro basato sulla diagnosi precoce. L’esperimento non è riuscito. Il bilancio danni/benefici – già discutibile in sé – è andato in rosso in analisi formali sugli screening più importanti. Si è creata una situazione dove il responsabile scientifico dell’American Cancer Society afferma sul New York Times che studi scientifici mostrano che che l’attuale screening della prostata ha una probabilità 50 volte maggiore di rovinarti la vita che di salvartela; e una professoressa universitaria di medicina spiega perché rifiuta di sottoporsi allo screening mammografico, nonostante risulti tra le categorie a rischio secondo i protocolli ufficiali [60]. Oggi oltre al cancro c’è da temere quello che la medicina ci offre contro il cancro. Tra l’altro, gli esami radiologici usati negli screening comportano un rischio cancerogeno; la prevenzione clinica può provocare ciò che dice di voler evitare. I risultati dei programmi di screening sono lontani da quelli sperati, e a volte sono l’opposto; hanno prodotto una situazione dove il medico rappresenta un pericolo non meno che un aiuto. L’assenza di un ubi consistam facilita la moltiplicazione della spesa rendendo il cancro un’entità vaga [61], molle e sfuggente, modellabile come la creta, che si può adattare a prodotti sempre nuovi, con miglioramenti immaginari o minimi e asintotici, e una forbice tra costi e efficacia che si allarga.

Si può discutere a lungo sulla effettiva natura e le vere cause dei miglioramenti parziali presentati dalle statistiche epidemiologiche [62]. Ma di cancro, di cancro autentico, si continua a soffrire e morire, e gli screening alla “guerra al cancro” hanno dato non la vittoria, ma, con le sovradiagnosi, un aumento del cancer burden, il carico di cancro. Anche quest’altro overburden, sulla popolazione, va considerato. Dopo 30 anni di questa strategia, i nostri politici, bipartisan, continuano a sostenerla e rafforzarla come “nuovo modello di difesa della salute”.

Tanto sul piano scientifico che su quello socioeconomico si dovrebbe considerare di non credere ulteriormente al dogma di questa “prevenzione”. Ai nostri giorni, sia per ragioni tecniche (e a fortiori se la distinzione scientifica tra cancro e non cancro fosse davvero così problematica come si sostiene), sia per ragioni socioeconomiche, non bisognerebbe più affidarsi, aristotelicamente a occhi chiusi, al vecchio adagio del medico di Cronin che un oncia di prevenzione vale meglio di una tonnellata di cure [63].

Abbandonando la strategia di dare la priorità agli screening non solo si eviterebbero le relative frodi; si semplificherebbero la definizione scientifica e la diagnosi di cancro. Oggi si chiamano diagnosi, o diagnosi “precoci” quelle che sono in realtà etichette arbitrarie; e che dovrebbero chiamarsi “diagnosi premature” o predizioni, come detto. La previsione scientifica in biologia e la prognosi in medicina spesso sono difficili e aleatorie anche quando si hanno maggiori dati a disposizione. In questo caso si dovrebbe predire lo sviluppo di un’entità la cui costituzione non è del tutto nota, e che potrebbe non consentire tale predizione, almeno nei termini oggi dati per scontati. Togliere la priorità al programma degli screening eviterebbe di concentrarsi nella pratica e nella ricerca su quella che attualmente è una forma di divinazione. Se si pretende che la medicina faccia la sibilla, non c’è poi da meravigliarsi del carattere sibillino dell’attuale diagnostica tumorale. Curare è meglio che tirare a indovinare.

A questo punto si dovrebbe tornare a puntare primariamente sulla prevenzione vera, quella che riduce l’esposizione ai cancerogeni; e puntare a tagliare la testa al toro, ovvero a curare il cancro quando si presenta; un campo dove nonostante i soldi spesi, nonostante il progresso tecnologico generale, si è ancora al “caro babbo” quanto a risultati terapeutici. Non andrebbe dimenticato che esistono anche i cancri veri; ma nell’assetto attuale conviene mantenerli non guaribili, sia per vendere terapie farmacologiche antitumorali sempre nuove a prezzi elevati – che sono arrivati per certi prodotti allo stesso ordine di grandezza di quello dei prezzi delle case – sia per continuare l’espansione dell’intero mercato del cancro, sia per non perdere lo spauracchio necessario per spingere verso gli screening, e moltiplicare così il numero dei pazienti. Prima che la scienza, bisognerebbe ritrovare la decenza, il senno che quel patologo ha commentato essere stato perso dai suoi colleghi chiamando cancro ciò che non lo è.

 

11. La politica reale sulla sovradiagnosi

Ma è utopico aspettarsi un ritorno all’onestà scientifica, all’onestà linguistica, e all’onestà tout court, dato quello che sta avvenendo in realtà. La frode e i falsi positivi sono stati istituzionalizzati, e sono divenuti parte di uno dei pilastri dell’economia. Discorsi del genere di quello presentato qui non verranno presi in considerazione, se non in negativo. La dottrina ufficiale sul cancro non ammette deviazioni. Ora si è fatta questa apertura, a ragion veduta, anche per non esporre troppo il fianco alle critiche, e trasformandole in un’ulteriore opportunità di profitto. Chi ha denunciato le sovradiagnosi e le loro conseguenze anni fa è stato censurato e attaccato. Come per la Chiesa, si finisce al rogo oppure acclamati sostenendo le stesse cose, a seconda del periodo storico. Inoltre la verità ufficiale sul cancro varia a seconda dei mercati; e quella che in USA fa da freno a un’espansione economica troppo esuberante, che rischia di diventare insostenibile, non può essere diffusa allo stesso modo in Italia, dove c’ è ancora tanto da mietere e dove la reazione del pubblico potrebbe essere diversa.

Come minimo il pubblico dovrebbe essere informato. Informato che oggi a una diagnosi di cancro, se ottenuta con screening o per reperto incidentale, in una larga percentuale di casi non corrisponde un cancro autentico; mentre reali saranno le pesanti terapie a cui la persona verrà sottoposta dopo che gli è stata attaccata dall’ufficialità l’etichetta di malato di cancro. Informato che per la maggior parte degli screening i danni derivanti dal sottoporvisi sono molto più certi dei benefici, a livello di popolazione, e sono più probabili a livello individuale; che termini come lesione pre-cancerosa, carcinoma in situ, displasia, neoplasia intraepiteliale, etc. ; e anche in alcuni casi carcinoma [20] o sarcoma ben differenziati, e perfino in certe limitate situazioni descrizioni di neoplasia aggressiva, sono o possono essere diagnosi commerciali, infedeli e truffaldine. Informato che quello che ha visto con gli interventi chirurgici senza indicazioni della S. Rita è solo una versione grezza e artigianale, l’iniziativa di alcuni balordi sgradita agli stessi grandi interessi sul cancro, di una situazione ubiquitaria e istituzionalizzata [64]; l’introduzione dello screening per il cancro del polmone, supportata anche dagli allarmi sull’incremento di questa patologia per inquinamento [56], renderanno legali, in una veste elaborata, interventi di chirurgia toracica come quelli che si facevano alla S. Rita.

La soluzione del problema dovrebbe essere scientifica, e non sarebbe terribilmente difficile ottenere degli adeguati cutoff, dei limiti convenzionali ottimali, tra cancro e non cancro. Ma il problema è solo secondariamente scientifico, perché l’economia liberista ha bisogno di frodi come queste per restare in piedi. La definizione e diagnosi di cancro sono dunque un problema politico. Occorrerebbe che la politica se ne facesse carico. Oggi il potere è altrove e più in alto della classe politica. I rappresentanti politici eletti dal popolo dovrebbero servire come barriera alle prevaricazioni delle grandi forze che plasmano i destini dei popoli e degli individui; non esserne gli esecutori. Il caso delle sovradiagnosi conferma ciò.

Non ci sono sulla scena forze politiche di opposizione vera, che diffondano queste informazioni ai cittadini e portino il problema in sede legislativa e di governo. I “di sinistra” ora parlano di “Ottobre rosa” (epigrafe). Uno slogan commerciale ottenuto attingendo ai loro miti passati, che porta, insieme ad altre notizie [65] a chiedersi quanto distanti siano moralmente dal milieu berlusconiano delle papi girl; sul quale gli italiani si gingillano anziché occuparsi di argomenti politici seri. Di roseo non ci sono che, per gli investitori [66], le previsioni degli analisti finanziari sulla crescita economica del cancro. In USA la spesa sul cancro continua a crescere, a un tasso maggiore che in altri settori della medicina. Si prevede che sarà aumentata del 39% nel 2020 [67]. Gli italiani ignorano la necessità, in un mondo tecnologico sofisticato e insidioso, di aggregarsi e darsi istituzioni politiche proprie, non preconfezionate dall’alto (tra le quali va incluso anche il dissenso verboso, superficiale, dittatoriale e paralizzante di Grillo [68]).

I governanti, al servizio dei poteri forti, invece non stanno in “idle”. Il governo Letta nella Nota di Aggiornamento al recente Documento Economico Finanziario prevede di de-finanziare la sanità pubblica e di restringerne le prestazioni; cioè di costringere i cittadini a rivolgersi alle assicurazioni e alla sanità private. Allo stesso tempo, nel documento si stabilisce di potenziare i servizi di prevenzione [69]. Cioè non solo meno risorse per la sanità pubblica, ma anche impiego di parte delle risorse residue nelle procedure inutili e iatrogene esposte qui. Una sanità pubblica menomata e al servizio delle forme peggiori di business. La regressione dell’Italia, il metterla in posizione di arretratezza economica, sociale e culturale probabilmente comprende anche la sostituzione dell’economia reale con l’economia surrogata e fraudolenta della quale la frode medica strutturale e il cancro simulato sono importanti esempi.

E, indipendentemente dai governi, con grande abnegazione e spirito di servizio, politici, amministratori e dipendenti pubblici, magistrati, forze di polizia, si spogliano dell’onore e della dignità – o degli omologhi vestigiali che la Natura e l’educazione ricevuta gli hanno dato – e si impegnano per trasformare il dissenso tecnico in marginalità e devianza, censurando, boicottando, screditando, tentando di intimidire e provocare chi presenti analisi come questa, rendendogli la vita impossibile. Reati e infamie commessi per proteggere le infamie e i reati delle frodi sul cancro.

 

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Note

 

1. Welch H.G. Black W.C. Overdiagnosis in cancer. JNCI, 2010. 102: 605.

2. Lundberg G. What is and is not Cancer? Medscape, 29 agosto 2013.

3. Cosmacini G. Sironi V. A. Il male del secolo. Per una storia del cancro. Laterza, 2002.

4. Kaplan R. M. Disease, diagnoses, and dollars. Copernicus Books, 2009.

5. Sovradiagnosi. https://menici60d15.wordpress.com/sovradiagnosi/ .

6. L.J. Esserman et al. Overdiagnosis and overtreatment in cancer. An opportunity for improvement. JAMA 29 lug 2013.

7. Gotzsche P.C. Mammography screening. Truth, lies and controversy. Radcliffe, 2012.

8. Heleno B et al. Quantification of harms in cancer screening: literature review. BMJ, 16 set 2013.

9. The failure of cancer medicine? Lancet, 9 feb 2013.

10. Nelson. R. PSA screening does more harm than good, says new analysis. Medscape 29 set 2013

11. Sos cancro nei bambini e sovradiagnosi. https://menici60d15.wordpress.com/2008/12/17/sos-cancro-nei-bambini-e-sovradiagnosi/.

12. Lo sfruttamento del bias da sovradiagnosi in oncologia. https://menici60d15.wordpress.com/2011/11/25/lo-sfruttamento-del-bias-da-sovradiagnosi-in-oncologia/ .

13. Parker-Pope T. Scientists urge narrower rules to define cancer. NY Times, 7 lug 2013.

14. Aliferis L. Cutting down on cancer overdiagnosis: national panel weighs in. The California report, 29 lug 2013.

15. La svolta: “Cambiamo la definizione di cancro” Corriere della Sera, 30 lug 2013.

16. G. Lundberg. What is and is not Cancer? Lundberg G.D. Medscape, 29 ago 2013.

17. O’Callaghan, T. If it isn’t life-threatening, don’t call it cancer. New Scientist, 12 ago 2013.

18. J.C.E. Underwood. Introduction to biopsy interpretation and surgical pathology. Springer-Verlag, 1987.

19. Wheeler T. Immunohistochemistry: when do we have too much of a good thing? Medscape, 6 mag, 2010.

20. Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce. https://menici60d15.wordpress.com/2012/04/12/sovradiagnosi-i-come-la-medicina-nuoce/ .

21. Wootton D. Bad medicine. Doctors doing harm since Hippocrates. Oxford University Press, 2006.

22. La UE come mostro adescatore. La proibizione agli stati nazionali di presentare argomenti scientifici. https://menici60d15.wordpress.com/2012/03/15/la-ue-come-mostro-adescatore-proibizione-agli-stati-nazionali-di-presentare-argomenti-scientifici/ .

23. Gli strani “compagni di letto” di Ingroia. https://menici60d15.wordpress.com/2013/02/13/gli-strani-compagni-di-letto-di-ingroia/ .

24. Adorno T. W. Stelle su misura. Einaudi, 1975.

25. Pinto G. Storia della medicina in Roma al tempo dei re e della repubblica; investigazioni e studi. Tipografia Artero, 1879.

26. Medawar P.B, Medawar J.S. Da Aristotele a zoo. Dizionario filosofico di biologia. Mondadori, 1983.

27. Ziman J. Real science. Cambridge University Press, 2000.

28. Zahl P. et al. Results of the Two-Country trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous official Swedish breast cancer statistics. Dan Med Bull, 2006. 53: 438.

29. La corruptio optimi nel liberismo. Le linee guida cliniche e il decreto Balduzzi. https://menici60d15.wordpress.com/2012/10/21/la-corruptio-optimi-nel-liberismo-le-linee-guida-cliniche-e-il-decreto-balduzzi/.

30. L’irresponsabilità della medicina in franchising. https://menici60d15.wordpress.com/2012/11/30/lirresponsabilita-della-medicina-in-franchising/ .

31. Bozzi P. Fisica ingenua. Garzanti, 1990.

32. Zito R. Il cancro della disinformazione (e viceversa). In: Manale di disinformazione. Ballardini B. Castelvecchi, 1995.

33. Il salasso ieri e oggi. La sinergia tra malattia e terapia. https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/15/il-salasso-ieri-e-oggi-la-sinergia-tra-malattia-e-terapia/ .

34. McClellan III J.E. Dorn H. Science and technology in world history. An introduction. JHU press, 2006.

35. Raffle, A.E. Muir Gray J. A. Screening: evidence and practice. Oxford University Press, 2007. Citato in: Wennberg J.E. Tracking medicine. Oxford University Press, 2010.

36. Dittatura a stampo e medicina. https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/23/dittatura-a-stampo-e-medicina/ .

37. Foucar E. Carcinoma-in-situ of the breast: have pathologists run amok? Lancet, 1996. 347: 707.

38. Spiegelhalter D.J. Understanding uncertainty. Ann Fam Med, 2008. 6: 196.

39. Crevatin F. Terminologia, traduzione, cultura. In: Manuale di terminologia. A cura di M. Magris et al. Hoepli, 2002.

40. Bell K, Ristovski-Slijepcevic S. Cancer survivorship: why labels matter. J Clin Oncol, 2013. 31: 409.

41. Pathology as art appreciation. Bandolier. Evidence-based health care, 1997. Vol. 4 issue 3.

42. Grogan K. Nearly 1000 cancer drugs in development in USA. Medscape, 1 giu 2012.

43. Riflessioni e divagazioni sulla scelta dei nomi. https://menici60d15.wordpress.com/2011/05/04/riflessioni-e-divagazioni-sulla-scelta-dei-nomi/ .

44. La convergenza di mafia e antimafia. Pizzo mafioso e pizzo di Stato. https://menici60d15.wordpress.com/2013/09/08/la-convergenza-di-mafia-e-antimafia-pizzo-mafioso-e-pizzo-di-stato/.

45. La disinformazione circolare sulle cause di malattia. https://menici60d15.wordpress.com/2012/09/21/la-disinformazione-circolare-sulle-cause-di-malattia/ .

46. Il rimprovero della maitresse. In: Sovradiagnosi II. Parodia e antiomeostasi nella medicina commerciale. https://menici60d15.wordpress.com/2012/07/07/sovradiagnosi-iii-parodia-e-anti-omeostasi-nella-medicina-commerciale/.

47. Oltre 580000 test l’anno in Italia, boom di analisi sui tumori. ADNkronos salute, 25 set 2013.

48. Biomarkers in cardiovascular medicine. The shame of publication bias. JAMA, 22 apr 2013.

49. West H. J. What molecular markers to order in non-small cell lung cancer? It’s a murky mess! Medscape, 28 mar 2010.

50. Hogan M. Better imaging doesn’t always mean better diagnosis, expert says. Medscape, 13 dic 2010.

51. Brownstein J. Long D. Will virtual colonscopy detect colon cancer or give it to you? ABC news, 20 mar 2019.

52. Michels D. Doubt is their product: how industry’s assualt on science threatens your health. Oxford University Press, 2008.

53. La fallacia esistenziale nel dibattito bioetico sulle staminali. https://menici60d15.wordpress.com/2011/10/22/la-fallacia-esistenziale-nel-dibattito-bioetico-sulle-staminali/ .

54. Voler guarire senza essere malati. https://menici60d15.wordpress.com/2011/10/30/voler-guarire-senza-essere-malati/ .

55. I giornalisti e il mal di schiena. https://menici60d15.wordpress.com/2011/04/21/i-giornalisti-e-il-mal-di-schiena/ .

56. ILVA. Dal cancro nascosto al cancro inventato. https://menici60d15.wordpress.com/2013/05/21/ilva-dal-cancro-nascosto-al-cancro-inventato/.

57. Bauer M. Scientific literacy and the myth of scientific method. University of Illinois Press, 1992.

58. Campbell’s law. Wikipedia.

59. Goodhart’s law. Wikipedia.

60. Bewley S. The NHS breast screening programme needs independent review. BMJ, 25 ott 2011.

61. La vaghezza del cancro. In: ILVA. Dal cancro nascosto al cancro inventato. Cit.

62. Nicotri P. Lotta al cancro: la scienza ha fatto progressi con le statistiche. Blitz quotidiano, 3 set 2012.

63. Cronin, A.J. Le chiavi del regno, 1941.

64. Cerca “S. Rita” in: https://menici60d15.wordpress.com/ .

65. Teolato L. Regione Lazio, il nuovo consulente è Pellegrino. Legale del PD e di Angelucci. Il Fatto quotidiano, 6 ott 2013.

66. Apolone et al. A new anti-cancer drug in the market: good news for investors or for patients? Eur J Cancer, 2008. 44: 1786.

67. Nelson R. Cancer care in crisis, says IOM report. Medscape, 15 set 2013.

68. Il grillismo al servizio del capitalismo predatorio. https://menici60d15.wordpress.com/2013/02/17/il-grillismo-al-servizio-del-capitalismo-predatorio/ .

69. Bellelli A. Servizio sanitario sostenibile: la sanità ‘elettiva’ è utopia o realismo? Il Fatto quotidiano, 23 set 2013.

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2 dicembre 2012

Blog de Il Fatto

Commento al post di F. Abati “Uranio impoverito, carabiniere malato di tumore. Tar: “Piena responsabilità Stato” “

Il carcinoma papillare della tiroide non è “una patologia gravissima” come scrivono i giudici: la prognosi è molto buona. Il carcinoma papillare della tiroide è tra le alterazioni che oggi si riconosce essere sovradiagnosticate. La sua incidenza è esplosa con l’uso dell’ecografia. E’ una di quelle alterazioni che più le si cerca, più le si trova; si dice infatti che la sovradiagnosi sia dovuta a “zelo” diagnostico. Per arginare il boom di diagnosi si è anche proposto di cambiargli il nome, per le lesioni di piccole dimensioni: da cancro a micro PLIC (micro papillary lesion of indolent course).

I noduli diagnosticati come carcinoma papillare della tiroide si presentano più frequentemente tra i 20 e i 40 anni. Mettendo da parte questo particolare caso, una diagnosi di carcinoma papillare della tiroide è il modo adatto per spillare soldi dei contribuenti e goderseli, dichiarandosi vittime dell’uranio impoverito, sfruttando lo zelo di magistrati e medici. La diffusione di notizie del genere si rifletterà inoltre negativamente sulla popolazione civile, favorendo il business della sovradiagnosi. La guerra è stupida, la guerra è il ladrocinio che si fa violenza, e questa è una delle sue bave.

Morris LGT et al. The increasing incidence of thyroid cancer: The influence of access to care. Thyroid, 2013. 23: 885.

Brito JP. Too much medicine. Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours. BMJ, 2013. 347: f4706.

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4 gennaio 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Madron “Ricercatrice negli Usa, torna in Italia: “Ora dirigo un team in modo autonomo”

Sul NY Times del 29 dic 13 l’articolo “Breast Cancer Screenings: What We Still Don’t Know” spiega come “un programma di screening che dà falsi allarmi su circa metà della popolazione è oltraggioso”. Una lettera del 1 gennaio 2014 sul JAMA parla del dolore cronico che si instaura in una quota delle mastectomizzate. Su Il Fatto invece a segnare l’inizio per il 2014 della litania sul cancro della mammella è una gustosa notizia alla “Amici di Maria De Filippi” sulle “bionde che pensano” che vanno su e giù da Milano agli USA; e che, mentre si parla di carriere, vi rifilano concetti come l’introduzione di nuovi test per diagnosticare ancora più prontamente il cancro della mammella, quando già oggi c’è un vergognoso problema di sovradiagnosi. Buona visione. I commentatori paventano la ripartenza della attraente scienziata; ma trascurano che per certi business come l’industria del cancro basata sul marketing e sulla disinformazione, l’Italia è l’America.

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25 settembre 2014

Blog de il Fatto

Commento al post di D. G. Gessa ““Effetto Angelina Jolie”, in Uk raddoppia ricorso a screening per il cancro al seno”

Angelina e Susanna

“Avvicinandosi i 50 anni, con una storia familiare di cancro della mammella (nonna, zia e sorella) e fattori di rischio (gravidanza tardiva, basso numero di figli, obesità) ho dovuto considerare lo screening mammografico. E’ naturale temere il cancro e il suo trattamento; ed è comprensibile pensare “meglio stare sul sicuro”: che la promessa di una diagnosi precoce possa migliorare la probabilità di vivere e di stare in salute.

Ho rifiutato però l’offerta dello screening, perché il programma di screening del NHS [SSN inglese] non stava dicendo tutta la verità. […] I benefici erano esagerati, i rischi taciuti.” [Ad un’analisi dei dati disponibili appare che] i benefici dello screening sono marginali, nel migliore dei casi. […] Alle donne non è stata detta la verità sulle gravi riserve sullo screening. Milioni di donne sono passate per la catena di montaggio dello screening per il tumore della mammella inconsapevoli dei problemi, delle critiche, e del rischio reale in termini quantitativi.”

(Susan Bewley, professor of complex obstetrics, Division of Women’s Health, King’s College, London. The NHS breast screening programme needs independent review. British Medical Journal, 25 ott 2011).

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4 aprile 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di S. Di Grazia “Medici o stregoni? Chi ci mette al riparo dai ciarlatani?

Ci sono ciarlatani come quelli smascherati da Striscia la notizia; e ci sono i grandi corruttori come Berlusconi, che produce la trasmissione che smaschera i piccoli ciarlatani. Ieri sera Report ha mostrato un imprenditore siciliano, dirigente di Confindustria, paladino della lotta al pizzo, ora indagato per collusioni con la mafia. Ci sono i ciarlatani classici come Hamer; e, a proposito di melanoma, c’è una medicina ufficiale che mentre addita (ma non troppo) i ciarlatani come Hamer, sovradiagnostica in massa il melanoma; un cancro la cui incidenza apparente è andata alle stelle negli ultimi anni. Così che sembra esserci un epidemia. C’è piuttosto “un epidemia di diagnosi di melanoma”: si è preso a chiamare melanoma anche alcune lesioni pigmentate che non sono cancro, con un notevole incremento del business (V. Melanoma. In: Welch et al. Overdiagnosis. Making people sick in the pursuit of health. Beacon press, 2011. capitolo 5. Tradotto in italiano da Il Pensiero Scientifico).

@ Powers of Ten. Quella che riporti è la versione propagandistica e giustificativa di routine delle sovradiagnosi di melanoma: colpa dei pazienti, e comunque meglio andare sul sicuro. L’autore che cito racconta che anche lui pensava che tra le varie sovradiagnosi di cancro questa avesse limitate conseguenze negative; e come un dermatologo gli abbia fatto notare che togliere una losanga di cute, a volte dalla faccia, la falsa etichetta di malato di tumore di uno dei cancri più aggressivi, la susseguente sorveglianza, non sono cose da poco. Le statistiche indicano che questo eccesso di zelo, mentre sottrae indebitamente denaro dei contribuenti a scapito di cure utili, non ha ridotto la mortalità per melanoma nella popolazione. Ha migliorato la “sopravvivenza” dei diagnosticati, come è ovvio avvenga se si diagnostica una malattia che non c’è. Artefatto che viene spacciato per evidenza di successo.

@ Powers of Ten. “Una sovradiagnosi non va confusa con un falso allarme: nei falsi allarmi ai pazienti si dice che non hanno il cancro, e non vengono trattati; ai pazienti che sono sovradiagnosticati si dice che hanno il cancro e quindi li si tratta”1. Gli screening causano anche falsi allarmi; ma tu confondi, e neghi che vi sia il problema, diverso e più grave, delle sovradiagnosi: non-cancri che sono dichiarati cancro. E’ la sovradiagnosi che ha fatto sì che il melanoma sia il tumore la cui incidenza risulta essere cresciuta più di qualsiasi altro tumore. In USA e in Europa l’incidenza si è triplicata in 20 anni.

Una settimana fa un articolo su Il Fatto citando i NAS ha spiegato la differenza tra “adulterazioni”, “sofisticazioni”, “falsificazioni”, “contraffazioni”, “italian sounding” nelle frodi sull’olio di oliva. Per le diagnosi di cancro invece vige un candore bambinesco. Si nega che possano esistere manipolazioni, e se costretti si interviene a loro difesa; anche facendo i finti tonti e cercando di confondere tra fattispecie diverse. L’atteggiamento da scienziato galileiano, esercitato con voce grave sulle assurdità di Hamer o Simoncini, è sostituito da un’apparente ottusità (il tono resta sostenuto). Un’ottusità che viene rispettata e protetta, anche da chi persegue i piccoli imbroglioni di Striscia e dell’olio di oliva.

1 Welch HG Less medicine, more health. Beacon Press, 2015.

@ Powers of Ten. No, non sempre si viene a sapere “se era effettivamente melanoma o no” col vetrino e le colorazioni. La diagnosi istologica di melanoma può essere falsamente positiva; e ciò può accadere di routine, per come è [artatamente] impostata la dottrina, non per un deficit di capacità del patologo 1.

Sull’idea che sia un bene scoprire alterazioni morfologiche (o di laboratorio) clinicamente silenti la rimando al libro citato di Welch del 2015, che spiega al pubblico come tale ragionamento, all’apparenza indiscutibile, sia invece fallace e pericoloso. L’autore, un medico universitario, porta vari esempi, incluso l’uso della RMN. La RMN dà es. seri problemi di attendibilità, che vengono più sfruttati che contrastati, nella sclerosi multipla; e nella progressione dei gliomi ad alto grado (dove si parla di “pseudorisposta” e “pseudoregressione”). Del suo caso personale non so dirle nulla. Al pubblico, e agli addetti istituzionali onesti, bisognerebbe dire che l’imaging, e gli esami ad alta sensibilità, hanno un ruolo importante nelle sovradiagnosi, potendo generare facilmente falsi positivi. Ai pazienti dovrebbero dirlo i medici: già nel 1994 un editoriale del NEJM faceva presente ai medici che la prescrizione “per sicurezza” di esami di RMN può “mettere in moto una serie di interventi medici sconsiderati”.

1 Foucar E. Debating Melanocytic Tumors of the Skin: Does an “Uncertain” Diagnosis Signify Borderline Diagnostic Skill? Am J Dermatopathol, 1995. 17: 626.

@ Powers of Ten. Questo è panglossismo medico: descrivere in termini positivi le carenze fraudolente della medicina. Come chi lodasse l’oste che annacqua il vino perché evita ai suoi clienti l’ebbrezza alcolica. O e’ molto “buono” o e’ socio del’oste ….

@ Powers of Ten. Eh sì, il problema della distorsione e dell’ingarbugliamento dei già complessi problemi medici è un po’ complicato …

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9 dicembre 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di L. Franco “Agenzia del farmaco, non è permesso accedere agli atti sui rimborsi spese del presidente Melazzini”

Virus 1953: Ma, fare un esposto alla Corte dei Conti?

@ Virus 1953: La Corte dei Conti ha appena chiesto 400000€ a Susanna Fiorini, l’infermiera condannata per aver falsificato referti di test di screening del tumore del colon, per “lesione della fede pubblica” e “avere diffuso allarmismo e sfiducia nelle istituzioni”. Ma nessuna Procura o Corte dei Conti vede quanto sono falsi e ingannevoli i messaggi sia istituzionali sia di privati per indurre a sottoporsi agli screening es. per il cancro della mammella, millantando benefici e tacendo dei rischi e di probabili bilanci sfavorevoli* (né la propaganda per quello del colon è esente da manipolazioni**). La Corte dei Conti non appare diversa da altre giurisdizioni che in campo medico coonestano il frame ufficiale, calcando la mano, omettendo e favorendo la censura. Di figure come Melazzini non bisognerebbe occuparsi applicando il sistema che è stato attribuito al Procuratore di Palermo Scaglione: guardare la minuzia, cioè quello che forse potrebbe intascare coi rimborsi (come in effetti si è già visto col rimborso forfettario in reg. Lombardia), e lasciare indisturbato il grosso, ovvero ciò che fa intascare alle case farmaceutiche a danno dell’erario; e della tutela della salute.

*Keen JD Jorgensen KJ. Four principles to consider before advising women on screening mammography. J Women’s Health, 2015. 24:867.
**Horgan J. Why I won’t get a colonscopy. Sci Am 12 mar 2012.

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20 aprile – 5 maggio 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post di S. Bauducco “Ivrea, Roberto Romeo risarcito per malattia professionale: “Ho usato il cellulare per 15 anni: ora non sento più dall’orecchio destro” “

Gli esperti sanno che “il cancro più lo si cerca più lo si trova”: si trovano lesioni non maligne o a bassa malignità che vengono sovradiagnosticate e sovratrattate. Ciò vale anche per il tessuto nervoso. Es. i gliomi a basso grado trovati incidentalmente investigando cefalee o traumi cerebrali. Con decisioni definite “controverse”, per queste lesioni clinicamente silenti e indolenti si sta passando dal “wait-and-see” a chirurgia, chemio e radio. C’è perfino chi propugna lo screening per i gliomi, una proposta che fa il paio con l’andare ad attaccarsi allo schwannoma vestibolare pur di dire che i cellulari causano tumori cerebrali. La sentenza, che arbitrariamente associa il cellulare, oggetto comune, all’immagine, resa familiare dai film, dei tumori cerebrali aggressivi, favorisce il business dei sovratrattamenti. Fa sì che accostandolo all’orecchio il cellulare vi immetta la pulce del cancro. Mentre i danni sociali della cultura dello smartphone e le pratiche da filibustieri delle compagnie per sfilare soldi non vengono discusse, i magistrati applicano una lente ingrandente e danno credibilità al rischio implausibile e non dimostrato dei tumori cerebrali da telefonino. Aumentano così l’incertezza invece di ridurla, e lanciando allarmi servono interessi che invece andrebbero contrastati; in campo medico incappano spesso in queste sfortune. La sentenza-spot dovrebbe far temere più che altro di non finire privati senza ragione di una cucchiaiata di cervello.

 

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30 settembre 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post di V. Langher “‘È depressa’, invece ha il cancro. Quando è il medico ad aver bisogno di aiuto”

Può accadere che un cancro sia erroneamente diagnosticato come depressione (il cancro del pancreas in particolare). La consigliera dell’ordine degli psicologi evidenzia questa trave nell’occhio altrui. Ma non guarda al pilone da viadotto appenninico che è nell’occhio di chi lancia questo genere di allarmi tacendo il caso opposto, diversi ordini di grandezza più frequente: dove una depressione facilita la falsa diagnosi di cancro. Per un carcinoma metastatico della mammella non diagnosticato e scambiato per depressione, quante donne hanno un falso positivo di cancro della mammella essendosi sottoposte per depressione ad accertamenti? Il tasso di sovradiagnosi per gli screening per il cancro della mammella è stimato sul 30%-50%. Gridando solo a Scilla, cancro scambiato per depressione, si aiuta Cariddi, la depressione che favorisce l’etichettare e trattare sani come malati di cancro, lucrosamente e in massa. Gli psicologi dovrebbero parlare al pubblico della malattia come “surrogate complaint” nel mondo attuale: di come venga incoraggiato l’esprimere una sofferenza morale in termini di malattia organica. Ciò, e la propaganda a senso unico sui falsi negativi, favoriscono i falsi positivi, con l’abbandono delle incertezze della clinica in favore di percorsi diagnostici e biomarkers in realtà tarati per il profitto. “Il sistema impone” ai medici di creare pazienti; anche a favore della psico-oncologia.

ILVA. Dal cancro nascosto al cancro inventato

21 maggio 2013

21 maggio 2013

Appello al Popolo

Il lobbying si fonda sull’abilità di saper presentare i propri interessi particolari come manifestazioni di interessi e valori superiori[…]. Il lobbying può addirittura parassitare gli sforzi di razionalizzazione delle opposizioni, le quali tendono sempre a cercare un progetto o una concezione ideale, laddove invece vi sono solo propositi affaristici. Il lobbying fagocita il linguaggio e le idee degli oppositori e, attraverso un’opportuna distorsione, li riutilizza ai propri scopi affaristici. (Comidad [1])

Nel mondo realmente rovesciato, il vero è un momento del falso. (G. Debord)

 ccc

1. Attenti alla coltellata in uscita

La chiusura dell’ILVA di Taranto ridurrà i danni da inquinamento. Ma potrà causare danni di altro genere alla salute della popolazione, e un aumento delle statistiche di incidenza dei tumori e di altre patologie, tramite la medicalizzazione, la sovradiagnosi e la iatrogenesi conseguenti all’allarme. Espongo qui come ciò possa avvenire; e come vi sia un complesso apparato volto a fare sì che ciò avvenga. L’avvertimento non riguarda solo l’ILVA, i tumori e i tarantini, ma è estendibile ad altre località e altre malattie, ed è quindi di interesse generale.

In alcune situazioni la risposta istintiva ad un problema in realtà lo aggrava, o causa unintended consequences negative. Nel test WAIS per la misurazione del quoziente intellettivo, nella sezione sul ragionamento morale, è presente la domanda: “Siete al cinema e vedete un principio d’incendio. Cosa fate?”. Alla risposta “grido al fuoco” viene dato solo metà punteggio, perché anche la calca provocata dall’allarme può causare danni. Ma anche una reazione istintiva pacata può essere dannosa: il direttore di Le Monde, Halimi, ha scritto che “In un teatro in fiamme gli spettatori si lasciano facilmente guidare da chi sostiene di sapere indicare l’uscita –  anche se la strada non è quella giusta”. Anche una reazione basata su argomenti veri e razionali può essere controproducente. Nelle epidemie di colera di metà Ottocento a Londra era stato riconosciuto, correttamente, che le feci trasmettono la malattia. Il tentativo di ridurre il contagio allontanando le feci dalle abitazioni mediante fognature, che scaricavano nel Tamigi, dal quale si attingeva l’acqua potabile, fece aumentare il numero dei decessi.

Un altro esempio è quello della coltellata. Estrarre un coltello confitto nel corpo può provocare la morte aggravando l’emorragia. Anche l’estrazione del coltello fa parte della coltellata; la si potrebbe chiamare “la coltellata in uscita”. Un corpo estraneo confitto ad es. nel torace va tolto dal chirurgo in sala operatoria. La chiusura dell’ILVA per inquinamento, che viene presentata come una vittoria della società civile e della magistratura contro i sordidi interessi dei padroni delle ferriere, contiene anch’essa l’equivalente di una coltellata in uscita per la cittadinanza. Restano infatti coperti alcuni suoi effetti perversi, del tipo “profezia che si auto-avvera”, che vengono favoriti e che la dovrebbero fare qualificare come un cambiamento gattopardesco, anziché una liberazione.

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2. Pacco, doppio pacco e contropaccotto

L’eterogenesi dei fini può avere carattere doloso, come mostra nel film “Pacco, doppio pacco e contro paccotto” l’episodio omonimo. Nell’episodio, il “buon samaritano” che si offre di riparare a una truffa permette ai complici di commetterne una seconda; e poi un indignato falso maresciallo dei Carabinieri la fa replicare un’altra volta ancora. L’errore delle vittime sta nella loro falsa rappresentazione dei “soccorritori”. La fiducia mal riposta in forze istituzionali “etiche” ha rilevanza anche in questo caso, come si dirà. Ma è la falsa rappresentazione dello stato di cose sulle minacce alla salute, e sulla medicina, che gioca un ruolo preponderante.

Noi abbiamo spesso una rappresentazione scolastica, semplice ma superata, di alcune realtà tecniche. Personalmente, credevo che la mezzadria fosse ancora in vigore; ho appreso solo poco tempo fa ciò che giuristi e agricoltori sanno benissimo: in Italia la stipulazione di nuovi contratti di mezzadria è vietata da quasi 40 anni. La rappresentazione grafica dell’atomo di Bohr, con gli elettroni che girano come pianeti attorno al nucleo in orbite nette, è un’icona familiare al grande pubblico; ma tra poco compirà un secolo la teoria che l’ha superata.

Anche la concezione comune sui rapporti tra inquinamento, salute e medicina è soggetta a un anacronismo. Si ritiene che la minaccia rappresentata dall’inquinamento sia censurata, e che la medicina combatta invece per la salute. Oggi in realtà dell’inquinamento si parla perfino troppo, e una parte non trascurabile della medicina, mentre lo denuncia, non è contrapposta all’inquinamento, ma gli è affiancata come fattore patogeno; e lo sfrutta ai suoi fini.

In passato la concezione sull’inquinamento come pericolo occultato, e isolato, da cui guardarsi senza se a senza ma, era più realistica. Lorenzo Tomatis ha illustrato le pressioni, le frodi scientifiche, i trucchi, la corruzione degli esperti e dei politici, le manipolazioni mediatiche con le quali si sono nascosti – e si nascondono – i danni da inquinamento e da cancerogeni. Oggi però all’inquinamento si è aggiunto, e si è associato, un altro fattore patogeno, dovuto alla medicina stessa.

Perseguendo il profitto, la medicina odierna si è ritorta contro l’uomo, come denunciò Illich; divenendo essa stessa una minaccia alla salute. E’ una medicina che, puntando al profitto, tende a vedere la malattia anche dove non c’è, e a simularne la presenza, o perfino a favorirne l’insorgenza o ad aggravarla; che tende a trattarla anche quando non ha mezzi efficaci; che preferisce cronicizzarla piuttosto che curarla. Vi è un problema di sovradiagnosi, sovratrattamento, iatrogenesi e cronicizzazione; sul quale la medicina ufficiale è omertosa o reticente, soprattutto in Italia. Una medicina che, ad esempio, è in conflitto di interesse con la riduzione delle complicazioni delle terapie, riduzione che le provoca un notevole danno finanziario: è ciò che ha evidenziato un recente studio sulle complicazioni degli interventi chirurgici [2]. Questo orientamento ha la complicità dei medici, ma è dovuto primariamente all’industria e alla finanza. Che a questo scopo non solo spendono miliardi di euro all’anno in propaganda e marketing (inclusa quella efficace tecnica di persuasione che consiste nel dare mazzette), ma si avvalgono anche delle istituzioni dello Stato.

In questo quadro, l’inquinamento, da Proibito, ovvero ciò di cui non si parla, è divenuto Negativo, ciò che viene riconosciuto ed è ammesso nella discussione pubblica, dove viene condannato; perché utile a fini non dichiarati [3]. L’inquinamento, se in parte viene tutt’ora nascosto e minimizzato quando si tratta di indicare responsabilità specifiche, è stato sdoganato, perché serve come alibi e come spauracchio per spingere verso la medicalizzazione e la sovradiagnosi [4]; che restano invece ampiamente nel recinto del Proibito. La chiusura dell’ILVA ridurrà l’inquinamento, e i danni alla salute che provoca; ma l’allarme, spingendo la gente a sottoporsi impaurita ad esami diagnostici e a terapie, può portare ad un incremento di diagnosi di cancro e altre malattie. Un incremento artificiale, dovuto al fatto che l’attuale medicina, per ragioni di interesse, è congegnata in modo da favorire sia i falsi positivi, cioè a etichettare come patologiche o gravi condizioni che non lo sono, sia l’insorgenza di patologie iatrogene. Inoltre, allocando fondi pubblici e risorse per questi interventi si lasciano scoperti servizi di assistenza medica utili.

Anche la chiusura dell’ILVA, nei modi nei quali è stata attuata, provocherà quindi danni alla salute dei cittadini. Danni di un tipo differente, ma sempre legato al profitto, e  più strettamente legato al profitto di quanto non lo siano i danni da inquinamento. Ho illustrato i meccanismi di questo effetto [5]; anche a proposito della “nave dei veleni” di Cetraro [6,7] (prima che la magistratura accertasse che era un falso allarme; probabilmente associato a un depistaggio sullo smaltimento clandestino di rifiuti tossici e radioattivi).

Il clamore sulla chiusura dell’ILVA ha modificato il modello della realtà; embricando nuovi inganni e nuovi danni a vecchie ingiustizie che stanno divenendo obsolete. Presento qui per sommi capi l’articolato complesso di false concezioni che hanno dato forma a tale nuova ontologia.

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3. La vaghezza del cancro

Che il cancro sia un’entità reale lo sperimentano i pazienti con neoplasia in stadio avanzato, es. quelli afflitti dai dolori delle metastasi ossee. Il cancro è un’entità materiale concreta. I tumori solidi si presentano in genere macroscopicamente come noduli a margini infiltranti, il più delle volte di consistenza aumentata rispetto al tessuto normale. Nel caso estremo di alcuni sarcomi degli arti, per alcuni fini speciali il campionamento viene effettuato congelando l’arto amputato e tagliandolo a fette con una segatrice a nastro da macelleria.

Oggi però il cancro è divenuto un’entità vaga, cioè un concetto che non ha confini netti, che permettano sempre di dire “questa lesione è un cancro e quest’altra non lo è”. Col progresso della medicina, e con la sua industrializzazione, si sono infatti inglobate sotto la temibile parola proliferazioni benigne, processi reattivi, varianti anatomiche, alterazioni dismorfogenetiche, e, nella pratica clinica, artefatti diagnostici. La definizione del cancro, affidata alla scienza, invece di venire ridotta entro limiti il più possibile ristretti e netti, come sarebbe stato dovere della scienza, è stata ampliata e sfumata. L’area grigia tra benigno e maligno, o tra cancro e non cancro, è stata dilatata e annessa al dominio del cancro con concetti come quelli di lesioni precancerose, carcinoma in situ, tumore a bassa aggressività; e con teorie eziologiche ad hoc.

I motivi sono difficili da comprendere per quanto sono elementari. Diagnosticare come cancro ciò che non si comporta come cancro aumenta tre cose: i profitti, aumentando il numero dei trattati e quindi del consumo di prodotti e servizi medici; il potere, suscitando paura; il prestigio, perché i falsi positivi risulteranno come successi terapeutici.

Per rendere possibili queste sovradiagnosi si è sfruttata la “scienza”: a mano a mano che il cancro veniva definito dalla microscopia, dalle caratterizzazioni molecolari, dalle nuove tecniche di imaging, si sono allargati i suoi confini. Una nuova ondata, peggiore delle altre, è un arrivo: quella dei “biomarkers”, che consentirebbero la diagnosi precoce del cancro e di altre malattie con semplici esami del sangue “oggettivi”. In realtà sono un signum che permette ancor più dei criteri precedenti di sganciare la diagnosi dalla realtà biologica; e che si presta quindi a infinite possibilità di manipolazione. L’ideologia che ha permesso sia l’allargamento delle diagnosi di cancro, sia il suo sfruttamento commerciale su larga scala, medicalizzando la popolazione sana, è quella della “prevenzione” [8]: se si prende il cancro a tempo, si può curarlo meglio. Ciò che non si lascia sapere al pubblico è come questa idea, o meglio il suo stravolgimento, abbia un rovescio negativo, dannoso per la salute, che può essere preponderante [9,10].

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4. I cancerogeni culturali

La paura del cancro, la disinformazione sul cancro, sono cancerogene, sul piano pratico e su quello statistico. Non perché causino materialmente il cancro, ma perché possono portare alla sua sovradiagnosi. (Che a sua volta può condurre, con una frequenza non trascurabile, allo sviluppo di un cancro vero, da antitumorali). Un esempio è dato dal carcinoma della mammella. Si è lanciato lo screening negli anni ’70, come la soluzione al problema. Si calcola che con questa campagna, secondo la quale le donne che non si sottopongono allo screening sono mentalmente insane, in USA in 30 anni si siano generate false diagnosi di cancro della mammella – e quindi gravi danni fisici, psicologici ed economici – su 1.3 milioni di donne; mentre lo screening “sta avendo, nel migliore dei casi, solo un piccolo effetto sulla mortalità per cancro della mammella” [11]. Le mammografie hanno rilevato noduli che non si sarebbero in realtà comportati come cancro, nonostante vengano chiamati così.  Oggi ci sono numerosi studi che smentiscono il trionfalismo su questo screening, il principale. Fonti ufficiali ammettono che la sua efficacia è assente, o se c’è è debole; mentre non si può dire lo stesso dei suoi effetti avversi.

Critiche analoghe stanno comparendo per altri screening. Per il cancro della prostata i falsi positivi in USA sono stati stimati in un milione di casi [v. citaz. in 6]. Appaiono dichiarazioni che dovrebbero suonare sconcertanti al pubblico. Otis Brawley, chief medical officer della American Cancer Society (associazione che è tra i maggiori responsabili dell’accaduto) ha così riassunto i risultati di uno studio clinico: “Con il test del PSA per lo screening del cancro della prostata avete una probabilità circa 50 volte maggiore di rovinarvi la vita piuttosto che di salvarvi la vita”. Una donna, professore universitario di ostetricia, con una storia familiare positiva e multipli fattori di rischio per il cancro alla mammella, ha spiegato pubblicamente i motivi scientifici per i quali ha rifiutato lo screening mammografico [12]. Come per altri tumori, non è stato sviluppato un trattamento che curi le donne che sono affette da cancro della mammella aggressivo; solo “progressi terapeutici”. Se si sapessero curare i cancri veri, non si riuscirebbe più a vendere quelli finti con la scusa della “prevenzione”. Mentre la mammografia, data la cancerogenicità dei raggi X, qualche cancro vero lo provoca, sui grandi numeri; la TAC per la prevenzione del cancro del polmone, con le sue elevate dosi di radiazioni, può fare di peggio.

Nel caso del cancro del polmone non ci sono stati sostanziali miglioramenti del tasso di sopravvivenza negli ultimi decenni. Si è invece rispolverata l’idea, già scartata per i risultati deludenti degli studi clinici, di sottoporre a screening almeno una parte della popolazione, quella dei fumatori (strategia finanziata dalle case produttrici di sigarette). Oggi si discute su quando definire “positivi” i risultati delle TAC usate per questo screening [13,14]: si vuole fare “prevenzione” non solo senza dati davvero validi sulla sua efficacia e vantaggiosità, ma ammettendo che non si sa dire con certezza se quello che si individua come un cancro agli stadi iniziali lo è davvero. Ciò – soprattutto per uno screening che può portare all’asportazione chirurgica di parti dei polmoni – è in stridente contrasto col principio etico, derivato da considerazioni tecniche, che se si offre un trattamento medico per una data patologia a una persona che è in salute per quella patologia si ha l’obbligo di essere certi del beneficio [15]. Uno screening su basi tanto forzate porterà a situazioni non dissimili nella sostanza da quelle della S. Rita, con asportazione di lobi polmonari senza cancro in soggetti che spesso hanno già una ridotta capacità respiratoria; ma legalmente, e su larga scala. Davanti alle pressioni di attori economici dotati di una potenza smisurata, che passano come un carro armato su una realtà biologica irta di ostacoli tecnici e di trabocchetti  [15,16], e anzi li sfruttano a loro vantaggio, di tutto ci sarebbe bisogno fuorché di suscitare paure eccessive nella popolazione. Essendo onesti; se non lo si è, questo è invece proprio ciò che va fornito, in carenza di motivazioni valide, per aiutare l’avvio del business. Cliniche private hanno già cominciato a offrire TAC “preventive” a pagamento.

Tumori come cancro della mammella, prostata, colon, tiroide, rene, tessuti emopoietici e linfoidi, melanoma cutaneo, e anche neoplasie pediatriche [5] hanno, accanto alla forma maligna vera, versioni che, per essere brutalmente chiari, si possono chiamare “taroccate”. Anche per le malattie non neoplastiche che effettivamente vengono aumentate dall’inquinamento atmosferico, come le comuni malattie cardiovascolari e respiratorie, si sono sviluppati e si stanno sviluppando complessi sistemi di sovradiagnosi [9].

Questo gioco necessita di campagne di propaganda, che puntano nella direzione opposta a quella dell’analisi e della razionalità. In USA il lancio dello screening della mammella, allora annunciato come la salvezza e oggi fortemente criticato, beneficiò della propaganda creata coi casi di due first ladies, Nancy Reagan e Betty Ford. Oggi abbiamo Angelina Jolie che fa pubblicità su scala globale, con l’annuncio della sua mastectomia preventiva, ai biomarkers diagnostici, in base ai quali si è fatta operare. La notizia ha fatto alzare in borsa le azioni della ditta che vende, speculandoci, il costosissimo test genetico [17]. In Italia l’allarme tumori ottenuto anche con il caso ILVA spinge la popolazione verso la medicina; che l’aspetta a braccia aperte.

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5. La nuova medicina dell’Era dell’informazione

Siamo nell’Era del  “capitalismo cognitivo”, nel quale la piramide medica, con i sani alla base e le cure terziarie al vertice, si capovolge [18]: si punta alla grande platea generale, alla vendita direct-to-consumer, mentre i medici si defilano e divengono “facilitators”; o “partners”, “soci” del paziente. Quella sull’ILVA è un esempio dell’informazione funzionale a tale nuovo schema, nel quale si confonde spesso “informazione” con “verità”. Si trascura che l’informazione, anche se paludata da scienza, può essere falsa: ciò che si chiama “bugia”, “disinformazione”, “falsa prova”, “fattoide”, “verità parziale e fuorviante”, etc. Del resto, “comunicazione” è oggi divenuto l’eufemismo per “propaganda”. Si incoraggiano i cittadini a pretendere, anche come diritto giuridico, “informazione” sui temi della salute (la catchword ora è “trasparenza”). Ma:

La disonestà collettiva cominciò dall’inizio. La dottoressa Angela Raffle, consulente in sanità pubblica dei programmi di screening nazionali in UK, dopo aver parlato alla conferenza Europa Donna a Milano nel 1997, ricevette il seguente commento da un direttore di un programma di screening radiologico olandese per il cancro della mammella: “Non sono d’accordo con nulla su ciò che lei dice. Noi dobbiamo mentire alle donne”. Raffle chiese perché, e il radiologo rispose: “Perché se non mentiamo non verranno”.

A metà anni ’90, il professor Michael Baum, che aveva allestito il primo centro di screening in UK nel 1988, si dimise dal comitato di direzione dei programmi di screening del servizio sanitario nazionale quando venne informato dal deputy chief medical officer che se alle donne fossero stati riferiti tutti i fatti non avrebbero aderito, e il programma non avrebbe raggiunto la soglia del 70%. [19].

In soldoni, la falsa informazione spinge le persone a sottoporsi a esami diagnostici preventivi; questi portano alla sovradiagnosi e a un trattamento ingiustificato; trattamento che è spesso iatrogeno, e trasforma il soggetto in un malato vero; e che si auto-sostiene causando complicazioni a cascata, spesso simili a quelle della malattia che dice di trattare; così che il paziente si trova in una trappola di esami diagnostici, cure e controlli, dai quali rischia di non uscire più [20]. L’enfatizzare da parte dei medici il pericolo inquinamento, offrendo contemporaneamente servizi diagnostici e di cura, e il sottacere i derivanti rischi iatrogeni da sovradiagnosi, è un altro esempio delle bugie “a fin di bene” propugnate a Milano dal radiologo olandese; bugie che vengono pronunciate sostenendo che l’era del paternalismo medico è finita.

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6. Deindustralizzazione e riconversione. Il cancro da sottoprodotto a materia prima

Magistratura e società civile si sono svegliati sull’ILVA solo dopo che si è avviato il processo di deindustrializzazione del Paese. Un processo imposto dall’esterno, a detta di diversi insider. La chiusura della grande acciaieria va in questa direzione. La medicina si evolve di conseguenza. Nel descrivere la medicina come strumento del potere, 40 anni fa Maccacaro osservava che il modo di produzione capitalista guarda alla salute delle masse secondo un calcolo razionale: e che [allora] non interessava la morte della forza-lavoro, che sarebbe stata una perdita; né il suo benessere, che avrebbe costituito un onere inutile. Ciò si rifletteva sulla pratica medica, che puntava a mantenere la popolazione sana quanto bastava alla domanda di lavoro [21]. Oggi, nell’era post-industriale, dove c’è sempre meno bisogno di braccia mentre aumenta il peso degli anziani, e sotto il regno dell’ideologia liberista, l’equazione del rapporto tra salute della popolazione e profitti del grande capitale si è modificata, ed è divenuta ulteriormente sfavorevole per le classi subalterne. Chi è inutile, in quanto non produttivo o non necessario, è zavorra della quale liberarsi; o da far fruttare in altro modo.

La medicina è una industria che traina l’economia [22]. Studi approfonditi hanno mostrato come, combinando la disinformazione e gli allarmi con la manipolazione istituzionalizzata dei criteri diagnostici, si costituiscano artatamente “disease reservoir”, “giacimenti” o “serbatoi” di malattia [23] altamente redditizi. Che si possono raffigurare come i giganteschi serbatoi delle scorte di materia prima di un impianto industriale. Una soluzione è dunque di mettere gli operai, e in generale i cittadini, sul nastro trasportatore della catena di montaggio della medicina industriale. Non è più il tempo dei laminatoi, ma delle pipelines delle case farmaceutiche. Declina la stella dell’ILVA, e in un modo che facilita questa riconversione industriale, mediante la medicalizzazione. Del resto, a Brescia, la città dei proprietari dell’ILVA, cliniche private sono state aperte da padroni di fonderie che chiudevano. Nel capitalismo cognitivo, mentre chiude l’industria pesante, accanto alle Grandi Opere, o al loro posto, si erigono le Grandi Frodi.

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7. La linea del mammografo

Il business medico è un business globale, alla conquista sistematica di nuovi mercati. Ad es. si prevede che il fatturato per la vendita di farmaci per il cancro della mammella crescerà nei prossimi anni dell’8% all’anno nei paesi BRIC [24]; la Goldman Sachs sta investendo in aziende di tecnologie mediche in India. In questo quadro, nella vecchia Europa il Meridione italiano rappresenta una piccola area che è come sfuggita alle pennellate incrociate dell’imbianchino sul muro. Nel Meridione i programmi di screening sono molto meno diffusi che nel Centro-Nord: l’estensione reale è spesso la metà o un terzo, e in alcuni casi un decimo, di quella del Nord, che è in linea coi valori europei. Ciò va contro ai desiderata delle multinazionali e della finanza, codificati dalle direttive europee. Questo allarme su Taranto, come quello di anni fa sulla Cunsky [6,7] – dove pure hanno fatto capolino i servizi – consentirà di portare a regime uno dei pochi mercati europei non ancora saturi. Si alza quella che Sciascia chiamava “la linea della palma,” con la (comoda [25]) diffusione della mafia al Nord, e si abbassa – verso i mercati della sponda nord-africana – “la linea del mammografo”. Sono due movimenti diretti da forze che convergono al vertice (e che probabilmente, dati casi pregressi di interesse della mafia per la medicina commerciale, hanno punti di contatto anche sul territorio). Partecipare a questo nuovo corso come lavoratore addetto al nastro, o come paziente sul nastro, è una delle prospettive di uscita dei cittadini del Sud dalla morsa della recessione e disoccupazione.

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8. La Nato e la salute dei popoli

La chiusura dell’ILVA è stata collegata alla volontà della NATO di installare un suo porto a Taranto [26]. E’ un fattore credibile. Anche la TAV, la cui costruzione è sostenuta dai politici con l’irremovibilità di Don Abbondio – e riceve un sostegno dalla magistratura mentre questa fa chiudere l’ILVA – è di interesse NATO [27]. La NATO si occupa di guerra, e in genere non aumenta la longevità, la salute, il benessere e la serenità delle popolazioni. La NATO si occupa anche di affari, dei quali è il braccio militare [28], e quello medico è un affare di prim’ordine. Sul piano economico la medicina attuale è una prosecuzione dell’economia di guerra. Più in particolare, “Si possono fare molti soldi dicendo alle persone sane che sono malate”. Così comincia un celebre articolo del British Medical Journal [29]. La NATO, e i poteri economici che serve, questo lo sanno; con la chiusura dell’ILVA per inquinamento, come è tipico di un certo genere di operazioni [30] si prendono più piccioni con una fava.

I poteri atlantici possono ordinare ai loro zelanti referenti della politica e delle istituzioni italiane [31] uno sconvolgimento come questo, e fargli avere ampia visibilità. Allo stesso tempo, ottengono dai loro servi locali di far togliere di mezzo le voci libere. I corpi di polizia che negli Anni di piombo servivano l’alleanza atlantica pilotando terrorismo rosso, nero e mafia e utilizzandoli per eliminare italiani che ostacolavano i disegni dei poteri sovranazionali, oggi la servono con metodi sofisticati e apparentemente incruenti, ma animati dallo stesso spirito omicida, avvalendosi stavolta di disgraziati di altra specie. Dove abito, a Brescia, una città con legami atlantici, anche riguardanti la medicina, lo Stato si occupa di screditare e zittire con metodi criminali chi guasterebbe, se fosse ascoltato, la rappresentazione che si vuole dare della medicina; come quella che viene promossa in questa operazione su Taranto.

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9. La giustizia come momento della frode. La responsabilità ontologica dei magistrati

Un corollario della massima di Debord sul vero come momento del falso è che, nella società dello spettacolo, la giustizia può essere un momento della frode. L’intervento della magistratura in sé è fondato. Ma la magistratura non ha supplito alla classe politica, come ha detto Giancarlo Caselli: si è accorta dei “mulini satanici” quando i tempi storici, ai quali appare sensibile più che al tempo della vita delle persone [32], lo richiedevano. La magistratura, come chi grida “al fuoco” al cinema, ritiene che il clamore suscitato e i suoi effetti sulla popolazione non la riguardino. Una magistratura che è determinante nel costruire la nuova realtà, nel modificare lo Zeitgeist, senza doverne rispondere. Una magistratura amica del grande business, che vede solo quello che le fa comodo, più che rispettosa della NATO e sottomessa alla legge della NATO prima che alla Costituzione. La stessa magistratura che col suo sguardo altamente selettivo, con una combinazione di interventi forti e di omissioni voraginose, mentre a Taranto combatte l’inquinamento fa propaganda su tutto il territorio nazionale a frodi mediche come le staminali [33,34]; che partecipa a varie campagne di disinformazione e propaganda del business medico [35]; e offre l’indispensabile sostegno e la copertura giudiziaria a operazioni di eliminazione di chi si oppone a questi crimini.

A Brescia la magistratura applica a grandi imprese inquinanti come A2A e ai grandi affari della medicina la dottrina Pizzillo [36], per la quale se non si vuole danneggiare l’economia bisogna permettere ai grandi interessi di spadroneggiare, e di soffocare il dissenso con metodi non meno gravi di quelli per i quali la Procura a Taranto ha contestato all’ILVA e a rappresentanti delle istituzioni la commissione di reati, e ha ordinato arresti eccellenti. Credo che sia ampiamente sottovalutato il ruolo della magistratura, a fianco a quello della politica, nella sottomissione del Paese a volontà sovranazionali, giocato alternando iniziative encomiabili, “atti dovuti”, occhi ben serrati e complicità attiva; dai tempi di Portella, passando per gli Anni di piombo, fino all’attuale corso storico.

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10. L’ecologismo liberista. Terzo viene l’Uomo

Chi oserebbe criticare una battaglia ecologista sulla salute, per di più fondata? Soprattutto se ci si ritiene progressisti. Invece questo è uno dei casi nei quali si dovrebbe attingere alla critica marxista, che ha denunciato l’ecologismo in voga come una faccia dell’ideologia liberista [37,38]. Qui l’ecologismo, giustificando la deindustrializzazione, svolge la sua funzione di freno, quando la locomotiva capitalista vuole frenare,; anzi, la funzione di demolitore: diviene strumento della “distruzione creativa” di Schumpeter. Allo stesso tempo serve da pungolo per nuovi consumi, stimolando la medicalizzazione; e da alibi, stornando verso l’inquinamento l’attenzione sulla natura iatrogena dell’attuale medicina. E’ stato osservato, da autori conservatori, che già fin dalla nascita, con i movimenti innescati dai libri di Rachel Carson e Barry Commoner negli anni Sessanta e Settanta, l’ecologismo ha avuto tra i suoi effetti anche quello di spingere verso l’oncologia di massa tramite la “cancer scare” [39].

L’ecologismo liberista è notoriamente malthusiano; non pensa affatto a fare campare tutti cento anni. E’ stato preparato da centri di ricerca ecologisti e di “sviluppo sostenibile” il recente studio finanziato dalla Commissione Europea [40], che riporta: “L’UE deve prendere delle drastiche misure per ridurre la crescita demografica sia in Europa sia, e soprattutto, nel resto del mondo.”; “Nel 2015, nei Paesi Europei il suicidio volontario o assistito sarà diventato legale.”; “Entro il 2020, la maggior parte dei canali d’informazione sarà controllata dal governo e utilizzata nel tentativo di indurre nuovi comportamenti sociali”. La medicalizzazione è potenzialmente in grado di ridurre la longevità, e di trasformare almeno in parte il problema dell’invecchiamento della popolazione in un vantaggio economico. Come per le recenti campagne per l’eutanasia, anche per la medicalizzazione si fa in modo, col supporto di interventi giudiziari [41-43], che sia la vittima a chiedere di essere sacrificata.

Questo ecologismo crea inoltre nuovi mercati, come quello della bonifica dei siti inquinati, in una “economia della finestra rotta”, dove si guadagna creando danno prima, e riparandolo poi. Quello che questo ecologismo non fa è trarre conclusioni politiche coerenti. Si occupa solo di temi particolari, avulsi dal contesto socioeconomico e storico, che non considera e non mette in discussione, se non con qualche vaga chiacchiera. Venato di spiritualità, come alcune religioni di successo è doppiamente appagante presso il pubblico; soddisfa il bisogno di alti ideali, ma è indulgente col fedele, permettendogli di credere di poter avere la botte piena – il modello consumista – e la moglie alticcia che vagheggia un Eden coi cerbiatti e le cascatelle. I sinceri progressisti dovrebbero chiedersi dove porta questo tipo di ecologismo; e interrogarsi sulle questioni radicali che un’autentica sensibilità verso la Natura pone, e se il posto dell’Uomo è davvero terzo, dopo il Business e la Natura. E qual è la preferibile, delle 6 permutazioni possibili.

In quest’ambito la medicina ufficiale – che quando occorre continua a negare i pericoli dell’inquinamento e dei cancerogeni – ha scoperto una coscienza ambientale. Viene data ampia visibilità a battaglieri medici ecologisti che intervengono in modo che il pubblico attribuisca esclusivamente all’inquinamento l’incremento del carico di malattia. Ordini dei medici hanno preso posizione in questo senso, e si sono sviluppate teorie speculative per attribuire all’inquinamento anche l’incremento delle diagnosi di malattia in età pediatrica. L’inquinamento fa molto comodo alla medicina commerciale: induce paura e quindi consumi, mentre, addossando a un altro fattore, autentico, colpe che non ha oltre a quelle che ha, lascia indisturbata la medicina riguardo alle sue responsabilità sulle false diagnosi e la iatrogenesi. Uscendo dalla sfera clinica e affrontando il tema ecologico si ottiene di poter sostenere che l’aumento drammatico delle diagnosi di comuni tipi di tumore non è dovuto anche, come invece è stato mostrato, alle sovradiagnosi; ma solo al fumo che esce da camini e tubi di scappamento (oltre che alle vittime stesse, che indulgerebbero in “stili di vita” dissennati [4,20]). I medici ecologisti, come il marito che picchia la moglie e fuori fa il galante, dovrebbero fare pulizia nella loro casa professionale prima di lanciarsi in altruistiche campagne sull’inquinamento.

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11. Scienza 2.0

I dati scientifici sugli effetti sulla salute dell’inquinamento da ILVA, e l’interpretazione dei dati che ha permesso di presentare Taranto come un luogo infernale rispetto al resto dei centri urbani, non sono al di sopra di dubbi e critiche circa la loro solidità e interpretazione. Appare improbabile che tali effetti siano assenti, ed è certo che si sia voluto occultare l’inquinamento, ma la dimensione quantitativa dei danni alla salute non è stata determinata con sicurezza. Potrebbe essere inferiore, o anche superiore, a quella stimata.  Ai fini di ciò che si considera qui, diamo per assodato che vi sia realmente un problema particolarmente grave, di danno alla salute da inquinamento a causa dell’ILVA. Anche ammettendo ciò, sono comunque presenti distorsioni.

Come la piramide medica vista prima, anche il rapporto scienza-politica è capovolto. Si dovrebbe partire dai dati scientifici, per prendere decisioni politiche. A seguire dovrebbero venire l’informazione ai cittadini, e l’intervento della società civile. Gli interessi economici particolari dovrebbero restare estranei, o ai margini, di questo processo sulla salute pubblica. Invece si parte dagli interessi privati dei poteri forti, e si punta direttamente ai sentimenti dell’opinione pubblica e alla loro manipolazione. Politica e giornalismo divengono strumenti di questo processo; e così la scienza. Una scienza “post-accademica” che è sottomessa a interessi economici e politici, e, nel migliore dei casi, “dice la verità ma non tutta la verità” [44]. Sull’ILVA la scienza lancia un allarme fondato, ma dà anche credibilità all’allarmismo. Tace su ciò che non conviene: non parla del pericolo della medicalizzazione e della iatrogenesi. I tumori infantili sono un genere di tumori per i quali l’Italia ha ottenuto dei tristi record statistici, e che secondo il giudizio a occhio di alcuni loquaci pediatri insorgerebbero con frequenza spaventosa a Taranto a causa dell’inquinamento. Nella recente monografia dell’AIRTUM sui tumori infantili, mentre si riporta un aumento dell’incidenza la parola “sovradiagnosi” è presente n=0 volte. Lo studio dà invece largo spazio al fattore inquinamento.

Da alcuni anni gli scienziati, gli epidemiologi in questo caso, lavorano, letteralmente, insieme a pubblicitari professionisti per lanciare campagne che sono un genere ibrido tra scienza e pubblicità [45]. I numeri delle statistiche tradizionali si mescolano a quelli delle “sentiment analysis”. I creativi del marketing sono avvantaggiati: la diade miasmi/medicina, mal aria/scienza medica, è quella della medicina ippocratica, che ha fatto presa sui popoli per tanti secoli. Non sorprende quindi che, mentre i risultati sull’inquinamento da emissioni dell’ILVA e altri siti vengano agitati quanto più possibile, sulla medicalizzazione, sovradiagnosi e iatrogenesi già presenti, e sulla loro accentuazione come contraccolpo dell’allarme, si taccia, non si facciano studi mirati, non vi sia dibattito politico; e non si avvisino i cittadini di quest’altro pericolo, che è concreto come quello dell’inquinamento, ed è legato all’allarme sull’inquinamento; ma che comunicare sarebbe antieconomico come è stato per l’inquinamento negli anni precedenti.

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12. Battaglie civili contro la padella e a favore della brace

Nel commentare la recente scomparsa di Andreotti, un blogger ha riportato uno scritto di Longanesi. Ne riporto un brano: “Quella di un romano non si può mai chiamare vigliaccheria. I romani la sanno lunga sul modo di servire i padroni e, nello stesso tempo, i propri interessi e usano della loro apparente fierezza per far sembrare la viltà solo un adattamento.”[46]. L’arte di lavorare servilmente per il potere apparendo allo stesso tempo critici temerari ha raggiunto in tutta Italia livelli sofisticatissimi. Una regola fondamentale di tale arte è di accettare come vere e indiscutibili le motivazioni ufficiali delle contese pubbliche tra poteri, ignorando la differenza tra chi si oppone a un’ingiustizia disinteressatamente e chi la combatte al fine di sostituirla con un’altra ingiustizia a suo vantaggio [47]. L’industria biomedica mostra una consumata abilità nell’allestire casi “etici”, dove si possono servire business luridi apparendo mossi da intenti umanitari [48,49]. L’ILVA offe un’altra magnifica possibilità agli impegnati, agli intellettuali e ai moralisti che tengono famiglia.

Ai tanti in buona fede della base faccio presente che i poteri ai quali si vorrebbe dare l’assalto ci sovrastano anche sul piano culturale; e sanno come incanalare ideali positivi e istanze legittime verso i propri fini, soprattutto nel campo della salute. Un tempo ciò si chiamava “demagogia”. Sarebbe ora di riconoscere l’esistenza della demagogia medica; e dei modi sottili – a volte accoppiati a modi volutamente grossolani [33,34] – coi quali agisce. Es. l’opera eccezionale di Franco Basaglia, radicale vero, fu sfruttata per ottenere la chiusura dei manicomi; come conveniva al business degli psicofarmaci, le “camice di forza chimiche”, al cui enorme mercato diede inizio uno scienziato anticonformista e critico del sistema, Laborit. Ciò che in Italia si ottenne con la cosiddetta “Legge Basaglia”, in USA fu decretato da Reagan [50].

Con scandali come questo dell’ILVA si sta diffondendo l’idea che dove c’è un rischio ambientale per la salute, la popolazione va messa sotto controllo sanitario. La popolazione che abita nelle vicinanze del nuovo inceneritore di Torino verrà regolarmente controllata, sottoposta ad analisi di laboratorio e check-up [51]. Anche se l’ILVA non chiudesse definitivamente, o chiudesse parzialmente – e anzi a maggior ragione – forme di medicalizzazione, organizzate o spontanee, verranno comunque instaurate. La gente, indottrinata, è contenta di ricevere attenzioni mediche; sensibilizzata da “contestatori” come Grillo, che non perde occasione per attaccare gli inceneritori come pericolosi. Io stesso, avendo scritto ad A2A di Brescia una lettera sul mancato rilascio dei dati sulle emissioni in base ai quali al suo inceneritore era stato conferito un premio (notando che della giuria faceva parte la ditta costruttrice), e avendo mostrato la lettera ad ambientalisti, fui contattato dalla Casaleggio Associati, che ne ha fatto uno degli argomenti di Grillo [52].

Ma Grillo, come l’ufficialità che lancia anch’essa di questi allarmi [5], tace sui danni da medicalizzazione che ne derivano. Non si dice che un programma di screening sulla popolazione generale porta con sé effetti nocivi. Alcuni gruppi anti-inceneritori chiedono controlli medici sulla popolazione, o addirittura li organizzano. Si è al paradosso che un fattore di danno alla salute, la presenza di un inceneritore o di altre fonti di inquinanti, permette interventi locali che aggirano i criteri e i controlli che limitano gli screening per evitare che provochino danni alla salute. Grillo e gli altri “antagonisti” aprono la via alla medicalizzazione del problema; anche dando voce ai medici ecologisti, che indicano l’inquinamento come un flagello parlando in nome della medicina, ma si scordano di come la loro categoria vi speculi. Con impostazioni come questa, Taranto, e altri siti sottoposti a misure di sorveglianza, divengono siti a rischio da danno iatrogeno oltre che da inquinamento.

Non si nota come l’allarme inquinamento stia servendo a introdurre misure di controllo biopolitico della popolazione senza una discussione politica, facendo appello ai sentimenti viscerali della gente. Misure di controllo e di intervento sul corpo, che mettono a serio rischio la libertà, i diritti fondamentali e la salute degli individui. Mentre ci si accalora a “educare” la cittadinanza perché consumi sempre più prodotti medici, non c’è chi la educhi davvero, spiegando che gli esami diagnostici vanno considerati alla stregua di medicine, e che assumerli da sani può portare a conseguenze altrettanto dannose.

 

13. Cittadini pensanti ma non troppo

Anche i cittadini si sono svegliati a comando. Sono incoraggiati a farlo: si parla oggi di “medicina partecipativa”; nella quale il cittadino è coinvolto nelle decisioni. E’ la filosofia del reality: lo spettatore che sale sul palcoscenico, che si fa protagonista. Mentre da un lato lo si convince a votare i peggiori, i corrotti e gli inetti, che creano di queste situazioni, si fa credere al cittadino che lui è capace di valutare e decidere su intricati problemi tecnici, e lo si invita a “scegliere” la soluzione e il prodotto che ritiene più adatti; un’evoluzione dell’imbarbarimento portato dalla società dei consumi di massa, osservato da Pasolini, per il quale alla perdita della cultura popolare si accompagna la crescita dell’ignoranza e della presunzione. L’utopia borghese, che prevede una società nella quale ciascuno svolga seriamente il proprio compito – a partire dal compito di elettore – viene rifiutata dalla gente come noiosa e antiquata, e repressa e marginalizzata dal potere come eversiva.

Nonostante un gruppo civico a Taranto abbia assunto il preoccupante nome di “cittadini pensanti” (e anche “liberi”), tanti attivisti non pensano che vi siano interessi contrastanti tra offerta e domanda di salute. Né considerano che il divenire “partner” o“alleato” di chi si guadagna da vivere, o prospera, vendendo costosissimi prodotti medici, che è illusorio credere di poter valutare da profani sul piano del merito, espone ad essere raggirati. Sono “pensanti q.b”, pensanti quanto basta a chi muove i fili. Gli esperti di pubbliche relazioni rilevano che i programmi di sorveglianza sanitaria sono ben accolti dalla popolazione, che aderisce al modello elementare “inquinamento cattivo-medicina buona”. Mentre diffondono la paura delle peste, i cittadini impegnati ignorano il pericolo della iatrogenesi che si profila e anzi gli vanno incontro di corsa. Non amano invece gli avvertimenti sulle spinte amorali che plasmano l’attuale medicina.

La storia in forme diverse si ripete. Bortolozzo, l’operaio che sollevò l’allarme sulla pericolosità del cloruro di vinile monomero a Marghera, fu per anni isolato e malvisto dai suoi colleghi e dai sindacati; c’era anche chi insinuava che fosse mosso da secondi fini [53]. La generale indifferenza, ignara, incredula e infastidita, sulla nuova forma di sfruttamento e di danno alla salute costituita dalla medicina come contraltare dell’inquinamento, è la reincarnazione dell’indifferenza che negli anni del boom economico portava le masse ansiose di posti di lavoro e di consumi a trattare come ubbie filosofiche e da “figli di papà” [53] le denunce dei danni alla salute provocati dall’inquinamento causato dall’industrializzazione e dalla società dei consumi. Sono discendenti di quelle di allora anche le omertà professionali, politiche, intellettuali, giudiziarie, mediatiche.

Né i cittadini mettono in discussione il modello di crescita generale, che prevede di usare come discarica l’atmosfera, che non è “il vuoto”, ma, dotata di estensione e massa, un oggetto fisico [54]. Un oggetto che inaliamo. Questo uso è intrinsecamente sbagliato; è come se un artigiano usasse la stessa scodella per mangiare e per gli impasti della sua attività lavorativa. Il cielo sopra di noi è il posto dell’aria, degli dei celesti e degli ideali umani. Viene fatto credere che con queste lotte puntiformi all’inquinamento e con l’abbraccio con la medicina si mettano le cose a posto, e si ripristini il rispetto verso il cielo; in termini nuovi, la bestemmia invece continua.

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Note

1. Comidad. La lobby di Bill Gates si insedia nella scuola. 9 maggio 2013.

2. Eappen S. Relationship between occurrence of surgical complications and hospital finances. JAMA, 2013. 309: 1599.

3. Giancarlo Caselli e i NO-TAV: il Negativo e il Proibito. https://menici60d15.wordpress.com/2012/02/23/giancarlo-caselli-e-i-no-tav-il-negativo-e-il-proibito/

4. La disinformazione circolare sulle cause di malattia. https://menici60d15.wordpress.com/2012/09/21/la-disinformazione-circolare-sulle-cause-di-malattia/

5. SOS cancro nei bambini e sovradiagnosi. https://menici60d15.wordpress.com/2008/12/17/sos-cancro-nei-bambini-e-sovradiagnosi/

6. La magistratura e la separazione dei valori: il caso della “nave dei veleni”.  https://menici60d15.wordpress.com/2009/10/28/la-magistratura-e-la-separazione-dei-valori-il-caso-della-“nave-di-veleni”/

7. Quando “less is more”. https://menici60d15.wordpress.com/2009/11/18/quando-“less-is-more”/

8. Per una lotta ai contronimi ideologici: la “Prevenzione”.  https://menici60d15.wordpress.com/2011/10/27/la-lotta-ai-contronimi-ideologici-prevenzione/

9. Sovradiagnosi. https://menici60d15.wordpress.com/sovradiagnosi/.

10. Welch HG. et al. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Beacon Press, 2011.

11. Bleyer A. Welch G. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. NEJM, 2012. 367: 1998.

12. Bewley S. The NHS breast screening programme needs independent review. BMJ 2011; 343 doi: 10.1136/bmj.d6894.

13. Henschke CI et al. Definition of positive test result in computer tomography screening for lung cancer. Ann Int Med, 2013. 158:246.

14. Veronesi G. et al. Estimating overdiagnosis in low-dose computer tomography screening for lung cancer. Ann Int Med, 2013. 157: 776.

15. Reich, JM. Improved survival and higher mortality. The conundrum of lung cancer screening. Chest, 2002. 122: 329.

16. Reich, Goodwin M, Gleeson FV. The pitfalls of lung cancer screening. Cancer Imaging, 2004. 4: 52.

17. PharmaTimes. Myriad Genetics stock rises on Angelina Jolie surgery. 15 mag 2013.

18. Smith R. The future of healthcare systems. Information technology and consumerism will transform health care worldwide. BMJ, 1997. 314: 1495.

19. The James Lind Alliance. New book explains the breast screening controversy. 9 feb 2012.

20. Parodia e anti-omeostasi nella medicina commerciale. https://menici60d15.wordpress.com/2012/07/07/sovradiagnosi-iii-parodia-e-anti-omeostasi-nella-medicina-commerciale/

21. Maccacaro G. Classe e salute. In: La salute in fabbrica. Savelli, 1974.

22. La medicina come rimedio ai limiti della crescita economica. https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/15/la-medicina-come-rimedio-ai-limiti-della-crescita-economica/

23. Kaplan, RM. Disease, diagnoses, and dollars. Facing the ever-expanding market for medial care. Copernicus Books, 2009.

24. PharmaTimes. BRIC nations’ breast cancer drug sales “to grow 8%/year”.  28 feb 2013.

25. I professionisti della metamafia. https://menici60d15.wordpress.com/2010/06/08/i-professionisti-della-metamafia/

26. Comidad. A Taranto via l’ILVA per far largo alla NATO. 31 lug 2012.

27. Bovo F. TAV, treno ad alta velocità atlantica. Statopotenza, maggio 2012.

28. Dinucci M. C’è anche la NATO economica. Il Manifesto, 19 feb 2013.

29. Moynihan R et al. Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ, 2002. 324:886.

30. Terrorismo multipronged?  https://menici60d15.wordpress.com/2012/05/19/terrorismo-multipronged/.

31. L’ambasciatore USA ordina il sostegno al loro complesso magico-industriale.  https://menici60d15.wordpress.com/2013/03/20/4753/

32. Il rispetto della storia nell’azione giudiziaria.  https://menici60d15.wordpress.com/2011/02/13/rispetto-della-storia-nellazione-giudiziaria/

33. Gli strani “compagni di letto” di Ingroia. https://menici60d15.wordpress.com/2013/02/13/gli-strani-compagni-di-letto-di-ingroia/

34. Il magistrato e gli stregoni. https://menici60d15.wordpress.com/2013/04/15/il-magistrato-e-gli-stregoni/

35. Nuove P2 e organi interni.  https://menici60d15.wordpress.com/2011/12/08/nuove-p2-e-organi-interni/

36. Reati contro l’economia. https://menici60d15.wordpress.com/2011/01/23/reati-contro-leconomia/

37. Paccino D. L’imbroglio ecologico. L’ideologia della natura. Einaudi, 1972.

38. Hudson L. The political animal: species-being and bare life. Meditations, 2008. 23: 89.

39. Efron E. The apocalyptics : cancer and the big lie. How environmental politics controls what we know about cancer. Simon & Schuster,  1984.

40. Gardner L et al. OPEN:EU Scenario Storylines Report: Scenarios for a One Planet Economy in Europe. Lug 2011.

41. Il riduzionismo giudiziario nella frode medica strutturale: il caso del testamento biologico. https://menici60d15.wordpress.com/2009/06/24/il-riduzionismo-giudiziario-nella-frode-medica-strutturale-il-caso-del-testamento-biologico/.

42. Contro il relativismo etico ed epistemico. https://menici60d15.wordpress.com/2009/06/03/contro-il-relativismo-etico-ed-epistemico/.

43. Questionario immaginario ai magistrati sul testamento biologico. https://menici60d15.wordpress.com/2009/03/09/questionario-immaginario-ai-magistrati-sul-testamento-biologico/

44. Ziman, J. Real science. Cambridge University Press, 2000

45. Come raccontare l’epidemiologia in un mondo 2.0. Seminario dell’Associazione Italiana di Epidemiologia. Bologna, 6 mag 2013.

46. Malvino. Blog di Luigi Castaldi. Nessun mistero. 8 maggio 2013.

47. La differenza tra opposizione e take-over. https://menici60d15.wordpress.com/2012/10/14/la-differenza-tra-opposizione-e-take-over/

48. Sulle regole per la Roche. https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/30/sulle-regole-per-la-roche/

49. Il grillismo al servizio del capitalismo predatorio. https://menici60d15.wordpress.com/2013/02/17/il-grillismo-al-servizio-del-capitalismo-predatorio/

50. Comidad. Lavoro: finto negoziato e vero colonialismo NATO. 22 mar 2012.

51. Autori vari. “Se sono residente nelle vicinanze di un  inceneritore per lo smaltimento dei rifiuti, le emissioni prodotte dall’impianto possono rappresentare un rischio per la salute mia e dei miei familiari?”. Relazione al Convegno “Al cittadino non far sapere” dell’Associazione Italiana di Epidemiologia. Bologna, 7 mag 2013.

52. Blog di Beppe Grillo. Premio fai da te degli inceneritori. 8 nov 2006.

53. Bettin G. Dianese M. Petrolkiller. Feltrinelli, 2002.

54. Diritto dell’atmosfera.  https://menici60d15.wordpress.com/2010/12/04/diritto-dellatmosfera/

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V. anche: Teenage cancer

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18 novembre 2013

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Lapertosa “Rifiuti tossici, allarme pediatri: “Rischio cancro inaccettabile. Incidenza alta” “

Non è così semplice come mostrano i media; non è così cinematografico, coi buoni che combattono i cattivi. L’inquinamento è un grave pericolo per la salute, riconosciuto, ma vi sono altri pericoli, nascosti e contrari al senso comune, che sono potenziati dal battage sull’inquinamento. Le cose possono essere ancora più sudice di come vengono presentate; la camorra può essere usata come “forcone” per spingervi verso “angeli” in camice bianco che angeli non sono. State attenti su questi allarmi, per voi e per i vostri figli, perché oltre ai cancri da inquinamento ambientale e da cancerogeni nei prodotti di consumo ci sono anche i falsi cancri da sovradiagnosi. (V. “Ilva. Dal cancro nascosto al cancro inventato”).

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13 gennaio 2013

Blog de Il Fatto

Commento al post di G. Zaccariello “I preti contro discarica di Poiatica: ‘Cloaca nauseante. Noi preoccupati per la salute’ “

“Trasi munnizza e esci oru” diceva un mafioso del business dei rifiuti. Un business basato sul degrado, che attrae mafiosi, corrotti e cascame umano di vario genere. La concentrazione di monnezza fisica genera una concentrazione di monnezza umana. Lo smaltimento rifiuti non solo riceve, ma emette. Dai rifiuti può anche uscire cancro, per inquinamento. Ma possono uscire diagnosi di cancro anche attraverso allarmi basati sull’emotività, come quelli che qui lanciano i preti, e che vanno a favorire il business dei cancri taroccati, un florido business nel quale i preti hanno grossi interessi (v. “Ilva. Dal cancro nascosto al cancro inventato”).

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@ anton ruud. Sono questioni complesse, ma anche fraudolente. E che, come nelle frodi di strada, abbisognano, tra i vari compari, di gorilla che intimidiscano e screditino chi dice cose non gradite, che potrebbero mettere sull’avviso i polli. Nel gergo dei truffatori USA i dissuasori si dicono “Heavy”, o “Freddy”. Ne è un piccolo esempio il tuo commento, sguaiato, senza senso e vagamente minaccioso, che cerca di fare passare me per favorevole a una manifestazione del liberismo dissennato nel quale i preti inzuppano il pane; salvo vestire i panni dei salvatori, per lanciare nuove frodi a loro vantaggio, aggiornate ai tempi.

Come in tutte le truffe, si gioca sull’avidità del pollo; al quale va bene lo stile di vita consumistico, salvo saltare su quando i rifiuti gli arrivano al collo. Allora ascolta le voci più allarmistiche, reagendo come al solito di pancia, e cascando in nuovi seducenti imbrogli.

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@ mosquito. Sarebbe tanto se ci fosse un 5% della popolazione che si informa, studia e ragiona invece di farsi dire per cosa deve protestare dagli imbonitori con la tonaca o in borghese.

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6 febbraio 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post “Terra dei fuochi, il provvedimento è legge. Screening gratuito e utilizzo dell’esercito”

I rifiuti sono, dal punto di vista economico, “”autofertilizzanti””, come certi reattori nucleari: ciò che producono può a sua volta essere sfruttato. Sui rifiuti ci sono i business nei quali l’inquinamento è l’effetto. E quelli dove l’inquinamento, creato dai business precedenti, è la causa, cioè l’occasione per fare altri soldi: con le bonifiche; ma non solo. Anche con la medicalizzazione e la iatrogenesi. Non dice la verità, ma dice una cosa vera don Patriciello commentando “”E’ un punto di inizio, non di arrivo””. Non è una svolta, ma una prosecuzione su nuove basi.

Sono noti i danni alla salute provocati dal business del primo tipo, cioè da inquinamento. E’ molto meno noto che sono possibili anche danni alla salute provocati dal business del secondo tipo, mentre il potere mostra di voler soccorrere chi ha lasciato fosse esposto a sostanze tossiche. Davanti alla premurosa elargizione di screening gratuiti dopo decenni di libero inquinamento, gli abitanti della Terra dei fuochi dovrebbero stare attenti a non cascare dalla padella alla brace: dai danni alla salute da inquinamento a quelli da medicalizzazione. Vedi l’articolo ““Ilva. Dal cancro nascosto al cancro inventato””, reperibile su internet. (Siti Appello al popolo e menici60d15).

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23 maggio 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di E. D’Ospina “Terra dei fuochi: incontro con Don Maurizio Patriciello. La speranza che non si arrende mai”

“Incontrare don Maurizio Patriciello è un dono” secondo Elisa D’Ospina, che si presenta come “scrittrice”. Io ritengo che per molti bambini, per molti genitori, don Maurizio Patriciello sia una disgrazia, dati i messaggi che diffonde, parziali e ingannevoli, che favoriscono le speculazioni più basse sulla sofferenza e sulla paura, complice l’aura di santità diffusa intorno a lui dai vari turiferari. Vedi: Sos cancro dei bambini e sovradiagnosi. Ilva, dal cancro nascosto al cancro inventato. Reperibili su internet.

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@ Ilenia. Un tempo si faceva il galoppino ai democristiani, oggi direttamente ai preti. Reperibili su internet ci sono studi scientifici che mostrano milioni di casi di sovradiagnosi di cancro, dovute a fome di propaganda della malattia. E’ di queste ore la notizia che nel PIL verranno incluse anche attività illegali come traffico di droga e prostituzione. I benefici all’economia da diagnosi fraudolente di cancro, favorite dagli allarmi a senso unico ai quali lei inneggia, vi entreranno a pieno titolo.

Io segnalo a chi non si beve a occhi chiusi i raccontini delle spiegazioni ufficiali, a chi dubita che il potere che ha tollerato la camorra sia rinsavito, questo altro pericolo, che si facciano soldi sulla paura e a danno della salute dopo che si sono fatti soldi inquinando il territorio. Chi ritiene di non aver tempo da perdere ad ascoltare altre voci, ragionare e riflettere, si accomodi, segua il piffero dei don Patriciello e vada a fare la fila alla porta dei reparti di oncologia.

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1 agosto 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post ” Taranto, morto a 5 anni Lorenzo: bimbo simbolo della lotta all’inquinamento Ilva”

I media fanno sì che gli spettatori piangano in gruppo un bambino; ciò è toccante. Ma questi riti mediatici intorno all’ara sulla quale giace un bambino hanno anche un lato inquietante. Si fa in modo che piangendolo in gruppo il pubblico pensi anche in gruppo; e che idee sbagliate e pericolose possano ammantarsi della sacralità della morte di un innocente. Questo, in un mondo falso, che non rispetta neppure i bambini, porterà altri bambini, altri giovani, altri adulti, a patire sofferenze che si tradurranno in profitti; passando, nel caso dell’Ilva, da un’industria che provoca sofferenze come effetto collaterale ad un’industria della sofferenza; un’industria che fa della malattia, della paura, del dolore, la sua materia prima. Vedi: Sos cancro nei bambini e sovradiagnosi. E: Ilva, dal cancro nascosto al cancro inventato.

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3 dicembre 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Marescotti “Ilva: dal rischio cancerogeno al rischio genotossico”

“Un cervo inseguito dai cacciatori giunse a una grotta in cui si trovava un leone e vi entrò per nascondersi, ma cadde subito nelle grinfie della belva. “Povero me!” esclamò, mentre il leone lo sbranava. “Per sfuggire agli uomini mi sono buttato tra gli artigli di una fiera”. Così qualche volta, per paura di un pericolo minore, ci si getta in uno più grave.” – (Esopo, VI sec. AC).
Cfr: “Ilva, dal cancro nascosto al cancro inventato” e “SOS cancro nei bambini e sovradiagnosi” nel mio sito “menici60d15”.

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13 febbraio 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Inquinamento e rischio tumori, ma davvero ammalarsi è solo sfortuna?”

La cancerogenesi ha componenti stocastiche, ed è in parte un fatto di natura, indipendente dalle attività umane. Ma in parte ha cause antropiche; la circostanza che un evento abbia meccanismi aleatori nella catena delle cause anziché essere puramente deterministico non esclude che vi possano essere responsabilità umane, la cui presenza è comunque accertata. Un conto è la probabilità di scivolare sul marciapiede dopo una gelata, un altro la probabilità se qualcuno vi scarica olio o bucce di banana tutto l’anno. Un conto è una roulette russa con un proiettile in una delle 6 camere del tamburo del revolver, un altro un giro dove qualcuno ha caricato il revolver con 5 proiettili su 6 camere.

E’ un gioco delle tre carte: si tende a minimizzare le responsabilità dei soggetti forti, cioè il ruolo dei cancerogeni chimici, ambientali e negli alimenti. Si scarica la responsabilità sulle vittime, esaltando i fattori personali, come i lifestyles, la dieta e ora la “sfortuna”. L’inquinamento a sua volta viene usato per nascondere, e, purtroppo, promuovere, un altro fattore umano legato al profitto, le sovradiagnosi di cancro (v. “Ilva, dal cancro nascosto al cancro inventato”).

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6 ottobre 2015

Blog de il Fatto

Commento al post di A. Marfella “Terra dei Fuochi: Gigi, Anna e le pubblicità ingannevoli”

Nella medicina attuale il cancro non è come il vaiolo, che ha una causa e manifestazioni ben definite (“monotetiche” ci spiegano gli epidemiologi, es. P. Vineis). La sua definizione e le sue cause sono divenute di fatto più eterogenee – politetiche – per l’influenza della ricerca del profitto. Tra le definizioni e quindi tra i criteri diagnostici sono state fatte rientrare alterazioni che non si comportano come cancri ma come tali sono diagnosticate; falsi positivi, che, moltiplicati dalla “prevenzione” – in realtà diagnosi presintomatica di massa – hanno causato crescite esplosive nelle statistiche dei corrispondenti “tumori”. L’inquinamento, fattore causale reale, viene indicato come causa monotetica delle “epidemie” di cancro dovute alle sovradiagnosi. La ricerca amorale del profitto provoca sia le aberrazioni dell’inquinamento, sia le aberrazioni delle sovradiagnosi; le prime vengono usate non solo per nascondere, come capro espiatorio, ma per praticare, come spauracchio che spinge alla “prevenzione” tramite screening, le seconde, mediante una rappresentazione distorta e ingannevole; diffondendo un nocebo in un circolo vizioso. I coniugi D’Alessio rappresentano bene il livello intellettuale e civile di questo appoggio all’industria biomedica. Un’industria che necessita di censura e massiccia propaganda; spesso fornite proprio da quelli che avrebbero il dovere di impedire quella caccia ai sani, per trasformarli in pazienti, che ora sta puntando le ragazzine.

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2 gennaio 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post “Terra dei fuochi: il report dell’Iss certifica un altro pezzetto di verità. Guardiamo con fiducia al 2016”

Dallo studio: “Le caratteristiche metodologiche [analoghe a quelle dello studio Sentieri] non consentono, in linea generale, la formulazione di valutazioni di nessi causali, permettono tuttavia di individuare situazioni di possibile rilevanza eziologica da approfondire con studi mirati,”. L’allarme però viene dato in termini causali; come mostrano i toni tribunizi del dr. Marfella, che nel convegno da lui citato del 5 dicembre sedeva a fianco al Procuratore Generale di Brescia. Platea di minorenni, scolaresche. Nonostante a un convegno un eminente epidemiologo abbia risposto affermativamente alla mia domanda su se gli epidemiologi italiani considerino il rischio che questi allarmi mediatici provochino, col meccanismo della profezia che si autoavvera, un aumento spurio di diagnosi dei tumori, data la riconosciuta associazione tra considerazione del rischio e sovradiagnosi, gli epidemiologi, e gli altri addetti, appaiono ignari di ciò. L’inquinamento è una calamità della quale si privilegiano gli aspetti di generatore di profitti: medicalizzazione e bonifiche. Anche la possibilità di un circolo vizioso allarmi-diagnosi andrebbe studiata e contrastata, come fattore confondente e come pericolo futuro; e anche come dovere etico, e non solo, di non costruire sciagurate industrie del cancro, rischio che la storia degli screening dimostra non essere teorico. Ciò tanto più per dati che non sono così eclatanti e indiscutibili come li si presenta sui media.

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2 gennaio 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Tumori pediatrici, la verità ‘dimezzata’ sui dati delle guarigioni”

Nel recente studio citato sulla Terra dei fuochi i tumori del SNC in età 0-1 e 0-14 anni diagnosticati in eccesso (riferimento alla Campania) sono stati dell’ordine delle unità all’anno; per un totale di alcune decine di casi in circa un decennio. L’eccesso maggiore, in provincia di Napoli, è stato di 7 casi invece dei 3 attesi. E’ quindi relativamente semplice, e a questo punto doveroso, analizzare tutte le diagnosi singolarmente per studiare caratteristiche come le modalità di diagnosi, i tipi istologici, i centri medici che li hanno diagnosticati, le eventuali relazioni con possibili fattori etiologici. “La lotta la cancro ha combattuto molte battaglie sbagliate con le armi sbagliate”. E’ verissimo. L’uso dell’epidemiologia per trarre conclusioni causali da effetti di piccole dimensioni è una delle più note armi sbagliate per battaglie sbagliate “sotto comandanti sbagliati”.

@ Patrizia Gentilini. Lei non ha mai sentito parlare di statistiche allarmistiche pro business. Strano. Grazie per l’articolo: le osservazioni sulla strategia da business bias di considerare singole cause e malattie rare supportano quello che dico. L’epidemiologia spadroneggia; può essere usata per distorcere a seconda della convenienza. Minimizzando e confondendo (v. es. Michels D. Doubt is their product 2008). Oppure esagerando, in particolare piccoli effetti, come notano diversi critici dell’establishment. V. es. “Epidemiology – The study of scare stories.” in Penston J. Stats.con, 2010; “Green healthism” in Skrabanek P. The death of human medicine and the rise of coercive healthism, 1994; Goldrake B. Bad science, 2008. Come vi è un interesse a nascondere alcuni rischi, ve ne è uno ad esagerarne altri; e a volte esagerando alcuni fattori si ottiene anche di meglio nasconderne altri. Gli stessi autori del rapporto sulla Terra dei fuochi premettono che dal tipo di studio non si possono trarre inferenze causali; e citano la rarità delle neoplasie infantili come elemento che limita la produzione di evidenze sulle responsabilità di cancerogeni ambientali. Non credo si sia arrivati a scrivere da qualche parte che dati epidemiologici, peraltro non conclusivi, rendono superflui verifiche e approfondimenti analitici clinici, che comunque stiano le cose possono fare chiarezza. Anche se purtroppo è così che si ragiona quando si vuole sostenere una tesi eziologica precostituita, di qualsiasi segno.

@ Stealth. Lo strumento epidemiologico ha la sua utilità, ma non è tutto. Prendere studi ecologici come oracoli che autorizzano allarmi che possono avere effetti controproducenti non è neppure epidemiologia, ma scientismo per le masse. Come ho detto, propongo di andare prendere tutte le cartelle cliniche e gli esami dei casi di neoplasia pediatrica del SNC riportati nello studio e analizzarle, anche statisticamente. Che tipi di tumore hanno dato eccessi? Vi è una variabilità interosservatore nelle diagnosi? Vi sono reperti come i frequenti astrocitomi a decorso benigno e altre patologie benigne il cui reperimento è aumentato negli ultimi anni per l’uso dell’imaging? Qual è stato l’andamento temporale? Vi sono cluster, le diagnosi sono legate a una struttura sanitaria o a modalità di diagnosi, o a un’esposizione locale dei bambini o dei genitori a particolari sostanze che siano cause accertate o plausibili? Etc. I dati disponibili vanno correttamente spolpati; non selezionati, come singole ciliegie staccate da inappetenti, in base a ciò che conviene alla propria tesi.

@ Jano1976. Cosa vuole che le dica. Le molle psicologiche di ciascuno di noi possono essere diverse. In questioni pubbliche di tipo tecnico bisognerebbe guardare al contenuto; e al più agli eventuali moventi pratici. Di sicuro le mie posizioni non hanno consonanza, consapevole o meno, con interessi economici o politici di alcun genere. A differenza di altre. Non ho “tesi preconcette”, ma obiezioni nel merito e nel metodo, che ho esposto. E non faccio attacchi ad hominem, come lei. La mia tesi è che la medicina deve offrire conoscenza, onesta; non coltivare, magari dietro a una vernice di “scientificità”, le eterne pulsioni irrazionali sulla malattia e spaventare a favore del business. V. sopra per i dettagli.

@ Jano1976. La ringrazio. Ormai è riconosciuto l’inquinamento della ricerca biomedica da parte di interessi venali. Ci sono libri di biostatistica che trattano esplicitamente la frode tra le possibilità da considerare nel valutare gli articoli scientifici. Diverse personalità della ricerca biomedica hanno denunciato questa degenerazione. Non irrilevanti per i connubi tra ricerca e propaganda sono le parole di Horton, direttore del Lancet: “Gran parte della letteratura scientifica, forse metà, potrebbe essere semplicemente non vera. Afflitta da studi con campioni di piccole dimensioni, effetti minuscoli, analisi esplorative non valide e flagranti conflitti di interessi, insieme all’ossessione di accodarsi alla moda corrente, la scienza ha imboccato una strada verso le tenebre”.

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10 gennaio 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Presidente Mattarella, vogliamo un’ Italia ‘sostenibile e responsabile’

L’ecologismo o è “a monte”, integrato nel modello socioeconomico, che deve condizionare nel senso di una ecologia umana autentica, o è subordinato ad esso. Nel liberismo che tutto divora l’ecologismo “sostenibile” è un ecologismo roboante ma addomesticato, che parla a comando, giustificando sia autoritarismi; sia gli affari dell’economia dell’inquinamento, questa “finestra rotta” di Bastiat: es. con le bonifiche, e come spauracchio per spingere le masse verso l’industria medica, mai sazia di pazienti, lanciando allarmi parziali e esagerati, con un’evidenza “scientifica” di appoggio alla grancassa mediatica insufficiente e fortemente viziata. Non rassicurano le parole di Mattarella nel suo primo discorso di fine anno sulla necessità, data la “concretezza e centralità del problema” di superare divergenze per “collaborare” sull’ambiente, quando l’argomento appare oggetto di gravi omissioni e distorsioni a favore di interessi particolari che contrastano con i diritti del cittadino dettati dalla Costituzione. Si parla di “genocidio” della Terra dei Fuochi. Ma “a giudicare per induzione, e senza la necessaria cognizione dei fatti, si fa alle volte gran torto anche ai birbanti” (Manzoni). E si fa un favore ad altri birbanti, perché la diffusione di queste narrazioni semplicistiche su draghi sterminatori è in grado di innescare effetti nocebo, che tramite il meccanismo circolare paura-medicalizzazione-sovradiagnosi-paura stanno facendo sì che la profezia si autoavveri.

@ Nokia. Per “ecologismo umano a monte” intendo il fissare a priori al modello socioeconomico dei limiti che consentano una convivenza il più possibile armoniosa tra Uomo e Natura; il decidere quanto abbiamo bisogno di togliere alla Natura per condurre in maniera serena e degna quel tratto di esistenza che ci viene concesso, senza danneggiarla a nostro stesso danno e senza spremerla oltre in un’illusoria ricerca del superamento della nostra condizione umana. Non è all’insegna della “purezza” come il nazismo – o i vagheggimenti tipo New Age – ma della misura. Se ha parentele politiche, queste sono con l’antiutilitarismo e il repubblicanesimo. “Si chiama nazionalsocialismo” nei bollori dei propagandisti del liberismo: l’ideologia che da un lato si sente in guerra con la natura, dall’altro specula sulle scarsità e le paure che crea con l’imbrattarla e il distruggerla. E’ il liberismo che con lo “healthism” tende a un’ecologismo stralunato e opportunista, con connotazioni fasciste: v. P. Skrabanek. The death of human medicine and the rise of coercive healthism.

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12 gennaio 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post “Terra dei fuochi, Istituto superiore sanità: “Qui più morti e più tumori” “

In quelle zone mali storici, malvagità e inettitudine hanno dato luogo a una sovrapposizione di pericoli particolarmente spessa. Non solo problemi sociali, la camorra, l’inquinamento, i cancri autentici. C’è una continuità: lo Stato traditore che prima lascia degradare l’ambiente è lo stesso Stato che poi grida allo tsunami cancro da inquinamento e indica la salvezza negli ospedali, senza curarsi delle verifiche e precauzioni che sarebbero state doverose per evitare di causare ulteriori danni alla salute con questo allarme. Data la discrepanza tra l’enorme, sicura, epidemia di cancro da inquinamento che con articoli come questo si fa credere sia certificata dal rapporto dell’ISS e il dato che è in realtà riportato, di entità limitata, omissivo, dai tratti incerti sul quale poggiano conclusioni esorbitanti e inconseguenti, chi non abbia insormontabili pulsioni psicologiche ad apparire come genitore dal cuore straziato dovrebbe essere prudente davanti all’offerta di “percorsi di rapido accesso ai servizi sanitari e all’implementazione di azioni specifiche volte all’ottimizzazione delle procedure diagnostiche e terapeutiche per l’infanzia” (magari in futuro corredata di sovvenzioni-incentivi alle famiglie dei piccoli diagnosticati). Nel disagio sociale i più indifesi, in particolare i bambini, possono essere preda di varie insidie; oggi, anche di quella di essere trasformati in lucrosi pazienti tramite sovradiagnosi o sovratrattamenti.

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27 febbraio 2016

Blog Appello al popolo

Commento al post “La coppa dell’assenteista”

Solidarietà agli operai. Attenzione però, al messaggio che La Stampa, il giornale della FIAT, propaga con questo caso. All’arroganza del proprietario gli operai contrappongono certificati medici e interventi chirurgici alla colonna vertebrale, per “ben sei ernie”. Le ernie del disco non sono la causa dei dolori alla schiena, e a parte rari casi non sono una valida indicazione, ma solo un pretesto per interventi ortopedici o neurochirurgici; che studi hanno mostrato peggiorare i dolori e la funzionalità. In uno studio, solo il 26% degli operati era tornato al lavoro, contro il 67% dei non operati. Un chirurgo ortopedico ha giustamente osservato che questa chirurgia andrebbe eseguita solo su chi non ha il mal di schiena (ma ha sintomi, agli arti, di compromissione neurologica).

Al lavoratore con questa storia mediatica viene detto che se ha necessità reale, che non gli viene riconosciuta, di restare a casa, perché è stanco, ha dolori, non si sente bene; o anche se volesse imboscarsi; in entrambi i casi, se non vuole subire sanzioni morali, o se vuole essere in grado di contrastarle con argomenti validi, deve salire e stendersi, come manufatto, su quell’altra catena di montaggio, quella dell’industria medica.

Dove poi può trovarsi intrappolato in situazioni che lo sviliscono come persona, e che lo pongono a rischio di perdere la salute; e con essa a volte alla fine anche il lavoro.

Hadler NM. Stabbed in the back. Confronting back pain in an overtreated society. University of North Carolina Press, 2009.
Welch HG. Less medicine, more health. 7 assumptions that drive too much health care. Beacon Press, 2015.

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2 marzo 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Birre con erbicida: sul glifosato l’ennesima lezione imparata in ritardo?”

La dr.ssa Gentilini si chiede dove sia la coerenza di una EU che consente l’esposizione a cancerogeni e poi critica il trascurare questo pericolo. La coerenza è nel carattere ciclico, proprio della razionalità economica: del trarre profitto sia nel vendere beni creando danno sia nel vendere prodotti per trattare il danno che si è causato. Vi è un ciclo inquinamento- cancro, nel quale l’inquinare è il braccio “di andata”; il braccio “di ritorno” è l’impaurire e spingere a curarsi, anche esagerando il pericolo, e vendendo prodotti, come gli screening – un’altra lezione non ascoltata – che continuano ad essere presentati al pubblico con meriti che non hanno. Se si vuole, l’esposizione a sostanze dannose è “il pacco” e la speculazione medica il “contro pacco”. Quando si inquina non lo si dice; e quando si lancia l’allarme sull’inquinamento non si avverte dei rischi di sovradiagnosi, sovratrattamento, inefficacia e iatrogenesi. Si dovrebbe invece avere chiaro che i mostri sono due, la Cariddi dei cancerogeni, che quando serve viene mostrata, e la Scilla delle speculazioni mediche, che viene taciuta e verso la quale si spinge; mostri che servono lo stesso padrone.

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15 marzo 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di G. Pipitone “Augusta, Curia chiede dimissioni del prete che legge in chiesa i nomi dei morti per inquinamento. E la città si mobilita”

Non per nulla i preti chiamano “gregge” la gente. Il gregge prima ha applaudito le industrie inquinanti, l’invasione della chimica con la sua carica cancerogena, senza volere sentire nulla sugli aspetti negativi. E ora applaude l’essere condotto verso l’industria del cancro con allarmi ad hoc e scenette come questa del prete coraggioso osteggiato dal vescovo cattivo; senza voler sentire nulla dei pericoli di sovradiagnosi e di cure fraudolente legalizzate.

Un cardinale di Palermo, il mantovano Ruffini, incluse Tomasi di Lampedusa tra i maggiori mali della Sicilia, accanto alla mafia (della quale però disse anche che era un’invenzione dei comunisti). Forse perché i primi gattopardi sono i preti; che stanno lavorando per l’introduzione dell’oncologia di massa al Sud, mentre l’economia peggiora, l’industria convenzionale viene smantellata e le pensioni degli anziani come fonte di reddito per le famiglie si vanno riducendo. Una rivoluzione apparente che farà sì che tutto resti come prima, o peggiore di prima.

17 marzo 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di G. Pipitone “Augusta, ritirata la richiesta di dimissioni di don Palmiro Prisutto: il sacerdote che legge i nomi dei morti per inquinamento resta al suo posto”

Un prete predica in chiesa che ognuno è condannato a morire di cancro, dovuto invariabilmente all’inquinamento industriale, essendo in corso “un vero e proprio genocidio”. In Spoon River gli epitaffi svelavano la verità; non servivano a diffondere gli inganni dei vivi tramite i morti.

L’epidemiologia è oggi uno strumento di persuasione, che serve il business. Sia nascondendo rischi, come quelli delle lavorazioni industriali; uno dei suoi fondatori, sir R. Doll, autore dello studio che dimostra che il fumo causa il cancro del polmone, in seguito, pagato segretamente dalla Monsanto per 20 anni (1500$ al giorno), minimizzò il rischio cancerogeno degli inquinanti ambientali e dei prodotti chimici. Sia gonfiando e distorcendo i “fattori di rischio”, con allarmismi che hanno portato a crescite esponenziali nel consumo di prodotti medici.

Per i cittadini è un danno sia il minimizzare il rischio tumori da inquinamento, come avveniva soprattutto ai tempi dello sviluppo economico coi democristiani; sia l’esagerarlo e l’enfatizzarlo, come avviene oggi, sotto il liberismo, quando si vogliono rastrellare pazienti per l’oncologia, una delle poche industrie mai in crisi e sempre in crescita, che bada a sfruttare il cancro piuttosto che a guarirlo. I preti, ben addentro al business medico, si conformano al corso storico. Buona fortuna a chi crede che l’epidemiologia dei tumori dal pulpito sia contrapposta ai grandi interessi in gioco; e che il vittimismo passivo sia un buon affare.

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25 aprile 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Tornago “Brescia, mancano i soldi per la bonifica Caffaro. Sindaco scrive alla Regione: “Limitare le aree contaminate”

Al tempo dei sequestri di persona si bloccavano i beni di famiglia per dissuadere i banditi dal commettere altri sequestri. Non si pensa invece a come interrompere l’instaurazione e l’accrescimento di questi cicli economici ricattatori, nei quali prima si fanno soldi scaricando sulla collettività i danni da inquinamento; e dopo si fanno soldi con le bonifiche; attribuendo (analogamente a quanto avviene nelle frodi commerciali della medicina) il pericolo da inquinamento a monocausalità e focalità di comodo – come questo intervento del sindaco conferma. Con due importanti spin-off a beneficio dell’industria medica (rampante a Brescia): le malattie autentiche da inquinamento, e quello ancora più lucroso delle false “patologie” sovradiagnosticate avendo spinto a temere il peggio e a sottoporsi a esami non necessari agitando la paura dei danni alla salute da inquinamento. Questa ottimizzazione dell’economico a scapito dell’umano, questo inquinamento economico che crea cicli degradando per poi rabberciare, che trae profitto dal distruggere e dal gestire le macerie, è un pericolo non meno grave dell’inquinamento chimico. L’ inquinamento chimico non andrebbe visto isolatamente, ma come una componente di un sistema che avvelena non solo il suolo o l’aria, ma anche la società.

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18 maggio 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post “Tumori, De Luca: “Dalla Campania un vaccino contro il cancro entro 2 anni”

Dal clientelismo democristiano alla ciarlataneria liberista. Il sangue di San Gennaro si liquefà, per via soprannaturale secondo chi ci crede, tre volte all’anno. Invece nei paesi progrediti gli annunci che seri scienziati avrebbero finalmente scoperto cure risolutive per il cancro sono continui, in pratica giornalieri (1,2). Le promesse di De Luca e Telethon di medicine portentose sono un altro elemento che fa presagire che quello che gli elettori riceveranno in futuro sarà l’industria del cancro, nella quale loro saranno materia prima.

1 West J. Your daily ‘Miracle Cure’ for cancer. Medscape. 2 maggio 2016.
2 Abola MV, Prasad V. The use of superlatives in cancer research. JAMA Oncol, 2016. 2: 139.

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1 giugno 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Marfella “Sanità Campania, come i ‘medici ammalati’ la riformerebbero”

La medicina, antica pratica antropologica, irrazionale – che ha acquisito in tempi recenti una parte reale e utile, razionale – prevede l’autoinganno del guaritore. Un chirurgo, I. Harris, ha illustrato come i medici partecipino alle illusioni (che a volte sono frodi) che vendono ai pazienti, rafforzandole col loro crederci (1). Melazzini, a capo dell’AIFA, serve fedelmente gli interessi dell’industria farmaceutica; la sua malattia serve più che altro a conferirgli credibilità e intoccabilità. Nella buona medicina il malato, il sofferente, regna ma non governa. Mentre chi decide amministra ma non regna. Oggi invece si fa “governare” il paziente, o meglio glielo si fa credere, strumentalizzandolo per forzare approvazioni non dovute di farmaci, allentamento dei controlli, allestimento di strutture inutili e dannose; mentre lo si spodesta, e si mette sul trono il profitto. Le scelte di politica sanitaria dovrebbero essere tenute separate dal parere tecnico dei collegi medici, che non dovrebbero avere ruoli politici né esercitare pressioni (2). Molti medici, malati e non, possono dare suggerimenti preziosi; ma la figura romantica del medico-malato che governa la sanità consente di aggirare una corretta distribuzione e separazione dei poteri.

1 Surgery the ultimate placebo. A surgeon cuts through the evidence. NewSouth Publishing, 2016.
2 Ewart RM. Primum Non Nocere and the Quality of Evidence:Rethinking the Ethics of Screening. JABFP, 2000. 13: 188.

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8 giugno 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di M.T. Totaro “Taranto, la Asl: “Ridurre l’inquinamento non basta, picco di tumori impossibile da calcolare” “

Accostare ai tumori da inquinamento, ai terribili mesoteliomi pleurici da amianto, la richiesta di impiantare l’ambiguo business degli screening di massa per il tumore della mammella, che non c’entra con l’inquinamento, e dove i cancri veri sono annacquati con cancri falsi, ricorda i bancari che, avendo l’agenzia dove lavorano subito un furto o una rapina, dichiarino un bottino 10 volte maggiore di quello reale, e intaschino la differenza. Ma in questa operazione gattopardesca spacciata per progresso civile, in questa riconversione industriale dagli altiforni ai mammografi, i cassieri infedeli non devono temere da CC e magistrati.

@taranto. Il meccanismo ipotetico che lei invita a considerare in nome della cautela non soddisfa neppure la condizione minima di avere riscontri epidemiologici: l’Ilva già Italsider è a Taranto da 50 anni ma non risultano in questi decenni drammatici incrementi geografici nell’incidenza di tumore della mammella predetti dalla teoria portata a giustificazione del quadro catastrofico. E’ invece accertato in letteratura che gli screening provocheranno un aumento spurio di incidenza di tumori, da sovradiagnosi; aumento che verrà attribuito d’ufficio all’inquinamento e solo ad esso. Le teorie patogenetiche che piuttosto che spiegare un fenomeno lo predicono, e che come per magia trovano riscontri a partire da quando sono dichiarate, più che scoperte paiono invenzioni, che esagerano, quando non creano di sana pianta, ad hoc. Soprattutto se sono favorevoli a interessi economici di larga scala; se sono sostenute da un battage mediatico, da appoggi politici e della magistratura; se, in un cherry-picking concettuale, selezionano gli elementi che più fanno comodo, inclusi quelli teorici, trascurandone altri più solidi e fattuali. E se alimentano l’idea intuitiva e rassicurante, ma errata, che la cautela consista nel prendere per veri gli allarmi in quanto tali, e nel mettersi quindi “al sicuro”; e che questo “lato sicuro” esista e sia dato dalla medicalizzazione. Che invece è, come l’inquinamento, un altro dei pericoli per la salute.

@ taranto. La storia della scienza è “costellata” di ipotesi perché le ipotesi sono un elemento costitutivo della scienza; le ipotesi esplicative di fenomeni noti, che vanno verificate prima di essere accettate. Le ipotesi sull’esistenza di un fenomeno che fanno da base, o da pezza giustificativa, a interventi medici – con conferme ex post a coniglio dal cilindro – invece non appartengono alla scienza, né sotto il profilo metodologico né sotto quello etico; anche se sono moneta corrente dell’attuale medicina orientata al profitto e condotta dal marketing; in uno dei suoi tanti equivoci, come quello per il quale più medicina fa sempre bene, e aggiungere medicina – lucrosa, a scapito di interventi più utili ai pazienti – significherebbe “prevenire”. I programmi di screening tumorali, falsamente spacciati come la salvezza, hanno mostrato di non ridurre la mortalità complessiva, e di contribuire significativamente al carico iatrogeno; tanto che in diversi casi si è dovuto ritirarli, nonostante le pressioni “filantropiche” di medici, industria e indotto. E’ interessante che mentre nei paesi più ricchi e progrediti gli screeening per il tumore della mammella vengono ridotti, e ci sono esperti che sostengono che sarebbe meglio abolirli del tutto, nell’Italia di Napolitano, nell’Italia che lesina al cittadino i servizi sanitari essenziali del SSN, il meglio delle istituzioni, della società civile, del clero preme perché lo Stato estenda, come priorità, gli screening al Sud Italia.

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18 giugno 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post “Caserta, morta a 3 anni. Arrestati falsa pediatra e marito: “Non diagnosticarono tumore””

Un guidatore può sbandare a destra e finire nel burrone. Ma può sbandare a sinistra, invadere la corsia opposta e fare un frontale; soprattutto se bada solamente a stare lontano dal precipizio a destra. Anche per le diagnosi di cancro gli errori possibili sono due. Si può mancare, colpevolmente o meno, la diagnosi di neuroblastoma. Studi hanno mostrato che, date le sue caratteristiche biologiche, c’è per questo tumore, statisticamente, una marcata facilità a commettere l’errore opposto, cioè a sovradiagnosticarlo. Trattando quindi bambini sani come malati di cancro, con gravi conseguenze, anche a lungo termine, sulla loro salute. Ci sono interessi economici, e, soprattutto in Campania, una campagna mediatica, che favoriscono lo sbandare dal lato dei falsi positivi. Vi è una dolosità sistemica in questo. Sul piano culturale, professionale, giudiziario, mentre i falsi negativi si puniscono e si propagandano i falsi positivi si nascondono e si premiano. Gli stessi che alla notizia di una mancata diagnosi di cancro chiedono i castighi più severi ringrazieranno per le lesioni o l’omicidio da errore opposto *. Magistrati, CC, preti, opinionisti, pronti sui falsi negativi, si sottomettono all’ideologia che vuole i falsi positivi sistematici come parte dell’economia legale, da proteggere e aiutare a crescere.

*Jha S. Doctors are thanked by the false positives but sued by the false negatives. Psychology Today. 13 set 2015.

@ Alexv. Aggiungerei “Come si può pensare che istituzioni dello Stato, autorevoli uomini di scienza dediti alla cura delle malattie, santi uomini con la tonaca, e i media, curino altro che il bene del cittadino, e che addirittura lo danneggino servendo per un loro tornaconto altri interessi?”. Accomodati: segui la strada che ti indicano. L’economia ha bisogno di persone che ragionano come te. Io mi rivolgo a quelli che non scambiano i telegiornali e gli allarmi diffusi dai media per la realtà.

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8 settembre 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Marescotti “Ilva, a Taranto la vita dei cittadini è ancora in pericolo”

Gli studi citati non giustificano il lanciare un allarme su una particolare condizione di “pericolo di vita” dei tarantini. (Le statistiche diverranno probabilmente più conformi in futuro, quando la profezia si autoavvererà, per la spirale allarme-paura-medicalizzazione-sovradiagnosi). Comunque il danno alla salute c’è. Ed è meglio andare sul sicuro, giusto? Ma non è vero che la prudenza non è mai troppa; a volte quello che sembra il lato sicuro nasconde altri pericoli. Anni ’60, industrializzazione, Italsider, lavoro, benessere: si allontana il pericolo della povertà. Ma entra silenzioso quello dei danni alla salute da inquinamento, censurato come inopportuno per decenni. 2010, Taranto sarebbe una camera a gas. Si sensibilizza sui danni alla salute da inquinamento, ma senza freni e criterio, spingendo così ciecamente verso la medicalizzazione e la sovradiagnosi; verso la nuova industria, quella medica, che ha bisogno di corpi come materia prima più che di braccia salariate. A volte pensando di mettersi al sicuro si finisce in ore leonis. Es. un comunicato di sicurezza della FDA del 7 set 2016 raccomanda di non usare gli screening per il cancro dell’ovaio, perché fanno più male che bene. La salute e la vita dei tarantini – e degli altri italiani – continuano a essere insidiate dall’uso delle false bilance, con le quali oggi come 50 anni fa a seconda della convenienza si esagerano i pesi su un piatto e si nasconde l’altro piatto e i pesi che porta.

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6 ottobre 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di R. Rosso “Vajont, 53 anni fa la tragedia. Che cosa ci insegna?”

Floriano Calvino, che ebbe il coraggio di produrre una consulenza tecnica veritiera sul Vajont, firmò anche l’improvvido manifesto contro Luigi Calabresi; insieme ad altre persone di valore come F. Basaglia, L. Bianciardi, N. Bobbio, e allo stesso Giorgio Bocca, per limitarsi ai cognomi A-C dell’elenco. Ex post gli errori sono chiari. Una grande opera dell’uomo, come una diga, che sembra sbarrare il passo alla natura, o una battaglia civile, possono esaltarci. Da entrambe le tragedie possiamo imparare che quando fronteggiamo entità che sono non solo molto più grandi di noi, ma complesse, capaci di schiacciarci con le “unintended consequences”, occorre rimanere cauti come davanti a giganti imprevedibili. In questi giorni sui media sono comparsi 2 studi epidemiologici osservazionali su Taranto. Uno mostra il totale di anni di vita persi senza dare il tasso per abitante (trucco detto “broad-base fallacy”). L’altra notizia applica la nota fallacia opposta: dà il tasso relativo di incremento di incidenza senza dare i valori del rischio assoluto. His fretus, si grida alla pestilenza apocalittica, addossandola alla sola ILVA. Non si pensa che oltre all’inquinamento e al suo occultamento anche l’eccesso di allarmismo può provocare livelli nocivi di sostanze tossiche nel sangue. Es. di chemioterapici, dalle sovradiagnosi di cancro che saranno effetto di questa propaganda, che non vede i fianchi franosi dell’invaso che si viene creando con la “diga” per arginare l’inquinamento da ILVA.

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30 novembre 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di R. Salvadorini “Corsi de il Fatto Quotidiano: il giornalismo scientifico deve essere critico, non megafono della scienza”

Riguardo all’uso della medicina e della “scienza” per fare uscire mafiosi dal carcere, segnalo che secondo notizie giornalistiche a Cosenza sono in corso trattative che coinvolgono il vescovo Nolè e il direttore del carcere Benevento per estendere alle fasce deboli e ai detenuti lo screening per il carcinoma della prostata. Lo screening col PSA o succedanei – v. Ablin, “Il grande inganno della prostata” – non identificando realmente il cancro della prostata ha reso senza necessità impotenti e incontinenti molti che vi si sono sottoposti. E’ infatti in via di ritiro in USA. Ma è un business colossale. Da un lato, i carcerati poveri diavoli, che sono in una posizione di soggezione, potranno subire pressioni per fare da carne da cannone. Magari con la prospettiva che una diagnosi di cancro e la conseguente mutilazione portino ad alleggerimenti di pena. Dall’altro, è da notare che, in funzione dell’età, la biopsia alla quale il test del PSA conduce può mostrare positività per cancro con frequenza elevatissima (oltre il 50-60% dai 50 anni di età). Si e proposto di non chiamare più “cancro” tali reperti istologici. Questi falsi positivi potrebbero fornire un appiglio giuridico a detenuti potenti, provvisti di complicità istituzionali, per evitare la cella; salvo non farsi operare, e non finire quindi ”limp and leaking” (“floscio e gocciolante”) visto che sta prendendo piede il “watchful waiting” invece della prostatectomia.

@ Monocalpo. E infatti non è previsto e non si dovrebbe. Stiamo parlando di imbrogli che possono favorire altri imbrogli. Non pensi che l’etichetta di malato di cancro possa avere un suo peso, tra gli argomenti addotti, davanti a un tribunale di sorveglianza?

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10 dicembre 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di M. Ventriglia “Informazione, Gomez a Latella: “Taranto? Non se n’è parlato perché c’è filo diretto tra editori e interessi politici” “

C’è il giornalismo dei pennivendoli, che per interesse serve di chi dovrebbe controllare; a volte con scandali ad hoc. E c’è Il giornalismo Lancillotto, senza macchia e senza paura e lancia in resta, benemerito, ma che a volte fa, involontariamente, anche lui l’interesse del potere, perché identifica il drago senza farsi troppe domande, e quindi il potere lo può manovrare, facendolo caricare dove vuole lui. Gomez è un giornalista di prim’ordine; ma non c’è giornalista, mi pare, che consideri che il vento su Taranto è cambiato. Lo Zeitgeist economico, che per decenni ha chiesto, come mezzi per il profitto, l’omertà delle autorità e l’indifferenza popolare sui danni da inquinamento, ottenendole facilmente, oggi vuole scarmazzo e paura, e una mobilitazione di massa sull’inquinamento, come mezzi per favorire la deindustrializzazione, e per sviluppare un’industria di diverso tipo, l’industria medica, da finanziare e da rifornire di materia prima spingendo verso di essa adulti e bambini. Anche stavolta è la sua volontà a imporsi, anche grazie alla stampa, che combattendo i mezzi del potere passati favorisce quelli odierni, che hanno semplicemente preso un verso opposto rispetto ai precedenti.

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11 dicembre 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di M. Ventriglia “Evacuare la Campania? (In)Felix, un futuro apocalittico nel corto animato ispirato a un articolo del Fatto”

Nel cortometraggio di Maria Di Razza sull’inquinamento del suolo in Campania gli animali del luogo diventano belve, e scacciano l’uomo. Ne “Il Parnas” lo psichiatra Arieti racconta di un massacro di un gruppo di ebrei e di alcuni cristiani per mano dei nazisti, realmente avvenuto a Pisa nel 1944. Mentre viene ucciso, il protagonista, affetto da una zoofobia, vede i soldati tedeschi come animali: “Sì, voi siete bestie. La vostra voce è un abbaiare di cani, un ululare di lupi. In ognuno di voi, scorgo un muso, pelo, quattro zampe, e una coda”. La fobia e l’allucinazione trovavano fedele riscontro nella realtà. L’uomo è capace di farsi lupo agli altri uomini. Di fare riemergere dal profondo una paura che è la paura ancestrale per gli animali feroci. A volte con atti bestiali, come nel caso dei nazisti. A volte come strategia, per stanare e spingere le prede verso altri componenti del branco, come fanno certe specie animali nel “cooperative hunting”; e come sta avvenendo con questa disinformazione sull’inquinamento, che oggi è sfrenata nel descriverne i pericoli, ora con interpretazioni capziose dei dati di ricerca, ora con foga oratoria, qui con un cartone animato estetizzante; e invece omette dal quadro descrittivo, e dal bilancio razionale dei rischi, l’altra metà del branco di lupi, verso il quale viene spinta la mandria spaventata, indotta a fuggire verso la medicalizzazione e le frodi del business biomedico, che possono azzannare le persone non meno dell’inquinamento.

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6 febbraio 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post “Augusta, don Prisutto e i morti per inquinamento: la Spoon River di Sicilia in un documentario”

Tra i prodotti velenosi emessi dalle industrie ce n’è uno particolarmente prezioso per gli speculatori: la paura. La paura della malattia, che spinge le persone verso l’industria medica. Attribuire tutte le morti per cancro a fonti puntuali di inquinamento è un’operazione scorretta, che trova la sua ratio nella valorizzazione di quell’inquinante potente che è la paura. Don Prisutto, esponente di una chiesa che è nel lucroso business della medicina commerciale, si trova a fianco di altre figure “etiche” nell’alimentare credenze distorte sulle malattie a danno della popolazione e a favore del business. Considerare solo i pericoli, reali, dell’inquinamento industriale, gonfiandoli con una retorica accattivante oltre le loro pur rilevanti dimensioni e ignorando le altre cause, e nascondere l’interesse a spingere verso i reparti di oncologia, con le loro false diagnosi di massa spacciate per prevenzione e le cure poco efficaci, pesanti e costosissime per i cancri veri, è come educare i bambini ad attraversare una strada a due sensi di circolazione e molto trafficata guardando solo da un lato anziché sia a sinistra che a destra.

@ FrankVa. Hai ragione sui pericoli dell’ignoranza. Il lato buono di quanto scrivi è che mette in luce la differenza, che andrebbe rimarcata, tra inquinamento ed esposizione. Non è vero che accertato che una sostanza è dannosa si può mettere “punto e basta”, congratularsi con sé stessi per il proprio raziocinio e senso civico e andare a mangiarsi una cassata. Anche un fornello da cucina o un accendino accesi possono causare orribili danni se l’esposizione ai loro gas è troppo ravvicinata. Bisognerebbe vietarli? La tossicità intrinseca è una cosa, l’esposizione è un’altra, gli effetti reali sulla salute un’altra ancora. Una conseguenza del confondere tra inquinamento ed esposizione è che spesso, in conformità a interessi illeciti, si nascondono gli effetti nocivi sui lavoratori o altri soggetti che siano direttamente esposti e allo stesso tempo si impaurisce eccessivamente la popolazione generale. Il rischio viene nascosto oppure esagerato dai don Prisutto in funzione dell’interesse. Un recente studio australiano mostra come i medici sottovalutino gli effetti avversi delle medicine. Il cui consumo beneficia da queste campagne di paura. Il danno da inquinamento va valutato sugli effetti sulla salute, data l’esposizione, non sulla tossicità potenziale. Forse invece di magliette, foulard, parodie di Spoon River, denunce di genocidi e professioni di oggettività bisognerebbe mostrare evidenze valide e, deposta la sicumera e riconosciuti gli interessi palesi e quelli nascosti, ragionarci.

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10 maggio 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Puglia e Tap, l’oncologo in sciopero della fame e l’importanza di non arrendersi”

Gli oncologi sono persone dotate di una particolare sensibilità. Una sensibilità alternata, che si impenna o sparisce in conformità agli interessi economici dell’oncologia. Es. un recente articolo mostra che quando imbottiscono indebitamente di chemio chi ormai sta morendo di cancro, col risultato di aggravare gli ultimi giorni dei pazienti terminali e di sprecare risorse, affermano di farlo per ragioni etiche come l’alimentare la speranza*. Se si tratta di lanciare allarmi, anche infondati o esagerati, su agenti inquinanti cancerogeni nell’ambiente, che spaventando il pubblico lo spingono alla “diagnosi precoce” con gli screening, la loro generosità li porta ad affermazioni a effetto e comportamenti un po’ istrioneschi come questo dello sciopero della fame. Nello slancio dimenticano di fare prima pulizia in casa propria, evitando le sovradiagnosi di massa degli screening e informando il pubblico del pericolo. Su quello, sul fatto che il volume di affari viene moltiplicato etichettando e trattando come malati di cancro masse di persone sane, prevale la riservatezza tipica delle anime delicate. Così che alla fine gli oncologi non sono opposti alle storture e ai danni dell’industria e al business come sostengono e come fanno sembrare; lavorano piuttosto ad un’attività industriale e affaristica collaterale, o gemella siamese.

*Bluhm M et al. Paradox of Prescribing Late Chemotherapy: Oncologists Explain. J Oncol Pract, 2016. 12: e1006-e1015.

Per cosa è morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico

29 gennaio 2013

Blog  Appello al popolo

GraficiAmgen

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Una rivista di quella intellighenzia di sinistra che è stata così severa su Pantani, “Diario” di Enrico Deaglio, ha pubblicato un articolo nel quale si chiama in causa Sartre, e quel che è peggio Tocqueville, per incensare Armstrong (Browning F. Quando Jean-Paul e Alexis videro Lance pedalare. Diario, 99, 2005). […] Sarebbe utile fare un parallelo tra la vicenda mediatica fatta subire a Pantani e quella costruita sul rivale Armstrong, testimonial dell’efficacia delle terapie oncologiche, figura vittoriosa, non stroncata ma rafforzata dalle accuse di doping. F. Pansera, 16 gennaio 2008, lettera ai Procuratori della Repubblica Branca e Guariniello uuu uuu uuu

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Che ci fosse del losco nelle accuse a Pantani lo scrissi per la prima volta 10 giorni dopo la sua morte, il 24 febbraio 2004, in una lettera ai PM Guariniello, Bocciolini e Gengarelli, intitolata “Eterogenesi dei fini e ambiguità nell’azione pubblica dei magistrati in campo sanitario: il caso della lotta al doping e della morte di Pantani”. Dal mio punto di osservazione, il caso Pantani, e quello di Armstrong, sono da inscrivere in una più ampia azione di marketing volta a promuovere il consumo di massa di farmaci e di altri prodotti medici agendo sul sistema culturale. Nell’ultima parte del 2012 c’è stato il colpo di teatro della rivelazione ufficiale del doping di Armstrong. Ed è accaduto qualcosa nel retroscena: è comparsa una pubblicazione scientifica che mostra che non ci sono presupposti teorici, né prove scientifiche solide, che indichino che l’EPO abbia proprietà “ergogeniche”, cioè che funzioni come doping [1]. Se l’EPO non funziona, se anche l’arcirivale era dopato (e non solo con EPO, probabilmente, ma anche con qualcosa di più efficace) credo ci si debba chiedere: ma allora, per cosa è morto Pantani? Riassumo, rivedendolo e aggiornandolo, quanto scrissi, nel 2004 e nel 2008, ai magistrati.

Sulla morte del “Pirata” esistono teorie “complottiste”, alcune delle quali prese peraltro in considerazione a suo tempo dalla magistratura, che appaiono per lo più come esagerazioni sensazionalistiche e forse depistanti. Accetto la tesi che Pantani facesse uso di EPO. Ma non quella che sia stato il farmaco a fare di lui un campione: l’EPO era largamente usato tra i concorrenti; e l’efficacia dell’EPO nel migliorare la performance atletica allo stato è da ritenersi nulla [1]. Non trovo elementi sufficienti per credere che qualcuno lo abbia materialmente ucciso quella notte nel residence; ma appare chiaro che sia stato spinto verso quel bordo dell’esistenza oltre il quale c’è il baratro; spinto, penso, anche volontariamente, oltre che da coloro che hanno responsabilità colpose poco nobili. La vicenda appare sistematicamente intessuta con enormi interessi economici, che sarebbe omissivo trascurare come irrilevanti. Interessi del genere di quelli che portano Big Pharma a spendere 53 miliardi di dollari all’anno nei soli USA per il marketing.

Presento quindi un’interpretazione, basata su esperienze personali oltre che su un’analisi, che potrà essere bollata anch’essa come “dietrologica” dagli anticomplottologi di mestiere o volontari. Trovo sensate e plausibili le tesi di Stefano Anelli, alias John Kleeves, un politologo indipendente che tentò di avvisare Pantani sulle forze che l’avevano preso di mira [2]. Kleeves vede un complotto USA nella caduta in disgrazia di Pantani, e lo collega all’ascesa di Armstrong, attribuendo il movente a una generale volontà di propaganda culturale degli USA in Europa. Gli USA hanno storicamente strutture governative, integrate col loro apparato bellico, dedicate alla promozione della loro immagine nel mondo, come, durante la Guerra Fredda, l’USIS, nata dallo Psychological Warfare Branch [3]. Statunitensi ed europei non condividono gli stessi sport popolari; Armstrong, capitano di una squadra statunitense, diventando il numero uno di uno sport europeo sarebbe servito ad aumentare le nostre simpatie e la considerazione verso gli USA; a riconoscerli come i più forti senza vederli come estranei.

Ciò potrebbe avere favorito, secondo quanto ha scritto Anelli, la nostra approvazione e partecipazione militare alle guerre che gli USA perennemente muovono verso il malcapitato popolo di turno quando i mezzi economici e quelli a bassa intensità non sono ritenuti adeguati a soggiogarlo; o quando gli serve una guerra. Anelli osserva che Armstrong si è presentato non con una squadra sponsorizzata come di consueto da un privato – es. la “Mercatone Uno” – ma con lo US Postal Service, che è un’agenzia del governo USA. Armstrong ha avuto alle spalle la potenza USA. Anelli considera che quindi il suo doping probabilmente era espressione dei migliori laboratori e delle migliori conoscenze. La tesi di Anelli combacia col quadro che presento qui. E’ molto probabile che il doping di Armstrong non sia stato l’EPO, come invece dichiara.

Kleeves-Anelli è morto in circostanze tanto allucinanti e folli, secondo la versione data dai giornalisti, quanto sono pacati e lucidi i suoi scritti di critica agli USA, es. “Un paese pericoloso”. Scritti reperibili su internet, che consiglio, trovandoli più interessanti e attendibili delle rivelazioni di figure di “perseguitati” ufficiali come Assange [4]. Anelli e io, Francesco Pansera, che come lui conosco gli USA anche per averci vissuto e non sembro stare affatto in simpatia a quei poteri che Anelli ha ben individuato, indipendentemente abbiamo scritto, tra le altre cose, interpretazioni complementari su Pantani. Anelli non ha mai saputo della mia esistenza, e io ho saputo della sua solo dopo la morte.

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La lotta al doping come propaganda: farmaci-medicina, farmaci-amuleto e farmaci-talismano

Rispetto al gigantesco business dei farmaci, il doping rappresenta solo una piccola parte degli illeciti e dei danni legati ai farmaci; la iatrogenesi è oggi una delle maggiori minacce alla salute. Enfatizzando la lotta al doping si deviano l’attenzione del pubblico e le risorse dello Stato rispetto ai problemi e ai crimini più gravi relativi ai farmaci. Ma la lotta al doping, che ha ricevuto un forte impulso col caso Pantani, paradossalmente è anche una forma di propaganda per i farmaci.

Come è stato osservato la scientificità che la medicina ha conquistato non ha scacciato il pensiero magico che la pervade fin dalla sua origine; e l’ha sotto importanti aspetti potenziato. Nel pensiero magico una medicina, una pozione miracolosa, cura e guarisce; un amuleto preserva dai mali; un talismano potenzia le normali capacità. Ci sono farmaci-medicina, quelli di uso clinico, che tolgono la malattia; farmaci-amuleto, come i vaccini, o la chemioprevenzione, o la proposta della “polypill” che da sola preverrebbe tutte le comuni patologie cardiovascolari dell’invecchiamento [5]. E farmaci-talismano, come appunto il doping, che permettono di compiere imprese eccezionali donando la forza e lo spirito che fanno ottenere soddisfazioni, vittoria, denaro, gloria, fama. Elevandolo a talismano, il farmaco non è più, come dovrebbe essere, un rimedio contro quella avversità che è la malattia grave; è una dotazione permanente dell’uomo moderno di successo. Un modello che è particolarmente efficace nella cultura USA; ma che ha attecchito ormai anche da noi, insieme agli altri elementi della colonizzazione culturale.

E’ conveniente per le case produttrici che il farmaco sia visto, oltre che come una medicina, che si prende quando si è malati, come un amuleto e come un talismano, che si portano sempre addosso, ovvero si assumono anche da sani, meglio se a vita. Tale concezione culturale stimola la domanda di farmaci, rafforza l’accettazione reverenziale delle prescrizioni, dei prezzi, dei proclami di efficacia e sicurezza, e allarga il mercato, dai malati verso l’intera popolazione. I pubblicitari, che conoscono le strutture mentali sulle quali fanno leva, per non dire che conoscono i loro polli, prevedono nel loro codice di autodisciplina che la pubblicità su prodotti medicinali e terapie non deve “indurre a ritenere che il medicinale o il trattamento curativo possano migliorare il normale stato di buona salute”. Le notizie sul doping aggirano questo divieto etico generale, introducendo la credenza che i farmaci possano conferire uno stato di supernormalità. Il doping mostra come il farmaco dà successo, fa vincere.

I’EPO ha una doppia applicazione; prima che essere un farmaco-talismano è un farmaco-medicina, essendo usato per curare le anemie, principalmente quelle di pazienti nefrologici e oncologici. Un cattivo farmaco terapeutico con una nutrita “fedina penale”, come si dirà. La figura di Armstrong associa il farmaco-medicina – chemioterapia e farmaco biotech – alla forza e alla riuscita. La sua fondazione oncologica, dopo essere stata intitolata a lui stesso, Armstrong (che in inglese suona come “Fortebraccio”), ora, dopo le ammissioni di doping – con EPO – si chiama “Livestrong”. Un nome che riecheggia uno degli slogan pubblicitari dell’EPO per uso clinico: “Strength for life”. Il farmaco fa vivere, e fa vivere da forte. L’EPO è particolarmente adatto a questa propaganda; un farmaco sofisticato, modernissimo, che arricchisce la persona di sangue; “il sugo della vita”, il liquido speciale ricco di valenze simboliche e magiche [6].

Quella del farmaco come talismano, dell’oggetto la cui efficacia è simbolica e non reale, è una delle metafore che, formulate per facilitare l’espressione di un concetto, poi si scoprono essere non meri paragoni figurati o analogie, ma descrizioni abbastanza aderenti alla realtà. Risulta infatti che il talismano che ha portato Pantani alla rovina non funzioni sul piano biologico. Da una recente valutazione qualitativa condotta da un gruppo di farmacologi olandesi [1] emerge che non esiste evidenza scientifica che l’EPO ricombinante (prodotta cioè con tecniche di ingegneria genetica) potenzi la prestazione atletica dei ciclisti ad alta performance. Gli autori esaminano inoltre approfonditamente sul piano fisiologico e farmacologico la possibilità teorica che l’EPO possa funzionare come dopante negli atleti, e concludono che tale possibilità teorica non c’è o non potrebbe essere che molto limitata. La loro analisi teorica mostra anche possibili effetti peggiorativi sulla performance. Inoltre, notano, gli effetti avversi sono stati trascurati; nonostante ci siano stati diversi casi di decessi di atleti attribuiti all’EPO. Tutto ciò è sconcertante rispetto alla storia ufficiale, ma coerente col quadro qui esposto. Del resto, le credenze dei nostri tempi sull’efficacia come dopante dello stimolatore della produzione di globuli rossi sono una curiosa inversione della credenza, che ha occupato i due millenni precedenti, che cavare il sangue sia efficace nel curare le malattie [7].

La cultura del doping aiuta anche la diffusione della cultura delle droghe stimolanti; es. la cocaina, il business di quella ndrangheta che si dice di voler combattere. Il PM Scarpinato ha parlato di doping sociale adatto a una società darwiniana, commentando il forte incremento dell’uso di cocaina nel primo decennio del millennio. Ci sono rapporti che segnalano la diffusione del “doping per il cervello”, cioè dell’uso di “smart drugs” nelle università [8]. Certe produzioni intellettuali fanno sospettare che ci sia questo uso, ma che sia un’arma a doppio taglio; che potrebbe, piuttosto che fare raggiungere la genialità, rendere formidabile la cretinaggine.

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Sport e marketing oncologico

Insieme a una funzione ideologica generale sui farmaci, questa vicenda ne ha una di pubblicità specifica per l’EPO. Il colossale spot pubblicitario fatto con il suo uso come dopante, la narrazione mediatica a tutti nota che ruota attorno ai suoi poteri talismano, è solo una parte della storia di questo farmaco. La storia del maggior successo economico della puntata giocata da industria e finanza sulle biotecnologie farmaceutiche. Un falso successo, sostenuto dallo hype mediatico sulle biotecnologie come futura radiosa era della farmacologia; una dottrina millenarista, nata negli ambienti finanziari non meno che nei laboratori, i cui limiti, e quindi i cui fallimenti sul piano clinico, erano del resto prevedibili fin dall’inizio per elementari ragioni biologiche [9]. Mediante le notizie sul doping, noi associamo l’EPO alla potenza, sia pure ottenuta illecitamente; nella realtà clinica quella dell’’EPO è una storia dove regnano avidità, sofferenza e morte.

Un storia “sordida”, così è stata definita [10]. Che coincide con la nascita e l’ascesa della Amgen, la casa produttrice, la più grande ditta di biotech al mondo. Una catena di liti per i brevetti, di altri trucchi di marketing, di persecuzione dei whistlebowers cioè di coloro che, interni al sistema, hanno denunciato le irregolarità, di prezzi gonfiati rispetto ai costi di ricerca e sviluppo, di rimborsi ottenuti pagando i politici grazie ai quali – succede anche in USA – si sono ottenuti profitti privati spropositati con il denaro pubblico destinato alla sanità. Nel 2002, mentre Pantani andava alla deriva, producendo l’EPO la Amgen, anche grazie alla propaganda così ottenuta, fatturava 5 miliardi di dollari. Denaro per la maggior parte dei contribuenti USA; con profitti di circa un terzo, una performance eccellente.

U. Veronesi si è espresso a favore della liberalizzazione dell’EPO come dopante. La sua posizione mostra come gli oncologi siano per la somministrazione dell’EPO a tutta cannella. Come al solito, le rivelazioni della dannosità del farmaco sono arrivate successivamente ai profitti. Dopo 20 anni di profitti favolosi, ad uso clinico consolidato, si è “scoperto” che l’EPO aumenta sì l’ematocrito, ma non c’è evidenza valida – analogamente al suo uso come doping – che dia benefici alla maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica, mentre ci sono dati che indicano che sia dannoso [11]. Si è inoltre accertato che l’EPO non riduce ma aumenta la mortalità nei malati di cancro [12]. Un trial su dializzati e uno su pazienti con cancro della mammella hanno dovuto essere interrotti perché l’elevazione dell’ematocrito era associata a incrementi della mortalità e di eventi cardiovascolari. Ciò per la sua capacità di provocare tromboembolie, e nei pazienti oncologici, si ritiene, per un complesso di effetti che include la stimolazione della crescita tumorale, data la sua natura di fattore di crescita.

L’EPO andrebbe comunque accuratamente dosato, su pazienti accuratamente selezionati. Al contrario, la Amgen ha pagato centinaia di milioni di dollari ai medici perché ne massimizzassero il consumo tramite le prescrizioni, e i nefrologi e gli oncologi ne hanno imbottito quanti più pazienti possibile, provocando così morti in nome del profitto [13,14]. I due grafici all’inizio [14] mostrano l’andamento nel tempo delle spese di lobbying per l’EPO, che hanno raggiunto i 16.3 milioni di dollari all’anno nel 2007, e il correlato incremento dei dosaggi, che sono arrivati a triplicarsi. L’EPO è il capostipite dei farmaci ingiustificatamente costosi e allo stesso tempo inefficaci e nocivi, che sono uno dei tanti regali dell’evoluzione del liberismo sfrenato.

Ottenere l’EPO ricombinante è stato in sé un notevole risultato scientifico (raggiunto grazie a un importante lavoro di ricerca preliminare finanziato con denaro federale, cioè pubblico [9]); ma la proteina non dà al paziente i vantaggi terapeutici sperati; dà comunque a chi l’ha sviluppata e agli investitori i profitti agognati, perché sulla scienza è stata innestata la frode, appoggiata dalla corruzione, dalla disinformazione e dalla violenza. La commistione variegata di scienza e crimine, espressione della corrupio optimi del liberismo [15], è frequente nell’attuale medicina. Gli autori del lavoro sull’inefficacia dell’EPO nel ciclismo agonistico osservano che il suo uso come dopante è simile ai casi – frequenti – di uso clinico di farmaci non basato su prove sperimentali di efficacia. Nella biomedicina attuale il livello di rigore delle prove di efficacia richiesto per la prescrizione dei farmaci varia dalla coercizione autoritaria all’anarchia e alla superstizione, in funzione del profitto [15-17].

L’EPO, “un paradigma per l’industria farmaceutica” secondo uno dei suoi promotori, lascia dietro di sé una stria di sangue. La forza simboleggiata da Armstrong è in realtà quella dell’homo homini lupus. O meglio, la forza per la quale chi è in condizione di necessità e debolezza, il dializzato o l’ammalato di cancro allo stadio avanzato, è una preda; la forza di canidi più vicini allo sciacallo che al lupo.

Armstrong si è anche presentato come colui che ha vinto il cancro prima di vincere le corse. La sua figura associa terapie oncologiche e successo. Non viene detto che il tumore del quale era affetto, quello del testicolo, ha alti tassi di guarigione, perfino quando dà metastasi; costituendo una delle poche eccezioni e non la regola di un’oncologia sostanzialmente fallimentare sul piano terapeutico, più brava a sfruttare il cancro come risorsa economica che a curarlo.

Visto il generale carattere altamente fraudolento di tutta questa storia, e considerando gli interessi medici che tale frode è andata a favorire, non sarebbe fuori luogo avere riserve sulla caratterizzazione della neoplasia (tumore a cellule germinali nonseminomatoso, misto, stadio III): un piccolo aggiustamento, es. sulla componente coriocarcinomatosa, può aver aiutato a fare apparire il risultato terapeutico più brillante. Resta singolare che Armstrong sia stato colpito proprio da una delle pochissime neoplasie che fanno fare bella figura alla chemioterapia e agli oncologi.

Anche dopo l’apparente caduta, Armstrong continua a essere utile al business oncologico. In Italia la sua immagine viene usata per favorire la manovra attualmente in corso di estensione del business del cancro agli adolescenti, una classe di età particolarmente sensibile al richiamo delle figure sportive. Lo US Preventive Service Task Force ha concluso che lo screening per il cancro del testicolo non dà benefici, anche in considerazione della curabilità di questo tipo di tumore; a rigor di logica, la guarigione di Armstrong dovrebbe mostrare proprio questo. Ma gli screening tumorali sono una miniera d’oro, e Armstrong è quindi citato al contrario, per supportare messaggi come “l’autopalpazione può salvare i maschi” [18]: oncologi e altri soggetti economici interessati discutono pubblicamente se Armstrong resta un grande, essendo “riuscito a dare voce agli adolescenti malati di tumore” o se sono da preferirgli i calciatori della serie A, testimonial della campagna “Non fare autogol”, promossa dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica per sensibilizzare gli adolescenti al rischio cancro [19]. Credendo alle storie e agli slogan della pubblicità medica, che li vogliono attirare nelle trappole della falsa “prevenzione”, le persone, minori e adulti, rischiano di farlo davvero l’autogol, come sta venendo ammesso anche da fonti ufficiali le più ortodosse [20].

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Il braccio muscoloso e quello focomelico della giustizia

I magistrati hanno una posizione rispetto al business medico che chiamo di commensalismo [21]: fanno parte della stessa classe sociale e siedono sul piano culturale e istituzionale alla stessa mensa con coloro che mettono in atto le frodi mediche strutturali; condividono con loro, oltre che privilegi, i presupposti ideologici ammanniti dal padrone di casa insieme al buon cibo. In questo caso la cultura del farmaco; il farmaco come oggetto magico di potente efficacia, invariabilmente onesto e prezioso quando lo si usa in obbedienza ai poteri che lo generano.

In casi come questo la magistratura si attiene a quello che appare come un canovaccio già scritto, recitando una parte prestabilita nella rappresentazione dello spettacolo della medicina. Quando si occupa di notizie biomediche scottanti – e a maggior ragione se ci sono di mezzo gli USA – la magistratura configura una giustizia dalle braccia fortemente asimmetriche. Se il copione prevede che debba intervenire adopera il suo braccio forte, dalla muscolatura ipertrofica e allenata quanto quella di un campione di atletica pesante. Quando avrebbe il dovere di mostrare, perseguendole, le truffe, le violenze e gli strazi degli affari voluti dai poteri che serve, adopera l’altro braccio, il braccio di un focomelico: un povero abbozzo inutilizzabile.

In questi casi la magistratura perseguita e non persegue. Esattamente l’opposto di quanto affermò uno dei PM che si occuparono di Pantani, che, forse per un meccanismo di difesa psicologico, disse che “l’autorità giudiziaria persegue, non perseguita”.

Un famoso medico così integrato nel sistema da divenire ministro della sanità ha proposto di liberalizzare l’EPO per il doping; su Pantani però lo Stato ha lanciato “blitz” di Carabinieri e ha impegnato sette Procure. La contraddizione è solo apparente, come si vede qui. Occupandosi accanitamente di ciò che oggi appare come un “reato impossibile” vista l’inefficacia dell’EPO, e che è sempre stato marginale rispetto alla massa di reati riguardanti i farmaci, la magistratura ha fatto scoppiare uno scandalo che ha lanciato in campo mediatico il messaggio del farmaco-talismano. A tante paia di orecchie non adeguatamente separate tra loro da tessuto nervoso è arrivato il messaggio “prendi la pillola e diventi forte come Pantani”.

Inoltre, togliendo di mezzo Pantani si è dato spazio alla leggenda di Armstrong, venuto dall’America a vincere in Francia alla maniera di Asterix, e come Asterix grazie a magiche pozioni. Si sapeva che anche Armstrong fosse dopato; come gli altri; probabilmente in realtà meglio degli altri visto chi aveva alle spalle, come nota Kleeves. Può darsi che Pantani costituisse un ostacolo insormontabile anche per l’apparato farmacologico che sosteneva Armstrong, e che per questo si sia ritenuto di farlo eliminare. Tolto il rivale, in modo da favorire le credenze sui farmaci-talismano, la voce fatta trapelare che gli impressionanti successi di Armstrong fossero dovuti al doping favoriva anch’essa l’ideologia del farmaco. Ma ad Armstrong, il campione superbo quanto la nazione che ha rappresentato, la giustizia non ha fatto nulla.

Fino al 2012, quando la narrazione sulle vittorie di Armstrong viene chiusa in modo da sfruttarla ulteriormente (con un “fuoco d’artificio finale” come in altri scandali sportivi, hanno commentato alcuni bloggers). A carriera conclusa e a risultato propagandistico – politico e commerciale – ottenuti, Armstrong, ricco e famoso, viene dopo tanti anni smascherato e squalificato a vita dalla giustizia sportiva USA (dall’agenzia antidoping). Il “duro” mostra ora il suo lato umano, come in una soap che si rispetti. Armstrong ha raccontato in TV, in uno degli show più seguiti, di avere usato sostanze dopanti, anzi di avere usato l’EPO, e altri farmaci; reo confesso, caso mai i capa tosta si ostinassero a non credere che è tutto merito dei farmaci. Armstrong ha pianto, ha parlato della mamma, dei figli, del piacere dell’onestà, etc. Ha suscitato negli spettatori sentimenti edificanti, completamente diversi dal “gotcha!” del 1999 sul piccolo italiano imbroglione. Recita il mea culpa e sta trattando, da pari a pari, una resa; ha offerto, pare, 5 dei suoi 100 milioni di euro. Una smentita che è una notizia data per la seconda volta. Si ristabilisce tardivamente una “verità” nota – che poi verità non è – ma la morale non cambia, e si rafforza: i farmaci fanno vincere e portano in alto.

Tutti sanno dell’EPO come dopante, che rende potenti; che non sia in realtà un farmaco miracoloso che rende campioni lo sanno in pochi; e pochi sanno della sua inefficacia nell’uso clinico, dei soldi ai politici, dei comparaggi, e delle morti di pazienti. Né la magistratura italiana ha voluto indagare seriamente sulle gravi manipolazioni riguardanti l’uso clinico dell’EPO, anche quando ciò è stato – dal sottoscritto – ad essa segnalato, insieme alle manipolazioni per un altro prodotto analogo, sempre della stessa casa produttrice, la Amgen. E’ interessante che il magistrato al quale fu assegnato il caso che avrebbe dovuto portarlo ad occuparsene diede invece la caccia a ciclisti e calciatori dopati; e che sia stato tra gli imputati nelle accuse di traffico di droga a carico dei capi dei Carabinieri del ROS, accuse dalle quali i suoi colleghi l’hanno assolto.

Tutti sanno che Pantani sarebbe morto per overdose di cocaina. E’ stata invece fatta sparire dalla ricostruzione mediatica la presenza sul luogo della morte di una confezione del farmaco Surmontil, un simpaticomimetico come la cocaina, che ha un meccanismo di azione analogo a quello della cocaina, è più della cocaina in grado di provocare morte, e agisce in sinergia con la cocaina, potenziandone gli effetti. Non è frequente che una overdose di cocaina arrivi a uccidere un soggetto giovane e sano; mentre gli antidepressivi triciclici, la famiglia della quale il Surmontil fa parte, sono uno dei maggiori agenti causali delle morti per overdose da sostanze ad azione farmacologia.

Sarebbe stato ragionevole considerare anche gli effetti sinergici del Surmontil; ma la droga che si compra in farmacia è sacra, così tutta la colpa è stata data alla droga che si compra per strada. Il perito – di area massonica – al quale la magistratura ha affidato la ricostruzione per spiegare la morte ha in pratica considerato che Pantani abbia assunto un fustino di cocaina, mentre l’antidepressivo, “cugino” della cocaina sul piano farmacologico, più pericoloso, ma con una reputazione di medicina rispettabile, è stato tolto di scena.

Acqua in bocca anche sul possibile ruolo indiretto degli psicofarmaci che Pantani assumeva, che potrebbero avere indotto crisi psicotiche e comportamenti autolesionistici. La magistratura sempre più spesso scrive pagine tecniche di medicina, legittimando tesi che favoriscono infondatamente interessi illeciti, anche quando sembrano andare nel verso opposto [22]; oppure conferisce autorevolezza a perizie mediche che postulano l’impossibile quando occorre che non si faccia troppa chiarezza sui gravi reati, passati e futuri, di imputati privilegiati, come la polizia [23]. Invece sul rapporto causale tra psicofarmaci e atti di violenza, es. in riferimento ai casi di omicidio-suicidio, un campo che rientra pienamente nelle sue competenze e nei suoi doveri, dove sarebbe importante indagare e fare giustizia a tutela della salute pubblica, la magistratura si fa i fatti suoi, non disturbando così uno dei maggiori settori del mercato farmaceutico. Gli antidepressivi sono “la gallina dalla uova d’oro” dell’industria farmaceutica, nota l’autore di un recente articolo sul British Medical Journal nel descrivere come siano sovraprescritti, come le prescrizioni e il consumo continuino a crescere, e come siano poco o nulla efficaci. Neanche le molecole sono tutte uguali davanti alla legge.

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Lo sport per propagandare l’hi-tech biomedico

Come prevedevo nella lettera ai PM del 2004, lo sport viene sempre più usato per propagandare il business medico presso il grande pubblico. Lo sport non solo appassiona in sé, ma attira come condizione di super-salute; come stato simbolico del corpo che non solo è sano, ma dà successo, permettendo di raggiungere grandi mete.

Al di là del caso EPO, c’è una tendenza generale di sfruttamento dello sport a fini di marketing biomedico. In occasione delle Olimpiadi di Pechino e di Londra gli esperti e i dirigenti internazionali dell’antidoping hanno lanciato sgomenti l’allarme sul “doping genetico” e il “doping con staminali”, che produrrebbero atleti “geneticamente modificati”. Pura fantascienza, volta a fare credere al pubblico che le biotecnologie biomediche possano ottenere quei fantastici risultati promessi e sbandierati, a priori estremamente improbabili, che finora non si sono visti.

Un altro tema è quello degli atleti con protesi, come Pistorius, che è stato ammesso a gareggiare con atleti sani. L’invalido che supera i normali grazie ad un artifizio tecnologico. Queste storie ci mostrano una tecnologia che è capace non solo di supplire alle funzioni perse, ma di fare dell’uomo un superuomo, un uomo-macchina, verso il cyborg; un altro passaggio dai prodotti-medicina a quelli talismano, che propaganda l’hi-tech biomedico, la magia quotata in borsa.

Propaganda utile in particolare per quell’hi-tech che ha maggior necessità di una stampella pubblicitaria date le scarse possibilità reali, come le promesse di una “medicina rigenerativa” mediante cellule staminali; che aggiungono al loro vastissimo carnet di favole propagandistiche [24] quella di poter dare luogo a superatleti. Paradossalmente, l’hi-tech biomedico, che dovrebbe essere il campo delle tecnologie più avanzate, è il luogo della maggiore convergenza tra scienza e ciarlataneria, in forme sofisticate.

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La Gladio della medicina e la medicina dei Carabinieri e delle Questure

Qualche anno fa a Brescia a una conferenza pubblica la persona considerata l’addetto stampa della Gladio, alzatasi dal pubblico, ha parlato delle necessità di controllare le notizie sulla salute, affermando che su Cernobyl dovettero intervenire esercitando una censura per evitare di allarmare l’opinione pubblica. A parte le tante riserve sul merito, non si comprende, a prima vista, cosa possa interessare di un problema di salute pubblica a una struttura paramilitare segreta che ha fornito pazienti e salme a ospedali e cimiteri.

Ma in effetti le strutture “deviate” si occupano anche di medicina, ed è verissimo che si occupano di censura su temi di salute pubblica. Non però per il bene della popolazione, ma per servire gli interessi dei proprietari – che non sono i medici – di un settore che occupa una posizione centrale nell’attuale sistema economico. Un settore, l’industria medica, con la particolare caratteristica di avere una grande componente irrazionale, che fa sì che la pratica si conformi facilmente a credenze e manipolazioni psicologiche. Un campo adatto a operazioni di disinformazione mediatica e guerra psicologica; che pur non essendo materiali come una bomba o un proiettile possono avere effetti materiali pesanti sulla popolazione e sui singoli. Nel caso del business biomedico, abbiamo i professionisti dell’inganno che aiutano e difendono un’industria largamente basata sull’inganno.

Appare esservi una specie di Gladio medica, dipendente naturalmente dai servizi USA, che si occupa di operazioni come queste, nell’interesse della industria medica globale, manipolando l’opinione pubblica, sviando autorità vogliose di farsi sviare, screditando e mettendo a tacere voci scomode e di denuncia. Forse sono le stesse strutture degli Anni di Piombo, che oggi, caduto il Muro e instauratosi il cosiddetto “capitalismo cognitivo” hanno trovato nuovi compiti, che permettono loro di continuare a lavorare per le necessità dei poteri sovranazionali. I magistrati sono integrati con tali forze, fornendo il braccio grosso o quello offeso a seconda della necessità. E tali forze hanno buon gioco in un Paese molle, in un Paese di povera gente dove vige l’omertà e serpeggia un’istintiva collaborazione verso le scorrerie e gli omicidi del potere [25].

Non viene apprezzato quanto oggi Viminale e Viale Romania si occupino di medicina e la condizionino, sfruttando il loro potere di polizia. Ci si preoccupa giustamente di Eurogendfor, dei CC che diverranno una polizia al di sopra della legge e al servizio dei banchieri, delle multinazionali, degli USA; non si considera che affidare ai CC, tramite i NAS, il controllo sui farmaci di concerto con l’AIFA, come ha stabilito un recente accordo [26], oltre ad essere inappropriato su un piano di principio non è differente in alcuni casi chiave dall’affidare la tutela della salute prevista dalla Costituzione a qualcuna delle multinazionali di pubbliche relazioni alle quali le case farmaceutiche commissionano campagne di promozione, o di disinformazione sanitaria; o dall’affidarla a dei contractors, dei sicari al soldo di case farmaceutiche.

Non sappiamo tutto, ma si può dire che a Pantani è stato fatto peggio che ucciderlo. E’ stato patologizzato, cioè gravemente destabilizzato sul piano psichico; con la pressione giudiziaria, la gogna mediatica, la stigmatizzazione e – da non sottovalutare – gli psicofarmaci. Non approfondisco qui il tema della patologizzazione, materiale e surrettizia [27], che oltre a essere orribile e disgustoso in sé, ha oggi rilevanza per la reale natura dei rapporti tra controllo del Paese, eversione e istituzioni, a cominciare dalle forze di polizia e inclusa la magistratura; e potrebbe avere stretti legami con diversi inspiegabili episodi di violenza e terrorismo che si stanno susseguendo, tra i quali non si può escludere la morte di Anelli.

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Distrutto ma non vinto

Le idee camminano sulle gambe degli uomini, secondo la frase di Nenni amata da Giovanni Falcone. Anche i movimenti, simili a quelli di zolle tettoniche, degli interessi impersonali e molto grandi che hanno ucciso Pantani sono resi possibili da persone in carne ed ossa. L’immagine di Pantani continua a spiccare; a quello luminoso delle salite si è aggiunto uno sfondo livido composto di smorte passioni umane. La speranza dei ruffiani e il servilismo sadico dei tirapiedi, le due principali categorie di addetti al mostruoso macchinario ai cui ingranaggi Pantani è stato dato in pasto. La schadenfreude dei mediocri che si appagano nel vedere la persona superiore che cade. Una nazione che si abbandona alla dominazione USA; nella quale persone invise all’occupante come Anelli e Pantani non hanno più garanzie che Renzo Tramaglino. Lo zelo verso il potere e verso i crimini del potere; ci sono stati parecchi scandali internazionali sul doping, ma l’Italia può fregiarsi di meriti particolari: ha lanciato l’EPO nello sport, col gruppo di Conconi, e nel mettere in scena lo spettacolo ha fatto a pezzi per davvero un suo campione.

Le drug whores della professione medica. La presunzione di chi senza esserne capace vorrebbe fare grandi cose e per questo ricorre al doping o alla droga. Le parole di disprezzo e compatimento degli ipocriti passati dalla bandiera rossa alle stelle e strisce; quando si sono precipitati a dire che non era un vero campione ma solo un truffatore, è di sé stessi che parlavano. Il telespettatore che risponde agli stimoli visivi in maniera prevedibile come un topo di laboratorio, per il quale i campioni sono immagini costruite a tavolino alla Armstrong. La meschinità dei tanti figuranti che per un panino si prestano a inscenare quanto occorre a queste operazioni. Il commensalismo dei magistrati, pronti a dare corpo a uno script pubblicitario come a non vedere reati gravi fino a farsene complici.

Tanti lo ricordano con affetto e ammirazione, perché Pantani non era solo un campione sul piano atletico; era nato col carattere del campione. Disarcionato e trascinato nel fango, ha recuperato la grandezza proseguendo la discesa, attraversando il dolore fino a giungere alla dimensione tragica che lo ha riportato, per altra via, a quello che era il suo posto.

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Note

[1] Heuberger et al. Erythropoietin doping in cycling: lack of evidence for efficacy and a negative risk-benefit. Br J Clin Pharmacol, 2012. doi: 10.1111/bcp.12034.

[2] Kleeves J. Sport e politica: la morte di Pantani. 3 luglio 2004. Reperibile su internet.

[3] Tobia S. Advertising America. The United States Information Service in Italy (1945-1956).

[4] Da quali minacce va protetta la Glaxo. https://menici60d15.wordpress.com/2010/12/07/da-quali-minacce-va-protetta-la-glaxo/

[5] O’Riordan M. One pill cure them all: single-drug polypharmacy in cardiovascular disease. Heartwire, 28 set 2012. [6] Camporesi P. Il Sugo della vita. Simbolismo e magia del sangue. Garzanti, 1997.

[7] Il salasso ieri e oggi e la sinergia tra malattia e terapia. https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/15/il-salasso-ieri-e-oggi-la-sinergia-tra-malattia-e-terapia/

[8] Doping per il cervello, è boom nelle università. GSK informa, 26 feb 2010.

[9] Le Fanu J. The rise and fall of modern medicine. Carroll and Graf, 1999. Cap. The brave new world of the new genetics, sez. Genetic engineering, penultimo paragrafo.

[10] Goozner M. The $800 million pill. The truth behind the cost of new drugs. University of California press, 2005.

[11] Jacques et al. Decision memo for erythropoiesis stimulating agents (ESAs) for treatment of anemia in adults with CKD including patients on dialysis and patients not on dialysis (CAG-00413N). Centers for Medicare & Medicaid Services, 16 giu 2011.

[12] Bohlius et al. Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta-analysis of randomised trials. Lancet, 2009. 373: 1532.

[13] Berenson A. Pollack A. Doctors reap millions for anemia drugs. NY Times, 9 mag 2007.

[14] Whoriskey P. Anemia drugs made billions, but at what cost? Washington Post, 20 lug 2012.

[15] La corruptio optimi nel liberismo: le linee guida cliniche e il decreto Balduzzi. https://menici60d15.wordpress.com/2012/10/21/la-corruptio-optimi-nel-liberismo-le-linee-guida-cliniche-e-il-decreto-balduzzi/

[16] L’irresponsabilità della medicina in franchising. https://menici60d15.wordpress.com/2012/11/30/lirresponsabilita-della-medicina-in-franchising/

[17] Sulle regole per la Roche. https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/30/sulle-regole-per-la-roche/

[18] Martinella V. “L’autopalpazione può salvare i maschi”. Corriere della Sera, 6 luglio 2012.

[19] Cuppini L, Martinella V. Lance Armstrong e la lotta al cancro. “Ha sbagliato, resta un grande esempio”. Corriere della Sera, 12 ottobre 2012. Massi C. Armstrong, ancora supereroe anti-cancro?. Il Messaggero, 14 ott 2012.

[20] Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce. https://menici60d15.wordpress.com/2012/04/12/sovradiagnosi-i-come-la-medicina-nuoce/

[21] “A sinistra, e a un altro lato della tavola, stava, con gran rispetto, temperato però d’una certa sicurezza, e d’una certa saccenteria, il signor podestà, quel medesimo a cui, in teoria, sarebbe toccato a far giustizia a Renzo Tramaglino, e a far star a dovere don Rodrigo, come s’è visto sopra.” (I commensali al tavolo di don Rodrigo, Promessi sposi, cap. V).

[22] Nuove P2 e organi interni. https://menici60d15.wordpress.com/2011/12/08/nuove-p2-e-organi-interni/

[23] Le perizie ballistiche. https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/25/le-perizie-ballistiche/

[24] La fallacia esistenziale nel dibattito bioetico sulle staminali. https://menici60d15.wordpress.com/2011/10/22/la-fallacia-esistenziale-nel-dibattito-bioetico-sulle-staminali/

[25] Il terzo livello. https://menici60d15.wordpress.com/2012/09/05/il-terzo-livello/

[26] Sanita’: Aifa-Nas, nasce la “superagenzia” italiana del farmaco. AGI, 17 dic 2012.

[27] Patologizzazione surrettizia e patologizzazione materiale. In: Leopardi, Unabomber e altri eversori https://menici60d15.wordpress.com/leopardi-unabomber-e-altri-eversori/

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20 giugno 2013

Blog de il Fatto

Commento al post “Farmaco per bambini contraffatto, appello dei carabinieri: “non usate Ozopulmin” ” del 19 giugno 2013

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L’ozopulmin, mentre può avere effetti nocivi anche seri, non è un farmaco di provata efficacia, e non ci sono molte ragioni per pensare che possa essere utile sul piano biologico. E’ un farmaco ormai marginale, di una classe in via di eliminazione. La frode, la mancanza di principio attivo, può essere paradossalmente vantaggiosa, se il composto che lo sostituisce non ha a sua volta effetti avversi.

Tanti altri pericoli, e tanti altri inganni, anche molto più gravi, riguardanti farmaci ai bambini, restano ben coperti; questo “appello dei CC” a non usare l’Ozopulmin senza principio attivo sembra uno spot costruito per introdurre i CC come autorità sanitaria (CC e AIFA hanno di recente siglato un accordo per formare assieme una “superagenzia”).

A molte persone, buoni spettatori del maresciallo Rocca e di Don Matteo – e buoni consumatori di pillole – piacerà questo poliziesco, e l’idea che veicola dei Carabinieri che proteggono la gente anche in campo farmacologico; e piacerà l’idea complementare che il problema sono i farmaci taroccati, mentre quelli autentici fanno bene. A me no: i NAS vanno bene per i pesci piccoli, come questi; ma è poco salutare, in tema di medicina, affidarsi ai CC, che stanno dalla parte delle multinazionali e delle banche; in maniera così radicale che a chi è di ostacolo ai grandi affari, non candidi, del business medico ufficiale, i CC appaiono come una milizia al servizio di tali interessi.

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14 febbraio 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di M. Pagani e A. Scanzi “Pantani, 10 anni dopo. Mura: “Quando morì, pensai di lasciare Repubblica”

Gianni Mura definisce due schieramenti su Pantani: quelli del ““drogato”” e quelli del ““complotto cosmico””. E si tira fuori da entrambi, dice. Non dubito del suo dispiacere, e va apprezzato l’interesse per la figura di Pantani, ma vorrei osservare che ridurre tutto a un esercizio di barocco lombardo, nello stile di Gianni Brera, su Pantani come caso umano, addossandogli ancora, stavolta coi toni del compianto, la responsabilità della sua distruzione, può configurare uno di quei casi nei quali il rifuggire da due estremismi è istituirne un terzo. Si fa l’esempio dei due gruppi che sostengono l’uno, che la Terra giri da Est a Ovest, e l’altro che giri da Ovest a Est; chi, scuotendo il capo, abbraccia la via di mezzo vuole una Terra immobile. La Terra invece gira, in un verso definito; e ciò che la fa girare, a parte il momento angolare, è il denaro. Non è questione di ““complotti”” ma di non coprirsi come sempre occhi orecchie e bocca davanti ai grandi interessi economici e politici di poteri forti; e lasciare così che altri casi sciagurati avvengano, altri danni siano prodotti. Danni che possono riguardarci non solo come spettatori, ma come vittime: v. ““Per cosa è morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico””, reperibile su internet.

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17 ottobre 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Tundo ” Marco Pantani, “complotto per alterare ematocrito”. L’ombra della camorra” 

Non mi stupirei troppo se effettivamente per stroncare Pantani ci si fosse avvalsi anche della criminalità organizzata, come manovalanza. O se la criminalità organizzata fornisse alibi, o depistaggi, o facesse da “pecora”. Anche lo zelo discriminatorio di magistrati e media verso Pantani è stato indotto dalla diabolica camorra? Questa idea delle mafie come entità onnipotenti è uno degli strumenti del “tolemaicismo”: l’arte, già adottata per gli omicidi politici e le stragi terroristiche, di attribuire a mandanti nazionali fatti gravi avvenuti per volontà di poteri sovranazionali. Poteri che coloro che occupano le istituzioni – le forze di polizia e i magistrati spesso per primi – servono con impeccabile zelo, come il caso Pantani ha mostrato e continua a mostrare.

v. “Per cosa è morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico” “Il tolemaicismo politico”

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21 ottobre 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di M. Travaglio “Marco Pantani, le nuove inchieste e quell’ematocrito fuorilegge già nel 1995”

Anch’io, per quanto esposto da Travaglio, penso che Pantani abbia usato l’EPO. Credo però non sia irrilevante l’analisi di alcuni farmacologi, che mostrano che non ci sia evidenza scientifica che l’EPO funzioni come dopante, e che ci siano ragioni teoriche per dubitare fortemente che possa funzionare (Heuberger et al. Erythropoietin doping in cycling: lack of evidence for efficacy and a negative risk-benefit. Br J Clin Pharmacol, 2012. doi: 10.1111/bcp.12034.). Ciò, e la “fedina” dell’EPO come farmaco clinico, la sua storia di marketing, che un libro ha definito “sordida” (Goozner M. The $800 million pill. The truth behind the cost of new drugs. U of California Press, 2005.), imporrebbero di considerare un filone che è stato ignorato dagli inquirenti professionisti e dilettanti (v. “Per cosa è morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico). L’ho esposto precedentemente a questa nuova “rumba” mediatico-giudiziaria; pensando che fosse ormai calato il silenzio su una storia che a mio parere è comunque sordida. Ora c’è questo nuovo polverone che, tramite l’esagerazione, potrebbe fare in modo di perpetuare la confusione, e di continuare a tenere oscurate realtà meno romanzesche e maggiormente legate ai soldi. Travaglio può insegnare come possa accadere che mentre scorrono fiumane di inchiostro e rotolano valanghe di faldoni giudiziari su versioni fantasiose ma accettabili per il potere, altre ricostruzioni più fondate ma non “politically correct” restino inesplorate.

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@ Bedrosian Baol. La medicina che si dice scientifica in realtà punta molto sull’eterno desiderio di affidarsi a “maghi”. Il caso Pantani ha contribuito ad alimentare nel pubblico il pensiero magico sui farmaci.

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23 ottobre 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Ziliani “Marco Pantani con ematocrito alto nel ’98. Ma fu cacciato il gregario Forconi”

@ Giorgio Vittori. Lei sostiene che “la risposta al doping è assolutamente individuale” e “imprevedibile” al punto di poter fare di un atleta modesto un campione assoluto, che surclasserebbe gli atleti che al netto del doping gli sarebbero superiori, e nonostante che si dopino anche loro. Basandosi su questo modello, sostiene che Pantani non aveva meriti personali ma “faceva rendere al meglio le pratiche truffaldine che utilizzava per vincere” (qui non è chiaro se le “faceva rendere” per costituzione, o se lei voglia dire che era particolarmente abile nel doparsi). E’ una tesi interessante, anche per la ricostruzione delle motivazioni, o dei moventi, sia della tenacia delle accuse mosse a Pantani sia della veemenza delle espressioni di disprezzo nei suoi confronti. Combacia inoltre con il crescente interesse delle multinazionali farmaceutiche (e dei loro reparti di marketing) alla variabilità individuale nella risposta terapeutica ai farmaci. Lei presenta le sue affermazioni in tono molto sicuro; addirittura chiama “ignorante” chi non le considera assodate. Può dare qualche fonte sulla asserita estrema variabilità, su questi effetti esplosivi in soggetti predisposti, della risposta ergogenica all’EPO, e al doping in generale? Come spiega che Pantani abbia vinto il Giro d’Italia dilettanti nel 1992, e avendo già collezionato altri successi, prima cioè di quando si ritiene abbia cominciato ad assumere EPO?

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12 marzo 2015

Blog de il Fatto

Commento al post “Strage Piazza della Loggia, perquisizioni del Ros per cercare foto e documenti”

I giornali riportano che la morte di Pantani è ora attribuita dalla perizia disposta dalla magistratura anche agli psicofarmaci, oltre che alla cocaina; è quanto avevo scritto, spiegandolo estesamente, agli inquirenti 11 anni fa, nella racc. r/r del 3 giugno 2004 al GIP Mussoni e al PM Gengarelli (v. Per cosa è morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico). Oggi perquisizioni dei ROS per la strage di P. Loggia del 1974. Mi pare ci sia un caratteristico “pipeline giudiziario”, che ritarda l’accertamento della verità per poi ripescarlo molti anni dopo, a giochi fatti, in modo da non occuparsi di attività “delicate” attuali; o in alcuni casi di occuparsene, ma all’incontrario…

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5 settembre 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post “Marco Pantani, pm chiede archiviazione. La madre Tonina: “Ora inizia la guerra” “

Tra i commentatori de Il Fatto ce n’è uno, “Otello”, che sostiene che bisogna maggiormente temere non i delinquenti, ma gli “onesti”. Mi sembra di capire che per “onesti” intenda quelle figure, soprattutto istituzionali, che sono comunemente considerate tali; e che pertanto automaticamente vengono contrapposte a mafiosi, corrotti, violenti etc. Mi sono una volta scontrato aspramente con lui (tende a parteggiare per il clero; al quale invece la sua teoria calza a pennello); ma questo è un caso dove penso si potrebbe dargli ragione. La distruzione di Pantani non è stata questione di killer, ma di rinomate istituzioni dello Stato, che sono attentissime nel servire i desiderata, e quindi gli interessi, di poteri forti. I desiderata su quale visione del mondo e delle cose vada data all’opinione pubblica, es. conformando ad essa l’azione giudiziaria; e i desiderata di soffocamento di realtà sgradite, con omissioni di atti di ufficio, parzialità, autentiche persecuzioni. La morte di Pantani appare essere stata un effetto collaterale di questo marketing di Stato a favore di interessi privati illeciti; di questo plasmare, mediante il potere legale dello Stato, una “realtà” fittizia a favore del big business. Con conseguenze che non sono meno gravi per il popolo, non sono meno criminali, dei killer misteriosi immaginati nel residence dalla madre di Pantani. (V. nel mio sito: Per cosa è morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico).

@ A mia volta sono sorpreso dall’estrema facilità con la quale si scrive senza leggere o senza saper leggere. Dove ho scritto che Pantani era una minaccia, come Mattei, per i poteri forti? Consapevole che attribuzioni di responsabilità vanno supportate, ho segnalato nel commento un mio articolo. Le costava così tanta fatica leggerlo? Contiene informazioni di tipo fattuale, che restano fuori dal rimestare lo stesso pastone al quale lei partecipa. Es. che ad un’analisi scientifica l’EPO è risultato non efficace come dopante. E’ un particolare trascurabile? E che l’EPO ha in campo medico una storia, descritta da altri, di “complotti” – la parola con la quale vi riempite la bocca – a fini di profitto; “complotti” che hanno compreso corruzione, falsi attestati di efficacia, marketing spregiudicato, e pazienti uccisi per avidità, con sovraprescrizioni. Nell’articolo, del 2013, è anche anticipato quanto la Procura dice solo ora: che la morte non è dovuta alla sola cocaina, e che lo psicofarmaco considerato vi ha avuto un ruolo importante. Io questo lo scrissi ai PM nel 2004, venendo ignorato. Forse tra qualche altro decennio la magistratura vorrà considerare pure gli altri elementi; che continua a omettere, a sentire le dichiarazioni del PM sui media. Per ora resto un “complottista”, secondo i tanti che fanno consapevolmente disinformazione; e per i “nowhere man”, quelli che mentre non sono ben orientati nello spazio chiamano “complottista” chi presenta una possibile mappa.

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14 marzo 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di A. Tundo “Marco Pantani, detenuto intercettato: “La camorra gli fece perdere il Giro d’Italia ’99” “

I magistrati, che con il Pantani vivo furono degli inquisitori implacabili e rigidi, sembrano diventati dei creduloni di bocca buona.

A una conferenza (10 dic 2010) ho sentito Salvatore Borsellino spiegare come “La gente ancora crede che Borsellino sarebbe stato ucciso dalla mafia”. La mafia è una gran comodità per il potere; soprattutto per le espressioni del potere più insospettabili. Ci sono elementi per considerare che la camorra sia una “patsy”, che distoglie e rassicura il pubblico sulle colpe istituzionali: vedi “Per cosa è morto Pantani. Lo sport e il marketing farmaceutico.” In questi casi i magistrati divengono creduloni; come è avvenuto nelle indagini sulla strage di Via D’Amelio.

@ Blackimp. Qui abbiamo addirittura una mafia astratta, non provata per ammissione del magistrato. Ma guai a dubitarne, altrimenti si minimizza la mafia; e quindi si è suoi complici. Invece, è proprio con l’attribuire tutto alla mafia che si minimizza “lo sterco”. Le mafie sono solo una parte dello sterco; e fanno da parafulmine al resto. Grazie anche ai coraggiosi come te che “o la mafia o i templari e i marziani”.

L’irresponsabilità della medicina in franchising

30 novembre 2012

Appello al popolo

In queste cause, i medici sono tenuti a rispondere solo se accusati di aver agito in contrasto col codice sanitario, d’aver dimostrato imperizia nella loro prestazione delle cure prescritte, o d’aver mancato ai loro doveri per sete di guadagno o per indolenza. Il problema però è che la maggior parte del danno inflitto dal medico moderno non appartiene a nessuna di queste categorie. Si verifica infatti nell’ordinario esercizio svolto da uomini e donne ben preparati, che hanno imparato ad adeguarsi ai giudizi e ai metodi imperanti nella professione anche quando sanno (o potrebbero e dovrebbero sapere) quali danni arrecano.” Ivan Illich, Nemesi medica

Nell’era nazista c’era un funzionario delle ferrovie responsabile della programmazione dei convogli per l’Est. Tutto quello che “faceva” era organizzare le partenze dei treni per Varsavia, Lodz, e naturalmente Treblinka, Sobibor, Auschwitz II, etc. La destinazione, egli riteneva, non lo riguardava. Il paragone non è esagerato.” E. Loewy. Ethics and Evidence-based medicine: is there a conflict? 2007

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Come appendice all’articolo sulle linee guida cliniche commerciali (LGCc) nel decreto Balduzzi [1] commento il testo definitivo, ora convertito in legge: Art. 3. 1. L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve. In tali casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’articolo 2043 del codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo.

Esamino la norma non da un punto di vista propriamente giuridico, non avendone la competenza, ma proseguendo il discorso sugli aspetti medici e politici. Una presentazione delle differenze tra il punto di vista medico e quello giudiziario sulle LGC in USA, aggiornata al 2003, è in: Clinical practice guidelines and the law [2]. Il testo riporta che l’American Medical Association si oppone all’uso delle LGC come standard legale, chiedendo che in sede giudiziaria abbiano solo valore indiziario. Nelle corti USA le LGC risultano essere usate più frequentemente per incolpare che come elementi a discarico; mentre chi le sostiene in ambito medico preme perché possano essere usate solo per discolparsi. Una recente presentazione delle posizioni giuridiche sul tema in Italia è in Caminiti [3]. Potrebbe essere utile come ausilio euristico nello studio giuridico una comparazione con la normativa sulla responsabilità nel franchising, accordo commerciale che ha alcune sostanziali analogie con la medicina basata sulle LGCc [1].

Per riallacciarsi a quanto già detto nel precedente articolo, e per ricordare quale sia nel concreto la solidità delle LGC come fondamenta della responsabilità professionale, e quali possano essere le conseguenze del loro impiego in questo senso, riporto alcuni casi di LCG messe in discussione nel periodo durante il quale il decreto veniva convertito in legge. Una buona pratica accreditata, molto nota, sancita da tutte le LGCc, quella dell’uso dei beta bloccanti per le coronaropatie, sta venendo sconfessata. Recenti studi hanno mostrato che i betabloccanti non danno vantaggi di sopravvivenza e non riducono il rischio di infarto o ictus. Contemporaneamente altri medici hanno fatto notare che i betabloccanti, almeno alcuni, aumentano il rischio di diabete, e conseguentemente di infarto e di ictus. Una rivista di divulgazione scientifica ha commentato che i betabloccanti, per i quali nel periodo di fulgore è stato assegnato un Nobel, “sono stati usati per 40 anni per trattare i problemi cardiaci, ma ora sembra che non funzionino. Cosa è andato storto?” [4]. In campo oncologico, LCGc molto importanti, quelle per la prevenzione del cancro della mammella, non traggono lustro da uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine [5], che considerando 30 anni di prevenzione con la mammografia conclude che lo screening “sta avendo, nel migliore dei casi, solo un piccolo effetto sulla mortalità per cancro della mammella”, mentre ha generato false diagnosi di cancro – e quindi danni fisici, psicologici ed economici – su 1.3 milioni di donne nei soli USA.

In Inghilterra, i giornali hanno usato tinte forti per riferire di una spaccatura tra i medici sul Liverpool Care Pathway, un protocollo per il trattamento di fine vita accreditato dal Department of Health come “best practice” [6]. Alcuni medici hanno denunciato che il protocollo, che porta a morte in media in 29 ore, viene usato come mezzo di eutanasia di massa degli anziani per liberare posti letto, e ridurre la spesa sanitaria, applicandolo anche a pazienti che non stanno morendo. Gli ospedali ricevono incentivi economici per raggiungere elevati livelli di applicazione del protocollo; alcuni ospedali hanno così raggiunto il mezzo milione di sterline. Per difendere il protocollo un “Consensus statement” è stato emesso congiuntamente da un gruppo di società mediche, come il Royal College of General Practitioners, alle quali si sono uniti il Royal College of Nursing che rappresenta gli infermieri e gruppi di pressione come Age UK che dice di operare nell’interesse degli anziani; riviste come il British Medical Journal lo hanno difeso enfatizzando i lati positivi del programma (la rivista gemella, il Journal of Medical Ethics, quest’anno ha pubblicato l’articolo di due bioeticisti italiani, Giubilini e Minerva, che sostengono che l’uccisione dei neonati è lecita nelle stesse circostanze in cui lo è l’aborto). Oltre che i rischi derivanti dall’assegnare troppo potere, e immunità, alle LGC, il caso mostra come il tema, che da noi si chiama del “testamento biologico”, abbia una rilevante dimensione economica, e come ci possano essere interessi economici di larga scala e moventi di tipo malthusiano per abbreviare la vita di alcune categorie di pazienti. Interessi che sono accuratamente censurati da noi, dove l’idea di forme di abbreviamento della vita è stata introdotta allestendo il teatrino laici/cattolici, al quale i magistrati si sono prestati [7]. In UK l’obiezione è sostenuta dai cattolici; che in Italia, dove tali pratiche, o meglio la loro formalizzazione, devono ancora affermarsi, si sono guardati dal diffondere la notizia dello scandalo. L’autonomia del paziente, che include il diritto a morire, e forse anche la facoltà di ottenere di abbreviare la fine, viene confusa con il suo opposto, la pretesa della medicina e di chi la manovra di decidere in base a criteri di parte se e quando la persona deve togliersi di mezzo; preferibilmente col suo consenso, avendola convinta che è quello il suo bene.

Una quarta notizia di questi giorni che aiuta a inquadrare la norma è l’analisi della PricewaterhouseCoopers, una multinazionale di consulenza alle imprese, che prospetta alle industrie farmaceutiche di fare in modo che i loro prodotti sostituiscano interventi medici più costosi, prevedendo che in questo modo la quota per la farmaceutica della spesa sanitaria possa salire dall’attuale 15% al 20% entro il 2020 [8]. Le LCGc saranno uno dei campi di battaglia di queste guerre per annettersi quote di mercato strappandole a settori concorrenti. La notizia è utile anche nell’analisi di scelte politiche del governo – sempre comprensivo con le industrie farmaceutiche [9] – come la riduzione della spesa pubblica per l’assistenza ospedaliera, il taglio dei posti letto e la chiusura di ospedali.

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1. Dal mondo reale al mondo rovesciato in tre mosse

La norma si basa su un concetto già opinabile, quello di colpa lieve in medicina. In medicina la nozione di “colpa lieve”, soprattutto di colpa lieve penalmente rilevante, è discutibile, perché in medicina anche una colpa “lieve” può avere effetti gravi, riguardando la diagnosi e la cura: la medicina è un “life-critical system”, per il quale vanno applicate misure di sicurezza stringenti. La colpa lieve appare far parte di un orientamento volto a evitare una pressione giudiziaria eccessiva sull’attività del medico; orientamento che porta i magistrati a emettere “principi e opinioni estremamente favorevoli nei confronti degli esercenti l’attività medica” [10].

Su questa premessa si è compiuto il passo fondamentale, quello dell’istituzione di un mondo [1] incorporando standard commerciali nella legge dello Stato. Un mondo rovesciato. Come detto, in linea di principio le LCG possono essere utili, o preziose, e alcune lo sono realmente; ma questa risorsa è inquinata da interessi economici, così che le LGC, a partire da quelle che riguardano le cure più comuni, possono essere formulate, e vengono formulate, in termini che sono altamente dannosi per il paziente, e anche per i sani [1]. La medicina ha il potere di definire ciò che è male e ciò che bene. Se scambia i valori coi disvalori, e se la legge sancisce lo scambio, ciò che è criminale può divenire obbligo, e il rifiuto di commettere reati un reato. Scambiando il male col bene, e imponendo il primo con la legge, si ottiene il temibile effetto di renderlo altamente efficiente. E’ una istituzionalizzazione di quei crimini dei colletti bianchi che hanno tra le loro caratteristiche quella di non essere riconoscibili come tali, e anzi di essere talvolta ricevuti con gratitudine dalle vittime [11].

Il comma del decreto Balduzzi appare essere espressione del patto simbiotico medicina-economia precedentemente esposto. Il liberismo è legalista: si sbarazza dell’etica sostituendola col diritto. Le LGCc, espressione della EBM, sono adatte all’applicazione in campo medico della pratica di spodestare l’etica insediando al suo posto la legge: alcuni clinici, discutendo di come la EBM porti, tramite salti logici, a costose indicazioni terapeutiche che non sono nell’interesse della salute del paziente, l’hanno definita “una adorazione della forma” [12]. La norma è un esempio di come l’uso corrotto dell’Ottimo consenta di calpestare i principi fondamentali e instaurare un regime di sfruttamento autoritario, tramite il controllo del corpo, senza suscitare allarmi e opposizione. Mostra come la scienza funga da ideologia al liberismo; mostra come quella che si fa chiamare “comunità scientifica” in campo medico andrebbe piuttosto chiamata “biocrazia” [13], essendo animata dai tecnocrati della medicina. La norma è un esempio di norma tecnocratica; dove classe medica e magistratura sottomettendosi a criteri “oggettivi” [1] in realtà si sottomettono a interessi particolari illeciti e antisociali e ne divengono strumento.

Infine, la norma sacralizza le LCGc, e il crimine che in esse può essere contenuto. Al di là dei limiti sull’entità della colpa e della distinzione tra civile e penale, che hanno un effetto cosmetico, la norma introduce nell’ordinamento il principio delle LGCc, dettate come si è visto da interessi terzi, come standard giuridico sul quale valutare l’operato del medico. Sacralizza quia absurdum, proclamando l’illogico, l’irrazionale. Non si comprende infatti per quale motivo un medico non dovrebbe rispondere di colpa lieve se applica le LGC. Non si comprende il nesso tra l’applicazione di standard e impunità. Anche nel caso di LGC mertoniane [1], cioè etiche e valide: sarebbe come legiferare che se una ditta edile costruisce la struttura in cemento armato di una casa secondo un progetto antisismico che sulla carta assicura elevata sicurezza allora è in certa misura esentata dal rispondere della corretta esecuzione materiale dei lavori. (Ma se le LGCc fossero pulite non ci sarebbe motivo di associarle a norme cervellotiche come questa). Una legge che premia senza una ragione giustificabile; una specie di legge-truffa, che premia quelle che spesso sono truffe. E’ una estensione della teologia scientista: chi applica la EBM è un sacerdote della scienza, che non esercita una professione ma officia riti, e non lo fa per sé ma per un Bene superiore; e quindi quando sbaglia non può essere giudicato col metro che si applica ai comuni fedeli, o agli eretici. La legge apparentemente suona ragionevole; a guardare meglio appare sventata e sciocca; la sua ratio reale è quella di un raffinato modo per sostituire alla Costituzione le regole di un nuovo ordine (Balduzzi è ordinario di diritto costituzionale, e ha insegnato “diritto costituzionale della salute e dell’organizzazione sanitaria”).

Il clero medico può essere controllato solo se per mezzo della legge si limita e si revoca la sua prerogativa di decidere che cosa è malattia, chi è malato e che cosa bisogna fargli”. L’affermazione di Illich [14], che si richiama alla concezione di Freidson per la quale le professioni si basano su una concessione di potere da parte della collettività [15] è tuttora attuale, se la si aggiorna, come ha in seguito fatto lo stesso Illich [16], alla nuova situazione, dove tale potere è ormai stato in larga parte tolto al medico, essendosene impadronita l’industria medica. Industria che questa norma perversa al contrario rende partecipe del potere di controllo dello Stato. Con la norma, che delega la definizione degli standard alle commissioni di esperti a libro paga delle multinazionali [1], la legittimazione professionale è di tipo teocratico, discendendo dalla dea Scienza, tramite la EBM controllata dall’industria. Vediamo come la norma interagisce, in una rete di complicità, con i medici, i magistrati e quella che chiamo “l’industria della malasanità”. Senza tacere, come invece vuole l’etichetta, le colpe e responsabilità delle persone che compongono il popolo.

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2. Il dilemma di Catalano

Ai medici la norma fa un occhiolino che è una proposta che non può essere rifiutata. Lavora per noi e avrai impunità, sgarra e sarai bastonato dal giudice. Vesti i panni dello scienziato, e avrai i privilegi dello stregone. Data l’influenza ufficiale e sottobanco sulle LCGc dell’industria medica [1], il decreto riconosce e in misura sostanziale prescrive obblighi del medico nelle decisioni cliniche verso soggetti terzi portatori di interessi che sono in conflitto con quelli del paziente, e talora in diretta opposizione. Un comparaggio forzoso. E’ una legge la cui carica perlocutoria di fatto non agisce come deterrente affinché ci si astenga dal danneggiare il prossimo, ma va nella direzione opposta. Esprime verso i medici una minaccia – e allo stesso tempo un’offerta corruttiva – che di fatto, dato lo stato epocale della realtà sociale della medicina, danneggia la tutela della salute per favorire quel genere di iniziativa economica che l’art. 41 della Costituzione proibisce. Discrimina inoltre tra medici, e quindi tra cittadini davanti alla legge, tramite un criterio abnorme.

Una minaccia che fa appello alla ragionevolezza. Catalano era il trombettista che in “Quelli della notte” dispensava riflessioni come “E’ molto meglio innamorarsi di una donna bella, intelligente e ricca anziché di un mostro, cretino e senza una lira”. La norma dice al medico che per lui è molto meglio attenersi a degli specchietti che anche un deficiente sa applicare, essere così rispettato e stimato, guadagnare e godere di impunità, piuttosto che scervellarsi a capire qual è il bene del paziente che ha davanti, passare per incompetente, rischiare di non lavorare e di finire sotto processo e essere condannato. Col decreto Balduzzi anche da noi viene istituzionalizzato lo scaltro alibi della “medicina difensiva”; alibi che preso per buono viene a sua volta usato – da conservatori come G.W. Bush, e da noi da alti magistrati in odore di massoneria deviata [17] – come argomento per legalizzare l’impunità dei medici; col risultato di favorire entrambi i mali, sia un eccesso di consumi medici nocivo e costoso, sia l’impunità. La legge premia l’applicazione automatica delle LGCc; inoltre stabilisce margini di tolleranza commerciali, cioè consente entro certi limiti un’applicazione frettolosa e sbadata degli schemini che riassumono le LGCc; come è vantaggioso nella medicina ad alta produttività, a catena di montaggio. Una norma patologica sul piano giuridico e iatrogena su quello medico.

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3. I magistrati e l’altra corruzione

Ai magistrati la norma fa un altro occhiolino. Consente loro di servire i poteri forti proteggendo il cuore nero del business medico senza esporsi. I magistrati tendono a perseguire le frodi mediche di secondo grado, quelle degli scandali che appaiono a ritmo continuo sui media, e a proteggere e favorire le frodi di primo grado, quelle strutturali, che vengono nascoste al pubblico [18]. La norma li aiuta in ciò rafforzando la separazione tra i due gradi e glorificando le frodi di primo grado. Con la nuova norma e il ruolo assegnato alle LGCc il magistrato perde un poco del suo potere decisionale, per vestire i panni dell’esecutore di giustizia delle multinazionali; può invocare per sé la stessa tesi difensiva che ha accolto nell’assolvere il medico: “ho applicato la legge / ho applicato le linee guida”, ”come è mio dovere”. La “Nuremberg defense”, così detta dalla difesa degli imputati del processo di Norimberga. Qui le responsabilità del medico – e del magistrato – non sono quelle dei criminali di guerra; ma non sono nemmeno così indirette come quelle del funzionario dei treni nazista (epigrafe).

L’applicazione del decreto e il valore giuridico così riconosciuto alle LGCc permettono di mandare assolto chi causa – anche consapevolmente – danno. Mentre espongono a punizione con sentenze alla giudice di Pinocchio quella minoranza di medici che “non sono del bel numero” (Collodi) e decidono, in scienza e coscienza, e correttamente, di non applicare le LCGc; (la magistratura fa di questi piacerini all’industria medica e ai suoi bracci operativi). Dato il carattere frequentemente iatrogeno delle LGCc e i susseguenti contrordini, potrebbe accadere che un medico venga condannato per non avere applicato una certa procedura, e che cinque anni dopo un medico sia condannato perché l’ha applicata, nello stesso contesto clinico. La norma impedisce la sciagura che si eserciti una giustizia che correggendo le aberrazioni del sistema abbia effetti politici, e invece coinvolge la magistratura in atti di frode e violenza. D’altro canto, la abnormità della legge può tradursi in un permesso morale, per alcuni magistrati, di applicare la loro discrezionalità, contrastando gli effetti perversi della norma, es. facendo leva sull’opinabilità del concetto di “colpa lieve” nell’atto medico.

Si parla molto di corruzione dei politici, riferendosi principalmente alla bribery, le tangenti nell’amministrazione di denaro pubblico. Altre fondamentali forme di corruzione vengono invece trascurate. La norma ne mette in luce due, molto importanti. Una è la corruzione a favore degli interessi dei poteri forti sopranazionali, principalmente le oligarchie anglo-americane e i poteri finanziari che hanno nella UE il loro braccio politico. Quei poteri forti, quei poteri atlantici, i cui disegni sull’Italia, ormai evidenti, la magistratura storicamente ha più favorito che ostacolato. Comprende la corruzione a favore della tecnocrazia; in ciò la si potrebbe chiamare “l’altra corruzione”, perché corrisponde a quello che Fisichella ha chiamato “l’altro potere” [19]. Non sorprende che la norma sia stata fatta emanare da un governo di tecnocrati, per quanto tecnocrati caserecci.

La seconda, collegata, è la corruzione che non mette le mani in tasca al cittadino, ma modifica il modello del mondo, capovolgendolo, a testa in giù, così che il denaro cada per gravità, come un fatto di natura, dalle tasche delle persone nelle mani dei profittatori. La si potrebbe chiamare “corruzione ontologica” nella quale si opera sulla costruzione della realtà sociale. Quello di costruzione della realtà è forse il più importante tra i poteri non scritti della magistratura. Il magistrato con norme del genere non giudicherà su quanto è avvenuto nel mondo reale, ma su un modello, difforme quanto meno nelle premesse. Giudicherà sulla base di miti; ciò che è inaccettabile, di miti dannosi, partoriti dagli studi di marketing e inoculati nel pubblico con i miliardi spesi in attività di pubbliche relazioni, con la corruzione, con la censura. Giudicherà su un mondo di carta e di sogni che spesso è un mondo rovesciato, al quale conferirà credibilità e consistenza.

Del resto la magistratura già contribuisce alla costruzione di un mondo falso, strutturato per lo sfruttamento tramite la medicina; volontariamente, senza esservi obbligata dalla legge, con decisioni giudiziarie che accettano, e avvalorano, le tesi di poderose campagne di disinformazione a favore del business medico; come la propaganda delle staminali, che devono appoggiarsi al mito e alla caciara non avendo dati reali che confermino le grandiose promesse [20], con sentenze che secondo il piduista berlusconiano Cicchitto mostrano che “c’è un giudice a Berlino” [21] e altre che sostengono l’esistenza di un “diritto alla speranza”, tale da rimanere “innegabile” [22] anche per lucrose terapie ciarlatanesche che in altre sedi giudiziarie, non avverse al business medico, hanno portato a un’inchiesta per truffa e associazione a delinquere: si ottiene così la creazione nel pubblico di aspettative, e la creazione di uno standard negativo che servirà a far risaltare al confronto come affidabili e promettenti le sperimentazioni cliniche ufficiali; il depistaggio sulle cause iatrogene dell’incremento delle diagnosi di cancro incolpandone l’uso dei telefoni cellulari [23]; con la chiusura di Green Hill, l’incoraggiamento, con l’appoggio di figure tanto nobili e disinteressate in tema di medicina quale è quella di Formigoni, a protestare contro la sperimentazione animale; una protesta pilotata strumentalizzando alcune buone ragioni, per indebolire ulteriormente i controlli scientifici, e per deviare la protesta dalle politiche che causano sofferenza alle persone al tema del dolore fisico inflitto agli animali [24].

Ogni gruppo sociale ha le sue pratiche particolari di abuso; queste due forme di corruzione appaiono proprie della magistratura, una magistratura “business friendly” [25], con precedenti di estrema gravità quanto a inversione pinocchiesca della devianza, di concerto con le forze di polizia, per favorire la frode medica strutturale; una magistratura sulla quale i signori della frode medica che hanno imposto la legge possono contare.

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4. L’industria della malasanità

Le frequenti cause giudiziarie per responsabilità professionale non sono parte della fisiologia di una società ben funzionante, come invece siamo abituati a pensare. Come impresa etica a carattere tecnico, che riguarda beni fondamentali, il lavoro del medico dovrebbe raramente finire in tribunale; in un sistema sano. La medicina dovrebbe essere strutturata in modo tale da prevenire in larga misura la commissione di reati e l’insorgenza di un contenzioso nel suo esercizio. Come ha intuito Illich (epigrafe), gran parte dei danni della medicina derivano da un dolo sistemico, che ora si istituzionalizza. Dolo che provoca sia iatrogenesi; sia la generazione di errori, dati il volume e la complessità delle procedure mediche; e dati i criteri industriali di produttività ai quali la medicina deve attenersi. Lo Stato, lo Stato nazionale [26], non dovrebbe sottrarsi alla responsabilità di definire lui gli standard [1], il bene e il male in medicina, e conseguentemente di impedire il dolo strutturale, per il quale i vari gruppi che traggono profitto dalla medicina storicamente spingono. Ma abbiamo uno Stato campiere. I medici non devono essere esonerati dal rispondere di imperizia, imprudenza, negligenza, ma di rado dovrebbero dare motivo per ricevere tale contestazione; l’errore medico puro dovrebbe essere ridotto al minimo con misure diverse da quelle giudiziarie. La dolosità, che in forme torpide e mascherate è comunemente associata alla medicina che persegue il profitto, dovrebbe essere riconosciuta e efficacemente repressa. Occorrerebbe inoltre evitare che le cause contro i medici vengano mosse strumentalmente, per perseguire profitti.

Invece nella realtà odierna la corruttela medica è consentita e sostenuta. Anziché prevenirla e contrastarla si è scelto di sfruttarla economicamente derivandone un ulteriore mercato, quello delle assicurazioni e delle cause legali. Un ulteriore feedback positivo, dove la “medicina difensiva” chiude il loop, che danneggia la tutela della salute [27]. In USA la “malpratice”, il contenzioso legale sulla responsabilità medica è anch’esso un’industria standardizzata: in alcune specialità l’agenda del medico prevede due appuntamenti fissi mensili col proprio avvocato. E’ parte integrante dell’attività professionale. Ricordo che al primo anno di residency in USA ricevetti da uno studio legale un cartoncino di invito a partecipare gratuitamente a un “mock trial”, un processo simulato, dove ci avrebbero dato istruzioni su come vestirsi, come parlare al magistrato, come rivolgersi all’eventuale giuria, etc. In USA sono gli studi legali che contattano sistematicamente i pazienti; una pratica che comincia ad affacciarsi da noi. In Italia le denunce sono passate da circa 9500 nel 1994 a circa 33600 nel 2010 [28]; le richieste di risarcimento sono più frequenti al Nord. La frequenza di tali cause potrebbe essere presa a indice del livello di industrializzazione della medicina di un Paese o di un’area. In questo modo il servizio giustizia segue la sorte del servizio medicina: anche del servizio giustizia si fa un altro settore economico, che impiega risorse pubbliche a scapito delle richieste fondate di giustizia.

I media, gli stessi che diffondono le false speranza sulla medicina, alimentano anche questa industria fomentando nel pubblico la propensione a fare causa con le storie di “malasanità”. I media sono anche lo specchio che amplifica responsabilità che, andrebbe riconosciuto, sono da attribuire al pubblico: “Indulgere alla moda radicaleggiante di mettere in berlina il medico sarebbe la maniera più sicura per disinnescare qualunque crisi politica alimentata dalla nuova coscienza della salute. Se i medici dovessero diventare vistosi capri espiatori, il buon paziente sarebbe sollevato da ogni colpa per la sua cupidigia terapeutica”. A scriverlo è Illich [14], un autore non sospettabile di partigianeria per la corporazione medica, né di sentimenti elitisti. Il medico è ormai un anello intermedio della catena dello sfruttamento; partecipando alla frode, nel ricevere ingiusti vantaggi deve addossarsi anche colpe non sue.

L’industria della malasanità agisce anche come valvola di sfogo, per evitare di fare crescere troppo l’insoddisfazione del pubblico, che percepisce una connotazione fraudolenta nella medicina commerciale, senza riuscire ad articolare una critica dati gli ostacoli e le barriere tecniche, psicologiche e culturali. La medicina tecnocratica, apparentemente così razionale, con le sue promesse pubblicitarie provoca in realtà una regressione psicologica, che viene sfruttata per il dirottamento. Illich [14] ha osservato che la medicina tecnocratica “favorisce la ricomparsa delle illusioni più primitive riguardo alle cause della morte.” Per le quali tra l’altro “la morte richiede …qualcuno a cui imputarla”. “La tradizionale caccia alle streghe, che si scatenava alla morte del capotribù, si modernizza. Per ogni morte prematura o clinicamente ingiustificata, si può sempre trovare la persona o l’ente responsabile che ha ritardato o impedito l’intervento medico.”

Abbiamo sulle cause giudiziarie mediche la percezione sbagliata che siano una normale routine. Un’altra percezione errata è che riducano la frode strutturale, quella insita nella medicina. L’industria della malasanità in realtà supporta le frodi. Con la sensibilità e acutezza che gli sono proprie, Illich nota che “la facoltà (dove esiste) di ricorrere in giudizio contro la cattiva pratica professionale ha mitigato il senso d’impotenza del profano, ma nella sostanza ha anche rafforzato la determinazione del paziente a insistere nelle cure ritenute idonee dall’opinione medica aggiornata”. E che “Se non disavvezza il cliente dal suo bisogno di chiedere e prendere sempre più assistenza, la difesa dei consumatori non fa che rafforzare la collusione tra chi dà e chi prende”. Le sue previsioni si sono avverate.

Allo stesso tempo, l’ordinamento, la prassi e la propaganda sono strutturati in modo che il dolo strutturale, funzionale al grande business, incorporato nelle LCGc, goda di immunità assoluta; che non sia in hoc mundi sul piano giudiziario. Al contrario, ora abbiamo la frode che si fa, con la necessaria circospezione, legge. Sempre più i reati che derivano dalla frode medica strutturale non solo sono intoccabili, ma vengono favoriti tramite la legge e l’azione giudiziaria. In USA si può essere condannati per non avere prescritto uno screening raccomandato dalle LGCc anche se secondo l’evidenza disponibile al paziente non sarebbe andata meglio se lo si fosse sottoposto allo screening [29]; mentre i medici non devono temere conseguenze giudiziarie se lo stesso screening provoca un cancro da radiazioni, o porta a una catena di eventi clinici e complicanze che termina col decesso, in una persona che era altrimenti sana. Sia in USA che in Italia colpe e comportamenti dolosi personali, anche molto gravi, tante volte restano impuniti mediante i tradizionali meccanismi castali e particolaristici; allo stesso tempo, molte cause sono pretestuose, motivate dalla venalità di avvocati, pazienti e familiari, e dalle spinte culturali e psicologiche citate sopra. Un’industria, quella della malasanità, che è fuori centro come lo è la medicina industriale basata sulle LGCc [1].

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5. Diritto ermetico

Il comma Balduzzi è funzionale a tale quadro; fa la sua comparsa nello stesso tempo in cui viene resa obbligatoria per i medici, dal 2013, l’assicurazione per responsabilità professionale. Le assicurazioni sostengono che in Italia il settore è in forte perdita; si prevedono pertanto aumenti del costo e riduzione dell’estensione delle coperture [28], verso la situazione USA, dove pure in passato le assicurazioni hanno riferito perdite, ma ora i margini di profitto per la vendita delle assicurazioni per responsabilità professionale sono sicuramente generosi, e sono andati aumentando, fino a superare, secondo una statistica, quelli del 99% delle aziende nella lista Fortune delle 500 maggiori imprese USA [30]. Il comma esplica a favore dell’industria della malasanità almeno tre funzioni. Rende possibile la sua crescita evitando che danneggi il business sul quale è sovrapposta, con la funzione di barriera di protezione; protezione della frode strutturale, che è elevata a standard e quindi non viene messa in discussione; non viene giudicata ma viene usata come metro di giudizio. Una botte di ferro che ripara in parte anche il medico, che in più continuerà a godere di ampie franchigie di impunità. Secondo, la funzione di moltiplicatore del contenzioso, poiché causa l’espansione quantitativa di procedure mediche, che sono innervate da fattori iatrogeni.

Una terza funzione è quella di generatore di incertezza e confusione che crei un opulento mercato per assicurazioni, avvocati, periti. etc. “Norma” in latino vuol dire squadra, la squadra dell’artigiano; da un lato, erigendo un muro bene a piombo attorno all’altare sul quale stanno regole che sono espressione di grandi interessi privati amorali, la norma è rigida e netta; ma le contraddizioni interne e rispetto alla realtà materiale la rendono intrinsecamente instabile, facendola agire anche come un generatore di disordine all’esterno del perimetro sacro che delimita. In sede giudiziaria può generare un caleidoscopio di configurazioni, distinguo, sofismi; la norma potrà portare a un traballamento, a un gioco ciclico, simile a quello visto per i farmaci nella EBM [1], tra LGCc, le loro diverse versioni, le critiche soft alle LGCc, che non mancano, e la gradazione della colpa. La colpa è grave o lieve? Quali LGC sono state applicate? In che misura? La loro applicazione è stata valida, ovvero lo specifico paziente parte lesa può correttamente essere rappresentato sul piano clinico dalla classe ideale di pazienti alla quale le LGC applicate o invocate fanno riferimento? Fino a dove si estende l’immunità conferita dall’avere applicato le sacre tavole? Le LGC vanno intese nel loro significato di intervento sulla popolazione, o valutate rispetto al singolo paziente? Come vanno considerate le LCG, soprattutto quelle che alcune fonti indicano come controproducenti, nella ricostruzione della causalità dell’evento? Possono essere considerate causa, concausa o vanno escluse a priori? Il medico ha una sua discrezionalità professionale o è un mero affiliato come chi distribuisce un prodotto con un marchio? Etc.

I medici saranno forse assolti con frequenza maggiore che senza la norma; purché paghino il pizzo al sistema, sotto forma di rata dell’assicurazione o di parcella agli avvocati. Costi che ricadranno sulla spesa sanitaria e quindi sul pubblico e sui pazienti [31]. Per un saggio della discussione in giuridichese delle LGCc nel decreto Balduzzi, piuttosto deprimente, anche se non privo di riferimenti al “cinico e pigro sapore aziendalistico” delle LGC, vedi Capitani [32]. Una norma chiara nella lettera che genera un diritto “ermetico”, ermetico nei due significati della parola: sia per l’isolamento ermetico, rispetto all’accertamento delle responsabilità, che con la norma si vuole assicurare ad elementi impresentabili della realtà materiale; quelli corrispondenti ai voleri e agli interessi del big business medico. Sia perché porterà a discussioni intricate e bolse, in alcuni casi difficili da valutare correttamente, cioè abbracciando la globalità dei fatti, anche per gli inquirenti, i giudicanti e le parti del processo. Con le LGC come standard giuridico il processo sarà spesso disaccoppiato dalla realtà; il suo esito sarà spesso determinato dal peso degli interessi coinvolti, dall’abilità degli avvocati e dalla qualità dei magistrati. Un bel risultato per questa unione tra rigore scientifico e certezza del diritto.

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Note

[1] La corruptio optimi nel liberismo. Le linee guida cliniche e il decreto Balduzzi. https://menici60d15.wordpress.com/2012/10/21/la-corruptio-optimi-nel-liberismo-le-linee-guida-cliniche-e-il-decreto-balduzzi/

[2] Timmermans S. Berg M. The gold standard. The challenge of evidence-based medicine and standardization in health care. Temple University Press,  2003.

[3] Caminiti R. La rilevanza delle linee guida e il loro utilizzo nell’ottica della c.d. “medicina difensiva”. In: Ferrario et al. La medicina difensiva. Questioni giuridiche, assicurative, medico-legali. Maggioli, 2011.

[4] Bloom J. Beta blockers are busted – what happens next? New Scientist, 12 novembre 2012. Expert: time to break the beta blocker habit? Bioscience technology, 12 novembre 2012.

[5] Bleyer A. Welch G. Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. NEJM, 2012. 367: 1998-2005.

[6] Doughty S. Care Pathway condemned by senior doctors as “medical treatment that hastens death”. Mail Online, 23 ottobre 2012. Doughty S. Doctors to act on Care Pathway: after Mail campaign, investigation is launched into controversial guidelines on « hastening death ». Mail Online, 24 ottobre 2012. McCartney M. The assault on the Liverpool care pathway. BMJ, 2012. 345: e7316.

[7] Il riduzionismo giudiziario nella frode medica strutturale: il caso del testamento biologico. https://menici60d15.wordpress.com/2009/06/24/il-riduzionismo-giudiziario-nella-frode-medica-strutturale-il-caso-del-testamento-biologico/

Questionario immaginario ai magistrati sul testamento biologico. https://menici60d15.wordpress.com/2009/03/09/questionario-immaginario-ai-magistrati-sul-testamento-biologico/

[8] Pharma industry ‘on cusp of golden era’. World News, 15 nov 2012.

[9] La generosità del governo Monti e del suo elettorato verso le multinazionali farmaceutiche. https://menici60d15.wordpress.com/2011/12/01/la-generosita-del-governo-monti-e-del-suo-elettorato-virtuale-verso-le-multinazionali-farmaceutiche/

[10] Drui P. Il medico, vittima o artefice del sistema giuridico italiano? Giornale della Previdenza, 2010. n. 8.

[11] Ruggiero V. Economie sporche. L’impresa criminale in Europa. Bollati Boringhieri, 1996.

[12] Psaty B M. Evidence-based medicine. Worship of form and treatment of high blood pressure. J Gen Int Med, 2000. 15: 755.

[13] Lech G. The biocrats. Penguin, 1972.

[14] Illich I. Nemesi medica. L’espropriazione della salute. Mondadori, 1977.

[15] Freidson E. Professions of medicine: a study of the sociology of applied knowledge, Dodd, Mead, 1971.

[16] Illich I. La salute è malata. Corriere della Sera, 23 ottobre 1998.

[17] Spagnolo G. Medicina difensiva, pazienti e finanza pubblica. Giornale della Previdenza, 2011. n.12.

[18] La magistratura davanti alle frodi mediche di primo e secondo grado. https://menici60d15.wordpress.com/2009/08/22/la-magistratura-davanti-alle-frodi-mediche-di-primo-e-secondo-grado/

[19] D. Fisichella. L’altro potere. Tecnocrazia e gruppi di pressione. Laterza, 1997.

[20] La fallacia esistenziale nel dibattito bioetico sulle staminali. https://menici60d15.wordpress.com/2011/10/22/la-fallacia-esistenziale-nel-dibattito-bioetico-sulle-staminali/

[21] Staminali: Cicchitto, c’é un giudice a Berlino. AGI, 22 agosto 20121.

[22] Staminali, dal giudice di Catania nuovo sì alle cure per Smeralda. Il Giorno Brescia, 2 ottobre 20122

[23] Nuove P2 e organi interni. https://menici60d15.wordpress.com/2011/12/08/nuove-p2-e-organi-interni/

[24] Sperimentazione animale. Uno spoglio etico. https://menici60d15.wordpress.com/2011/05/16/sperimentazione-animale-uno-spoglio-etico-2/

[25] Reati contro l’economia. https://menici60d15.wordpress.com/2011/01/23/reati-contro-leconomia/ .

I magistrati “business friendly” e la mafia come sineddoche tendenziosa. https://menici60d15.wordpress.com/2010/10/16/1593/

[26] Sovranità sanitaria. http://www.appelloalpopolo.it/?p=5626

[27] Sovradiagnosi II. Parodia e antiomeostasi nella medicina commerciale.

https://menici60d15.wordpress.com/2012/07/07/sovradiagnosi-iii-parodia-e-anti-omeostasi-nella-medicina-commerciale/

[28] Le Pera A. Responsabilità civile. Pillola amara per i medici. Giornale della Previdenza, 2012. n. 6.

[29] Kaplan R. M. Disease, diagnoses, and dollars. Copernicus Books, 2009.

[30] Eviatar D. Medical malpractice insurers’ profits higher than nearly all Fortune 500 companies. Washington Independent, 6 ott 2009.

[31] Gordon L. Financial effects of defensive medicine and medical malpractice insurance. Tesi. Ball State University, Indiana, 2011.

[32] Capitani F. G. il “Decreto Balduzzi” e la responsabilità medica: le linee guida ospedaliere. Lex24 Sole 24 ore, 4 ottobre 2012.

 

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20 ottobre 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di D. De Felice “Big Pharma torna all’attacco sul caso Avastin-Lucentis”

Big Pharma all’attacco lo è sempre. L’analisi di documenti interni ottenuti e resi pubblici da magistrati USA che hanno processato aziende farmaceutiche mostra che essa agisce in base a criteri di marketing anche in campo scientifico (*). Tra le tante manipolazioni rivelate dai documenti c’è quella della segmentazione del mercato. Le case farmaceutiche hanno tipizzato il mercato, e hanno modi di presentare farmaci per i medici che chiamano “High flyers”, propensi all’off-label; e altri modi per i medici “Rule bound”, che vogliono seguire linee guida. In generale, sia propugnare l’off-label, trascurando gli enormi rischi clinici e il forte incremento della spesa, sia favorire l’uso secondo linee guida condizionate comunque dal business, sono modi, solo apparentemente contrapposti, di aiutare la ricerca amorale del profitto in medicina. Qualunque dei due partiti la spunti nel ben congegnato caso Avastin-Lucentis, l’industria e la finanza medica ne avranno in un modo o nell’altro un vantaggio; e avranno motivi di gratitudine per gli attivisti e i poteri dello Stato. Fino a quando Big Pharma sarà il banco, fino a quando politici, opinionisti, magistrati, non metteranno in discussione il diritto che si è presa di essere il banco, vincerà sempre.

* GI Spielmans, PI Parry. From Evidence-based Medicine to Marketing-based Medicine: Evidence from Internal Industry Documents. Bioethical Inquiry, gen 2010. DOI 10.1007/s11673-010-9208-8. Reperibile su internet.

La corruptio optimi nel liberismo: le linee guida cliniche e il decreto Balduzzi

21 ottobre 2012

Appello al popolo 21 ottobre 2012

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La barbarie è l’assenza di standard a cui appellarsi” (Ortega y Gasset)

Gli standard […] non riguardano tanto le abilità, o l’uniformità, quanto la ridefinizione dell’autonomia del paziente. In breve, riguardano la creazione di nuovi mondi” (S. Timmermans e M. Berg [1])

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E’ in discussione alle Camere il decreto-legge n 158 sul riordino della Sanità, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 214 del 13 settembre 2012, detto “decreto Balduzzi” dal nome del ministro della salute del governo Monti. Il decreto è stato criticato sotto vari profili, da voci che sono espressione degli interessi dei gruppi e corporazioni che siedono alla tavola della sanità. Non si discute invece di diversi punti del decreto che riguardano più direttamente il cittadino, essendo accomunati da due caratteristiche: appaiono agli occhi del pubblico come misure ragionevoli e utili, che migliorano la tutela della salute; invece costituiscono un pericolo per la salute e un danno economico, contenendo una carica iatrogena e provocando una indebita diversione di fondi pubblici a soggetti privati. Considero qui l’art. 3, dove definisce il rapporto tra responsabilità professionale del medico e linee guida cliniche. Altri punti del decreto che sembrano vantaggiosi per il cittadino ma sono svantaggiosi sono gli articoli sui farmaci innovativi, quello sulle prescrizioni off-label (che pare verrà cancellato), sulle “ludopatie” e sulle medicine alternative.

Art. 3 del decreto, comma 1: “Fermo restando il disposto dell’articolo 2236 del codice civile, nell’accertamento della colpa lieve nell’attivita’ dell’esercente le professioni sanitarie il giudice, ai sensi dell’articolo 1176 del codice civile, tiene conto in particolare dell’osservanza, nel caso concreto, delle linee guida e delle buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale.”

La norma “rende più serena l’attività del professionista sanitario”, ha commentato il ministro, e associazioni di categoria hanno riconosciuto che è un primo importante passo. Credo debba essere spiegato come invece dal punto di vista del pubblico la norma dovrebbe essere causa di preoccupazione. Discuto quindi le linee guida cliniche sotto il profilo medico e politico. La norma è stata più volte modificata, prima e dopo la pubblicazione del decreto, per il quale il governo si dice intenzionato a porre il voto di fiducia. Mentre pubblico questo commento la bozza di legge considera che il medico che si attiene alle linee guida non sarà punibile per colpa lieve in sede penale, ma sarà possibile chiedere i danni in sede civile, dove il magistrato dovrà tenere conto dell’aderenza alle linee guida. Le considerazioni, non tecniche, sugli aspetti giuridici sono pertanto rinviate a dopo che il Parlamento avrà deciso la forma definitiva e convertito il decreto in legge.

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1. L’utilità delle linee guida

In una delle intercettazioni di Brega Massone, il chirurgo della casa di cura S. Rita di Milano, una dottoressa gli fa osservare che ha operato un paziente per un piccolo nodulo polmonare senza attendere il controllo a tre mesi previsto dalle linee guida. In un’altra, Brega Massone incarica il collega Marco Pansera (nessun nesso, o meglio nessuna parentela con chi scrive, che è pure lui un altro dottor Pansera) di reperire delle linee guida per allegarle alla memoria difensiva. Questa apparente contraddizione illustra come le linee guida cliniche (LGC) [2,3] abbiano un carattere ambiguo e relativo. Il primo punto è prendere atto di tale ambivalenza. Non ci sono attualmente metodi formali che di per sé assicurino qualità ed onestà delle cure. Come è stato osservato [4] nella pratica le LGC possono essere benefiche per il paziente o altamente dannose e lo stesso si può dire della loro sostituzione col giudizio soggettivo del medico.

Che il medico nella pratica quotidiana non abbia libertà professionale assoluta ma segua determinati standard, e debba rispondere dei danni causati da deviazioni arbitrarie da tali standard, è un concetto sia persuasivo sia fondato. Le LGC sono uno degli aspetti principali del processo di standardizzazione della medicina. L’utilità dell’introduzione di forme di standardizzazione in medicina si può vedere da alcune fasi della sua storia [1]. Uno dei padri nobili è stato l’inglese Cochrane. Catturato dai tedeschi nella II Guerra mondiale, unico medico militare in un campo di prigionia con 20000 internati, osservò che dei prigionieri affidati alle sue cure ne morivano molti di meno di quanto egli si aspettasse dati la durezza delle condizioni e gli scarsi mezzi a disposizione. Dopo la guerra comparò la mortalità con quella di un secondo campo di prigionia; ne dedusse che gli interventi medici inappropriati possono causare più danno che l’assenza di cure. Nel 1972 pubblicò “Effectiveness and efficiency”, molto citato dai fautori delle LGC; ma spesso a sproposito, perché il libro contesta l’uso di pratiche mediche prive di reale efficacia, mentre oggi come si vedrà le LGC sono usate per trattare senza necessità decine di milioni di persone.

Si deve alla volontà di standardizzare la medicina per ragioni organizzative, e anche per ragioni commerciali, l’introduzione nel corso del Novecento della moderna cartella clinica, la cui utilità è palese (e che oggi sta venendo distorta con l’introduzione della cartella elettronica). Wennberg ha mostrato la necessità di standardizzazione per evitare l’effetto “Dr Knock” [5], evidenziando la sconcertante variazione geografica in USA nell’utilizzo di risorse mediche. Variazione correlata non alle necessità della popolazione, né alle caratteristiche urbane o rurali dell’area, ma all’offerta di servizi medici: dove c’erano più chirurghi i cittadini venivano operati molto più frequentemente; se in un’area era presente un centro specializzato, es. in angiografie, lì l’incidenza della relativa patologia, la cardiopatia ischemica da curare con bypass, si impennava. E’ impensabile una buona politica sanitaria che non si avvalga di forme di standardizzazione, inclusa la standardizzazione clinica. Un esempio attuale di LGC utili sono alcuni “bundles of care”, che sono delle checklist, delle liste di controllo, ma basate esclusivamente su evidenze scientifiche robuste [6], la cui applicazione nella pratica ospedaliera su presentazioni cliniche specifiche appare poter ridurre la mortalità [7] evitando dimenticanze ed errori.

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2. Linee guida mertoniane e linee guida commerciali

L’altro genitore della standardizzazione in medicina, la ricerca del profitto, è tanto dissoluto quanto il primo è virtuoso. La standardizzazione ha una natura prettamente industriale, tayloristica, ed economica, burocratico-contabile. L’economia si è impossessata della medicina, come settore altamente redditizio ed espandibile a dismisura. Come si vedrà le LGC sono uno strumento naturale per conformare la medicina al profitto. E’ notorio, è ammesso e discusso anche nelle sedi ufficiali, che le commissioni che preparano le LGC sono spesso composte o pesantemente infiltrate da esperti che sono emissari di interessi economici, dai quali gli esperti ricevono denaro, partecipazioni azionarie o altri benefici, e ai quali spesso devono la loro carriera [8]. Una corruzione che può riguardare anche i funzionari pubblici che sviluppano le LGC amministrative, in base alle quali lo Stato acquista ed eroga prodotti medici [9]. La contropartita ovviamente è il favorire il consumo dei prodotti degli “sponsor” (parola che in inglese significa anche “padrino”). Un caso che è emerso, quello dell’impegno e delle risorse investite dalla Eli Lilly per manomettere i bundles of care del trattamento dello shock settico allo scopo di imporre il suo farmaco Xigris, permette di vedere nel dettaglio come ciò avvenga [10].

Nel 2001 la FDA approvò lo Xigris, sulla base di un solo trial clinico; ponendo però riserve sulla sua efficacia, e la raccomandazione di ottenere studi di conferma e eseguire test aggiuntivi. Data questa incertezza le vendite non raggiunsero le aspettative dell’azienda, che erano tra i 300 e i 500 milioni di dollari all’anno. La Eli Lilly si rivolse allora a una ditta di pubbliche relazioni, la Belsito & Company. Fu finanziata, con diversi milioni di dollari, una campagna di marketing che durò anni, articolata in 3 fasi: 1) campagna di sensibilizzazione per definire la necessità di trattare la sepsi; 2) sviluppo di LGC addomesticate; 3) inserimento delle LGCc nei performance bundles coi quali le assicurazioni pagano i trattamenti medici. Ci si avvalse di prestigiose società scientifiche; “11 società scientifiche 11” furono citate tra i “promotori”; mentre fu omesso il rifiuto dell’appoggio della Infectious Diseases Society of America, motivato dalle metodologie falsate e dal conflitto di interesse. La Eli Lilly finanziò i lavori di sviluppo delle LGCc, elargendo inoltre denaro ad personam agli esperti. Dalle LGCc risultarono, senza fondamento, punteggi elevati allo Xigris e più bassi ad altri trattamenti concorrenti come gli antibiotici e la somministrazione di fluidi. Quando due studi clinici dovettero essere interrotti perché il farmaco causava un eccesso di emorragie, gli esperti trascurarono l’informazione. Un terzo studio clinico, che mostrò che il rischio di emorragia era maggiore di quanto si riteneva, fu citato nella documentazione senza alcun commento. Si riuscì a fare inserire le LGCc in un performance bundle, omettendo i dati sui rischi di emorragia.

Parallelamente furono messe in atto diverse attività di supporto: lobbying politico, coinvolgimento di associazioni non profit “watchdog” sulla qualità delle cure, creazione e distribuzione di un periodico sul tema. Due di queste manovre collaterali sono particolarmente interessanti. Essendo il farmaco costoso, si fece spargere la voce che non ce n’era a sufficienza per tutti i pazienti: i medici stavano venendo “sistematicamente forzati” a decidere a chi concedere la vita e chi lasciare morire. In realtà, la casa farmaceutica non riusciva a venderne abbastanza, e il farmaco aumentava le probabilità di decesso. Lanciare l’allarme scarsità è una collaudata tecnica di marketing. Enzo Biagi ha scritto che alcuni personaggi pubblici gli ricordavano i venditori di bomboloni della riviera romagnola, che in spiaggia gridavano “Vado via!” ma restavano sempre lì. E’ interessante comparare l’episodio, e i fenomeni di accaparramento e incetta durante la guerra, con gli odierni allarmi sulla scarsità di farmaci, in particolare quelli oncologici, che sono tanto costosi quanto in genere scarsamente efficaci.

Non contenta, la Eli Lilly organizzò una task force di clinici e bioeticisti, previo finanziamento di 1.8 milioni di dollari, perché ponzasse sull’ardua questione del razionamento delle cure all’interno delle unità di terapia intensiva. Questa tattica mostra un aspetto non conosciuto della bioetica: il suo utilizzo, o la sua prostituzione, a fini propagandistici. Discutendo dei risvolti etici, spesso inventati o fortemente esagerati, di un nuovo ritrovato, si può fare credere, per entimema, per presupposizione, che il prodotto è efficace; si sta usando questa tecnica di disinformazione per le cellule staminali, mediante la diatriba “etica” tra staminali embrionali e adulte, e relativa sceneggiata “clericali contro positivisti” [11].

L’influenza dell’industria sulle LGC è in parte formalizzata. Alcuni protocolli per la preparazione delle LGC, come quello del NICE inglese, prevedono esplicitamente la partecipazione dell’industria. In USA metà del budget per l’approvazione dei farmaci da parte dell’ente governativo, la FDA, è fornita dalle industrie farmaceutiche: i funzionari addetti ricevono metà del loro stipendio dai postulanti che sottopongono i prodotti da valutare; il governo federale rifiuta di pagarli interamente coi suoi fondi. In Texas, essendo governatore G. W. Bush, lo sviluppo delle LGC statali per il trattamento dei disturbi psichiatrici fu ufficialmente finanziato dalle case farmaceutiche; le LGCc che ne risultarono davano larga priorità al trattamento farmacologico.

Preso atto di “con chi si ha a che fare” occorre premunirsi. Il primo passo è la verifica del livello linguistico. “Standard” già nell’etimologia rinvia al potere: viene da stendardo, il vessillo intorno al quale si radunavano le truppe in battaglia. A volte si tratta, se è una guerra, di una giusta guerra contro l’oscurantismo e lo sfruttamento. Le “linee guida” però, come si vede e come si vedrà da altri esempi, non necessariamente guidano verso la giusta meta ma possono sviare e condurre sulla cattiva strada. Appare chiaro che “linee guida” è una espressione a pelle d’agnello sotto la quale possono nascondersi lupi. Conviene quindi distinguere tra “linee guida cliniche mertoniane” (LGCm), che osservano i principi classici dell’etica scientifica, come quelli enunciati da R.K. Merton; e “linee guida cliniche commerciali” (LGCc), che dicono di seguirli ma servono in realtà fini commerciali. Con LGC senza aggettivi si indicheranno le linee guida in generale. Qualcuno potrebbe commentare che allora si dovrebbero distinguere anche le “LGCp”, “linee guida cliniche politiche”, che cercano un realistico compromesso tra etica ed esigenze dell’economia; ma a me pare più interessante esaminare come il termine, il concetto e la pratica siano stati sovvertiti.

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3. La corruptio optimi nel liberismo

Occorre una breve digressione sull’origine dell’ambivalenza che connota le LGC. Il capitalismo, e ancor più la sua attuale forma, il liberismo, non si limita a fare soldi, ma aggredisce le istituzioni sociali per plasmarle ai suoi scopi. Nel fare ciò, corrompe alcune istituzioni che sono ottime; con gli effetti descritti da Illich, che cita spesso il “Corruptio optimi pessima” (Gregorio Magno): l’Ottimo una volta corrotto si tramuta nel pessimo. Il liberismo nella sua corsa cieca a volte ignora istituzioni sociali ottime, le travolge e le rovina. Ma appare che il liberismo punti anche deliberatamente all’Ottimo per farlo proprio e corromperlo, come strategia di potere. Avvalersi dell’Ottimo è vantaggioso. Il male tramite l’Ottimo corrotto è molto più insidioso da riconoscere e contrastare che il male palese.

Se si dice di agire in nome della Democrazia e della Libertà ci sarà un’esitazione in chi si oppone; passerà del tempo prima di rendersi conto che i concetti nobili di democrazia e libertà sono ridotti a forma, e a slogan per predare e opprimere. Quale modo migliore di praticare l’ingiustizia e lo sfruttamento che affidarne l’allestimento e la gestione proprio alla Sinistra, depositaria storica degli ideali di giustizia sociale, come è squallidamente avvenuto in Italia. La scienza offre la descrizione più profonda del mondo materiale, e ci dà informazioni che permettono di allontanarci dalle brutalità dello stato di natura, e di fare luce anche sul mondo non materiale superando così credenze oscure e superstizione; le sono state affidate sofisticazioni e frodi commerciali su larga scala, e la si sta trasformando sempre più in una specie di religione gnostica al servizio del business. Ci rivolgiamo alla medicina perché ci sollevi dall’angoscia davanti la malattia che ci colpisce o ci spaventa. Questa attività lavorativa che si presenta come animata dallo spirito del Buon Samaritano è stata valorizzata come il migliore terreno per praticare il marketing, approfittando senza pietà della posizione di debolezza e vulnerabilità di chi chiede aiuto, fino a fare di un importante servizio tecnico ed etico un pilastro che troneggia al centro dell’economia; fino a far passare un servizio di supporto alla vita per la fonte della sopravvivenza; con la bioetica, lo studio dei principi morali applicato agli interventi della medicina e della scienza sull’uomo, che invece di contrastare l’immoralità le fa da compare.

Il liberismo invade le istituzioni sociali e ne cattura la parte migliore, l’Ottimo, ma quando può non lo distrugge: piega la potenza dell’Ottimo ai suoi fini. Ne fa un ostaggio, col quale si fonde in un corrotto e complicato oggetto ibrido. Non è vero che “è tutto un magna magna”; è peggio. La frode pervade il sistema molto più di quanto si pensi: ma le varie frodi si notano poco perché si mimetizzano, essendo strettamente legate all’Ottimo, in nuovi composti sociali. Se siamo timidi di fronte alle manipolazioni del liberismo è anche perché mentre “miriamo” ci accorgiamo che sparando potremmo colpire le istituzioni ottime o buone nelle quali le sue frodi sono intessute, istituzioni delle quali non possiamo fare a meno. Bisogna distinguere, discernere, districare, in faticose analisi che, ammesso che arrivino a essere ascoltate, difficilmente faranno presa sulle menti continuamente lavate dalla propaganda mediatica.

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4. Le LGCc e il patto simbiotico medicina-economia

Anche nel caso delle LGCc non si è trattato di una semplice annessione. Le pittoresche commissioni di scienziati e saggi a libro paga sono solo il mezzo di un arrangiamento più ampio; il conflitto d’interesse, generalizzato, dei singoli, è la manifestazione di un conflitto d’interesse strutturale, insanabile fino a quando non interverranno decisioni politiche. Le LGCc mostrano come tra medicina ed economia si sia stabilita quella forma di simbiosi, di mutualismo finalizzato al parassitismo, che si riscontra nei rapporti tra mafia e imprenditori, o tra poteri globalisti e caste nazionali. Da un lato, con le LGCc i medici perdono autonomia, e lavorano per il business. Le LGCc servono a ricattarli: l’aderenza alle LGCc viene usata per valutare la “qualità” (altro Ottimo corrotto dal liberismo) della prestazione professionale. In USA, tramite sistemi come il pay-for-performance, non osservare le LGCc significa guadagnare meno, non fare carriera o perdere il lavoro. In Italia la medicina è di tipo pubblico; ci sono comunque “obiettivi di produttività” che si avvalgono di LGCc, e ora anche il decreto Balduzzi va verso l’americanizzazione prevedendo che i medici siano periodicamente valutati in base a linee guida. Anche da noi si sta costituendo, o rafforzando, un omologo sistema ricattatorio a favore di privati, tramite lo Stato, ora anche con la minaccia/beneficio giudiziaria del decreto Balduzzi; un altro caso di trasformazione dello Stato in vassallo e gendarme di poteri sopranazionali.

D’altro canto le LCGc forniscono ai medici una protezione, che assicura alla categoria grandi vantaggi economici e sociali. Le LGCc demarcano quella che è stata chiamata “la giurisdizione professionale” [1]. Sono una barriera monopolistica, come “le regole dell’arte” delle antiche corporazioni; solo, negoziate con gli sponsor, che ne dettano l’orientamento generale e le parti essenziali. Proteggono il sistema da eccessi destabilizzanti (vedi il caso S. Rita), mantenendo la frode al valore ottimo, l’ottimo non etico ma economico, che come per i prezzi è quello che approssima ma non oltrepassa il massimo che la Domanda può sostenere. Conferiscono una patente di immunità per atti privi di reale giustificazione che possono provocare lesioni anche mortali; possono essere citate a discolpa in sede giudiziaria. Inoltre, come ha mostrato uno studio su medici della previdenza sociale olandese [1] le LGC, con la loro aura di scientificità e oggettività conferiscono legittimazione, credibilità e prestigio alla professione. Le LGCc sono infatti molto usate in oncologia, dove, tolti i “successi” sui falsi cancri da sovradiagnosi, per i quali si riesce a salvare una buona percentuale di sani (non tutti, data la tossicità delle terapie), i progressi reali, sul cancro vero, sono stati vergognosamente scarsi [12]; e dove i farmaci sono particolarmente costosi.

Le LGCc sono spesso enfaticamente definite dai commentatori medici “una camicia di forza”. Per come sono strutturate sono una misura autoritaria che previene la critica e il pensiero indipendente. Portano ad un’alienazione professionale simile a quella dell’artigiano mutato in operaio descritta da Marx. Agiscono da camicia di forza per i medici che non vogliano lavorare per il business, ma sono al contrario un mezzo che permette al medico di scatenarsi nella ricerca furiosa del profitto; una misura costrittiva che libera la pazzia morale facendola figurare come condotta doverosa improntata a prudenza e rigore. Sono una gabbia che impedisce di uscire e protegge dall’esterno, che si è avuto cura di rendere confortevole: appellandosi a valori come l’autonomia professionale e la deontologia, e a realtà come la variabilità biologica e clinica, si fa in modo, come si vedrà, che le LGCc, una volta espletata la loro funzione di deterrente/incentivo per il consumo di prodotti medici e di protezione, non siano d’impaccio o di imbarazzo, ma lascino spazio arbitrario al medico. Si consente che il medico trascuri le indicazioni delle LGCc, come molto spesso avviene, purché egli ne colga lo spirito, che è quello di orientare i consumi nella direzione indicata. Gli effetti negativi di questa componenda tra i due poteri vengono ovviamente scaricati sui cittadini. Per i quali le LGCc sono a volte un editto di condanna.

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5. Le LGCc e la iatrogenesi pilotata

Mentre in Italia col decreto Balduzzi gli emissari del boss entravano, cordialmente accolti, nello studio del medico e gli facevano un discorsetto, in USA veniva pubblicato, con una certa risonanza, un articolo che denuncia i danni alla salute derivanti dall’applicazione delle LGCc nella medicina di famiglia. Hunt et al. [13] considerano il drammatico aumento di diagnosi e terapie per le condizioni croniche in USA. La spesa per i farmaci è aumentata di 6 volte dal 1990. Il 45% degli statunitensi ha almeno una diagnosi di malattia cronica. L’11% della popolazione e il 40% degli ultra sessantenni assume 5 o più farmaci. Le reazioni avverse ai farmaci sono triplicate tra il 1995 e il 2005, fino a divenire la quarta causa di morte. Considerando le terapie per l’ipertensione arteriosa e il diabete [14, 15], gli autori spiegano così questo andamento: le LCGc portano a trattare molte più persone abbassando le soglie diagnostiche e prescrivendo terapie farmacologiche; in USA hanno portato a trattare 10 milioni di persone in più per il diabete e 22 milioni in più per l’ipertensione; persone che avendo valori prossimi alla norma da un lato traggono minore beneficio dai farmaci, dall’altro sono più esposte ai danni da sovratrattamento (es. ipotensione, ipoglicemia). Gli altri effetti avversi dei farmaci, es. disturbi gastrici e respiratori, divengono pure molto più frequenti nella popolazione, e portano ad altre terapie farmacologiche. La polifarmacia, l’assunzione di più farmaci, che interagendo moltiplicano gli effetti avversi, espone i pazienti ad una terza categoria di danno e a ulteriori cure. E’ il circolo vizioso, che gli autori chiamano “prescription cascade”, “prescrizioni a cascata” o “cascata terapeutica”, tipico della medicina commerciale [15].

Le LGC sono sostenute tramite finanziamenti agli esperti da un’industria farmaceutica che spende nei soli USA circa 53 miliardi di dollari all’anno per il marketing. In USA le LGCc sono imposte e incentivate usandole come criterio di valutazione del lavoro dei medici, e mediante sostanziali premi in denaro per i medici che le seguono, ovvero rispondono a deviazioni marginali dei valori degli esami di laboratorio prescrivendo terapie farmacologiche aggressive. Le assicurazioni private dunque appaiono integrate nel sistema, promuovendo ciò che a prima vista avrebbero interesse a limitare. Ma non c’è vera contraddizione, perché questo sistema iatrogeno è il motore dell’espansione della medicina dalla quale ricavano immensi profitti. Gli autori lo dicono tra le righe, presentando il modello qualitativo della “Legge dei benefici inversi”: all’abbassarsi delle soglie lungo la distribuzione di frequenza non solo aumenta rapidamente il numero di pazienti, ma aumentano i danni iatrogeni, mentre i benefici si riducono (fig. 1).

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Figura 1. Da Hunt et al. [13]. La curva a campana rappresenta la distribuzione del valore della glicemia nella popolazione. All’abbassarsi della soglia diagnostica mediante LGCc (linee verticali tratteggiate) un maggior numero di persone risulta incluso nel gruppo dei soggetti da curare, aumentano i danni e si riducono i benefici.

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Figura 2. Espansione del mercato medico tramite LGCc. La curva a campana rappresenta la distribuzione di frequenza in una popolazione dei valori di un ipotetico esame di laboratorio. Le linee punteggiate sono le soglie di trattamento stabilite da LGCc e da LGCm. La retta è data da un indice di danno iatrogeno, equivalente al numero medio per paziente di prodotti medici consumati a causa degli effetti iatrogeni delle cure prescritte in base ai valori dell’esame. La curva più ripida, data dal prodotto tra la distribuzione di frequenza e la funzione della retta del danno, mostra l’incremento del mercato indotto dalle LGCc (frecce; v. testo). Area ombreggiata: mercato con LGCm. Area tratteggiata: mercato con LGCc.

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Con la fig. 2 mostro un esempio schematico dell’importanza strategica delle LGCc per il profitto e del loro conseguente utilizzo come strumento, sulla base di quanto evidenziato da Hunt et al. Le LGCc abbassando le soglie moltiplicano la quota di popolazione trattata (freccia a). Mediante la prescrizione di cure iatrogene moltiplicano ulteriormente la popolazione trattata, trasformandola in una popolazione teorica, la cui unità non è più il paziente ma il paziente-farmaco (freccia b). Premono infine affinché il mercato così creato sia pienamente sfruttato (freccia c). Il grafico mostra come le LGCc, tramite aggiustamenti diagnostici poco vistosi, e scelte terapeutiche “ragionevoli”, ottengano effetti economici di grande portata, disegnando una configurazione altamente vantaggiosa per il business, nella quale i profitti aumentano di molte volte rispetto a quelli ottenibili con LGCm. Ciò al costo di diagnosticare falsamente condizioni morbose su larghe fasce di popolazione, e di renderle davvero malate, riproducendo in termini moderni l’antica sinergia della medicina con la malattia [16].

Il grafico mostra anche quanto sia vantaggioso economicamente puntare sui sani: l’effetto perverso si basa principalmente sul trattamento dei sani, che sono molto più frequenti dei malati e risentono maggiormente degli effetti iatrogeni diretti, da abbassamento dei valori del parametro fisiologico. Le LGCc giocano un ruolo chiave di moltiplicatore: piccole variazioni degli standard permettono di catturare larghe fette di popolazione, secondo una funzione di tipo esponenziale. Le LGCc sono flessibili e versatili, e possono essere impiegate per la creazione di meccanismi di massimizzazione del profitto diversi da quello mostrato qui. Come, alcuni segnali lo fanno pensare, avverrà negli anni futuri.

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6. LCGc e spesa sanitaria

Le LGCc sono uno dei fattori determinanti dell’incremento della spesa sanitaria. Un genere di aumento che all’analisi dei dati non porta, come invece si tende a credere, a miglioramenti della salute della popolazione, ma appare peggiorarla [17]. Le LGCc infatti inducono cure inutili, che hanno effetti iatrogeni generatori di altri costi; comportano inoltre un elevato costo opportunità, lasciando scoperti servizi medici utili. Le LCGc vengono anche usate da enti di controllo per limitare la spesa. Ma con criteri che non vanno necessariamente a vantaggio del cittadino. Gli sprechi indotti dal complesso medico-industriale sono associati a risparmi altrettanto immorali. La medicina dev’essere esaustiva e esclusiva: deve trattare tutte le malattie e solo le malattie. Le LCGc hanno un ruolo importante nel disassare la medicina rispetto a questo standard, producendo una medicina che cura anche senza necessità ciò che è economicamente conveniente e trascura l’assistenza che sarebbe utile al paziente ma non conviene. L’esempio tipico è il paziente operato senza necessità, sulla base di LGCc ufficiali, e poi dimesso troppo in fretta dopo l’intervento, per fare posto ad un altro, con l’avallo di altre LGCc; una catena di montaggio che necessita di pezze d’appoggio giustificative e di un sistema di standard di controllo. In un sistema a sanità pubblica come quello italiano, le LGC spingono per una medicina fuori centro dove lo Stato paga per trattamenti inutili e dannosi, finanziati aumentando le tasse, e allo stesso tempo obbliga il cittadino a sborsare di tasca propria, direttamente o tramite assicurazioni private, per l’assistenza non coperta o non disponibile nella pratica. Assistenza anch’essa regolata da LGCc. Andrebbe inquadrata in questo scenario l’associazione tra il decreto Balduzzi e i tagli ai finanziamenti della sanità pubblica, come quello previsto dalla concomitante “legge di stabilità”.

Si sta tentando di introdurre, superando gli ostacoli costituiti dai dati e dalle analisi che lo sconsigliano, lo screening per il cancro del polmone; così che gli interventi “alla S. Rita”, in forme meno estreme ma molto più diffuse nella pratica clinica, divengano legali, e, venendo codificati in LGCc, perfino meritori o obbligati secondo il decreto Balduzzi. Il caso Ilva cade a fagiolo per spingere il pubblico in questa direzione. Nessuna voce si alza per mettere in guardia da un nuovo screening che viene presentato come un altro Progresso benemerito guidato dalla Scienza. Di quelli che sono addentro, diversi sanno di queste manipolazioni e tacciono, per interesse, o per timore di ritorsioni. Alcuni non sanno, in buona fede, in genere associata a superficialità. Altri in falsa coscienza non vogliono sapere, per quieto vivere o sete di guadagno o entrambe. Hunt at al. nel loro studio su un piccolo campione hanno trovato che un 7% dei medici metteva in dubbio le indicazioni delle LGCc, esponendosi così di persona. Il 67% dei medici ha dichiarato che le applica perché convinto del loro valore scientifico; una credenza largamente condivisa dal pubblico. Ma la scientificità delle LCGc e della ricerca sulla quale poggiano è tutt’altro che scontata.

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7. L’antiscientificità delle LCGc

Le LGCc sono il terminale del sistema della “Evidence based medicine” (EBM). Nell’entrare nel Dipartimento di ostetricia e ginecologia del San Francisco General Hospital gli specializzandi ricevono le seguenti indicazioni: “L’opinione clinica ha uguale peso qualunque sia il rango di chi la esprime. Noi valutiamo le opinioni in base a quanto sono supportate dall’evidenza scientifica, non secondo il prestigio di chi le propone”. I neolaureati appena arrivati sono incoraggiati a contestare le decisioni cliniche di qualunque docente, se hanno recuperato dalla biblioteca o da internet una pubblicazione che sostiene una tesi diversa [1]. (Naturalmente i medici, dal direttore all’ultimo assistente, hanno l’esperienza, la posizione e non di rado la carognaggine per rintuzzare gli attacchi e difendere la gerarchia, che con stili diversi resta ferrea in USA e da noi). Questo aizzare alla rivolta, un esempio di distruzione di valori tradizionali nel liberismo, mostra il carattere ideologico della EBM.

L’EBM è una versione della filosofia empirista, che prende un grano di diamante, la constatazione e la affermazione dell’impossibilità del progresso della conoscenza scientifica senza sperimentazione, e lo trasforma in un grosso pezzo di carbone, sostenendo in pratica che conta solo il risultato dei trial clinici pubblicati, che parlano da soli per bocca dell’alto clero scientifico. E’ un poco la parodia delle definizioni operative della fisica, dove con cautela da un fenomeno, accertato con sicurezza sperimentalmente, si deriva la definizione di una grandezza o di una legge. Qui l’avere pubblicato dei dati consente di precipitarsi a stipulare i criteri ufficiali, di portata generale, sul trattamento delle malattie. Si tratta di dati statistici, prodotti da specialisti che “stringono al laccio di una formula, e strozzano, dati sperimentali o epidemiologici che andrebbero considerati in un contesto biologico del quale hanno scarsa conoscenza” (Tomatis). Il timore reverenziale verso i numeri [18] – e la loro connotazione magica agli occhi di molti [19] – fa apparire come oro colato qualsiasi panzana; similmente a quanto avviene per l’econometria, anch’essa uno strumento del liberismo. L’interpretazione critica, la plausibilità, la comparazione con gli aspetti fisiopatologici, l’umile buon senso, le proposte alternative, la segnalazione di rischi trascurati, vengono guardati come attentati al rigore scientifico, per non parlare della valutazione socioeconomica, cioè la valutazione della consonanza degli studi scientifici e delle LGCc con grandi interessi di parte.

L’insopprimibile incertezza insita nel trattamento della malattia intesa come entità biologica viene così non ridotta ma amplificata. La medicina è oggi inscritta in un “probabilistic framework”, al quale siamo ormai abituati, che consente un gioco di rimandi all’infinito; come nel gioco delle cocuzze, ma vertiginoso. Lo studio A mostra un aumento della sopravvivenza di 8 mesi nei pazienti per la patologia K con il farmaco x; no, lo studio B dice che è di 1 anno nel 40% dei pazienti e gli effetti collaterali sono ridotti del 30% rispetto ai farmaci della generazione precedente. Lo studio C segnala che però compaiono altri gravi effetti avversi nel 5% dei casi; lo studio D dice che data la limitata efficacia di x occorre guardare al nuovo promettente farmaco y, ingiustamente accusato di essere un ammazzacristiani, e che invece, se somministrato insieme al farmaco z, potrebbe, per alcune sottopopolazioni di pazienti, nel 37% dei casi… In questo modo il “progresso” tende ad assumere un carattere ciclico piuttosto che lineare. Ogni rimescolata del calderone, ogni giro di giostra, sono vantaggiosi per l’industria e la Borsa, provocando una continua immissione di nuovi prodotti commerciali. Questo processo, che usurpa il nome di “innovazione”, non è invece vantaggioso per i malati e il pubblico. Le LGCc, periodicamente aggiornate, cristallizzano, nella forma opportuna, i passaggi principali, dando la fallace impressione di offrire un punto fermo rispetto a questo continuo turbinio.

Non conta, o non conta quanto dovrebbe, visto che la riproducibilità è alla base del metodo sperimentale, se, come si è visto per lo Xigris, il trial è uno solo; e di provenienza sospetta, e se in seguito altri trial lo contraddicono. Fonti ortodosse riconoscono che le frodi nel lavori scientifici stanno aumentando; dal 1976 al 2007 sono divenute circa 9.6 volte più frequenti, secondo una stima basata sugli articoli ritirati [20]. Non solo le commissioni che preparano le LGCc, ma anche gli studi clinici sui quali le commissioni si basano sono anch’essi largamente controllati dall’industria tramite i finanziamenti e la selezione politica degli addetti. E’ noto che nei trial si può, senza arrivare a ricorrere alla falsificazione massiccia dei dati, fare apparire un effetto che non c’è mediante una serie di espedienti [21]. Le LGCc recepiscono fin troppo prontamente “l’innovazione” industriale, ma bloccano le proposte innovative indipendenti, e ritardano così il progresso scientifico [4]. Non contano i problemi dei trial di validità esterna e di eterogeneità, clinica e biologica, della popolazione dei pazienti. La pubblicazione, basata su un trial, di LGCc dell’American College of Cardiology che prescrivevano l’uso dello spironolattone per lo scompenso cardiaco è stata associata a un aumento di 4 volte di questo uso del farmaco; e a un aumento più che quadruplo dei ricoveri per elevazione del potassio ematico, causato dal farmaco, in assenza di riduzione della mortalità per tutte le cause. Le LCGc di ospedali pubblici statunitensi per lo screening del cancro del colon hanno forzato questi esami su pazienti affetti da comorbidità gravi, scoraggiando i medici ad esercitare il giudizio clinico per quei casi nei quali i rischi dello screening erano minori dei potenziali benefici [22].

Non contano le critiche accese e motivate che qualche volta salgono dalla base dei medici e ricercatori, talora anche nei confronti di LGCc emesse dalle sedi più prestigiose [23,24]. La dottrina della EBM nega esplicitamente valore all’esperienza clinica personale. In medicina l’esperienza da sola è insufficiente e pericolosa, ma associata ad altre forme di conoscenza di fatto ha un valore, che a volte nella pratica è preponderante. Un studio inglese ha rilevato un aumento di mortalità del 6% nei pazienti ammessi in ospedale il primo mercoledì di agosto, primo giorno di lavoro per gli junior doctors appena abilitati [25]; che sono allo stesso livello di quelli che all’arrivo al San Francisco General Hospital vengono istigati a disprezzare l’esperienza clinica altrui. Le LCGc si appropriano della parte critica del processo scientifico, quella basata sul pensiero indipendente; parte critica che la ricerca basata sulla EBM ha già minimizzato. Alla fine in queste che dovrebbero essere la celebrazione dell’oggettività non contano nemmeno i trial e gli altri dati oggettivi, ma pesa il giudizio soggettivo. Ci sono stati casi di procedure estremamente invasive e pesanti che si sono subito affermate come “buona pratica”, prima di dover essere ritirate data la dannosità, es. il trapianto di midollo osseo più chemioterapia per il cancro della mammella negli anni Novanta [3]. Uno studio pluriennale pubblicato del luglio 2012 ha rivelato che la “buona pratica accreditata” finora indiscussa della prostatectomia per il cancro localizzato della prostata, che è tra le diagnosi di cancro più frequenti negli uomini, non dà vantaggi di sopravvivenza rispetto all’astensione terapeutica [26]. Il risultato, che riguarda un intervento invalidante, praticato negli anni su alcuni milioni di persone, ha lasciato “ammutoliti” gli urologi del convegno dove è stato presentato, hanno riferito i giornali che hanno riportato la notizia (si è evitato di darle risalto). Il risultato era prevedibile se si fosse considerata la biologia di questo cancro, gli interessi economici, le evidenti forzature e manipolazioni, il dovere di non nuocere [12]. Tutti elementi che le LCGc trattano al contrario di come si deve fare.

Tra le critiche ufficiali alle LGCc [27] c’è questa non distinguere con sufficiente chiarezza tra dati scientifici e opinioni personali degli esperti (v. “Indiani Pima contro Rancho Bernardo” in [15]). Le opinioni di questi integerrimi probiviri sono riunite in un accordo, il “consensus”; che poi a volte non è neppure un consenso perché la decisione finale è l’opinione dell’esperto che “grida di più”, è stato osservato [28]; come accadeva nel sistema politico spartano, ma qui ha la voce più grossa chi ha alle spalle gli interessi maggiori. In pratica, si calpestano i principi della corretta metodologia scientifica dopo essersene proclamati alti custodi. La scienza non è democratica, in quanto non decide in base alla maggioranza o altri rapporti di forza; ma è democratica in quanto consente a tutte le posizioni legittime di esprimersi e misurarsi, rifiutando il principio di autorità. Nelle LCGc si fa l’opposto.

A questo proposito, non si può tacere che accanto al publication bias, l’occultamento dei risultati sgraditi o la loro soppressione preventiva finanziando solo gli studi desiderati e i ricercatori fidati, opera una forma autentica e criminale di repressione del dissenso. Nell’Italia di Monti e Balduzzi, di Cancellieri, Manganelli e Gallitelli, di Vietti e Sabelli, e dei loro predecessori, si fornisce aiuto istituzionale a queste macro-frodi; inclusa l’eliminazione della dissidenza tecnica radicale; mediante forme sistematiche di boicottaggio, discredito, guerra psicologica e intimidazione. Operazioni che rappresentano l’introduzione in Italia, terra dove storicamente il potere “ha la mano pesante” coi dissidenti (Ferrarotti), di quella proscrizione non dichiarata, descritta da Tocqueville, che in USA colpisce chi si pone contro il senso comune che lega potere e popolo [29]. Tecniche che si avvalgono di strumenti moderni, di respiro e qualità militare; e provengono dall’Atlantico, come le LGCc, la EBM e gli altri artifici ideologici, funzionali ai poteri globalisti, che proteggono. Applicate in Italia con la solita servile complicità e connivenza anche dalle istituzioni “non deviate”; le stesse che vediamo esibirsi e accampare meriti in occasione delle commemorazioni degli omicidi politici e delle stragi (impunite) che nei decenni precedenti furono ordinati da quelle stesse forze che oggi ordinano l’eliminazione di alcune voci che possono denunciare la frode biomedica strutturale. Uno dei tanti angoli sordidi del retrobottega dove il liberismo prepara i prodotti che esporrà luccicanti nella sua vetrina. In questo caso, apponendo il cartellino “Scienza medica”.

Ironia delle ironie, gli standard costituiti dalle LGCc non sono essi stessi standardizzati. Di LGCc ce n’è una moltitudine. Un medico ha commentato che “la cosa buona di questi standard è che ce ne sono così tanti tra i quali scegliere” [1]. LGCc sono emesse da società scientifiche e di categoria, da strutture governative e internazionali, da enti locali, ospedali, compagnie di assicurazione. Esistono agenzie nazionali che dovrebbero valutarle e selezionarle. In Italia c’è il Sistema Nazionale Linee Guida dell’Istituto Superiore di Sanità. Ma come si vede dal decreto Balduzzi nei fatti si lascia libertà di scelta. In pratica ognuno può fare come vuole purché stia al patto di base. Questo “politeismo” frustra la natura stessa degli standard e ne contraddice il fine dichiarato, mostrando come in realtà essi debbano servire come filtro, per bloccare o fare passare modulando a seconda della convenienza, e debbano pertanto alternare “rigore” a lassismo. Accade che le LGCc vengano bellamente ignorate, senza conseguenze, quando decretano una certa limitazione del consumo di un prodotto medico, per problemi di sicurezza ed efficacia che riguardano una procedura che è già un caso di sovratttamento [30]; o per fare posto a un nuovo prodotto più remunerativo, come è avvenuto per il Pap test [31] dopo l’introduzione del vaccino contro l’HPV e il relativo test. La parodia [15] scivola verso la farsa quando si invitano i medici a valutare essi stessi le LGCc, e al loro interno i gradi di evidenza che queste presentano, e considerare quali LGCc applicare e fino a che punto.

Ci si lamenta da più parti di una medicina che la scienza avrebbe reso disumanizzante. Queste voci non si solleverebbero davanti a una medicina scientifica che offrisse solo vantaggi, per quanto limitati. Il problema della EBM è che fa un uso in larga parte retorico e strumentale della scienza e della tecnologia, applicandole in forme mistificatorie e parziali. La EBM non ha inventato il metodo scientifico ma lo ha distorto in una teologia nella quale si è “scientifici” a metà, la metà che fa comodo; “scientifici” fino a quando non si acchiappa il dato che conviene e poi dogmatici. Andrebbe invece recuperato un genuino spirito scientifico. Andrebbero eliminati i corollari dell’EBM contro altre forme razionali di conoscenza: è scientifico non trascurare nella ricerca e non ignorare nell’analisi gli aspetti fisiopatologici. E’ scientifico non ignorare o sopprimere l’evidenza scientifica e l’analisi critica che confliggono con gli interessi commerciali. E’ scientifico non usare indicatori di comodo, come i “surrogate endpoints”, ma indicatori degli esiti reali delle terapie e degli interventi sulla popolazione che le LGC vengono a costituire [32]. E’ scientifico non scartare a priori ma prendere in considerazione e valutare con criteri oggettivi l’esperienza sul campo dei clinici. E’ scientifico avvalersi, come ipotesi, e come elementi di giudizio nella aree di incertezza, degli input provenienti dalla base professionale, inclusi i singoli medici; e anche degli input provenienti dai pazienti (evitando però la “medicina partecipativa”, un altro ingannevole schema di marketing); aspetti questi ultimi che il sistema di preparazione delle LGC del NICE inglese ammette in certa misura. E’ scientifico non fingere che non esistano influenze commerciali e politiche, ufficiali e coperte, ma dichiararle esplicitamente. E’ scientifico schermare la preparazione delle LCG da queste influenze [33].

L’aspetto che, a parere di chi scrive, più radicalmente contrasta con la buona pratica scientifica e tecnologica riguarda la mancanza di controllo integrato nel disegno del quale le LGCc sono una componente; e in particolare la mancanza di un adeguato feedback negativo. Richiede una trattazione a parte lo spiegare come le LGCm dovrebbero essere parte di un sistema di controllo, progettato ab initio per funzionare come un feedback negativo, integrato nel sistema clinico, da solo o accoppiato a feed forward. Il sistema attualmente è piuttosto disegnato per agire come un feedback positivo, un amplificatore [15]; e la norma del decreto, e la sua futura applicazione da parte dei magistrati, va in questa direzione. Il sistema delle LGCc, che incide sulla salute dell’intera popolazione, ha meno controlli di sicurezza di un autolavaggio a gettone. Non c’è un efficiente sistema di correzione, e neppure di “spegnimento” in caso di errore grave. Per come è configurato, genera errori colossali e oscillazioni paurose, che non vengono corretti efficacemente; solo in alcuni casi, con molto ritardo, ci sono ripensamenti, spesso dovuti a motivazioni politiche [12], come quello per la prostatectomia, e per gli screening oggi messi in discussione sul piano ufficiale come quelli per il cancro della mammella e della prostata. Errori che hanno significato innumerevoli terapie farmacologiche e interventi chirurgici pesanti, inutili e gravemente dannosi. Occorre chiedersi come mai queste notizie di “contrordine” vengano accolte dal pubblico con indifferenza, e su quali meccanismi generali si basi l’accettazione culturale delle LGCc.

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8. Le LGCc come atto linguistico perlocutorio

Le LGCc si presentano come criteri indiscutibili, o comunque autorevoli, in quanto “oggettivi”. Nel suo studio sulla retorica del quantitativo, Porter [34] distingue tra oggettività “meccanica”, come quella es. di un algoritmo per preparare le LGC, e oggettività “disciplinare”, legata all’appartenenza a un gruppo che possiede competenze specialistiche. Ammesso che si possa parlare di oggettività per documenti che arrivano a configurare responsabilità di una gravità incalcolabile, occorre riconoscere che dietro le sembianze di oggettività “meccanica” opera una “oggettività disciplinare”. Espressione questa del resto ossimorica, contenendo la contraddizione tra professionalismo e verità oggettiva, e tra professionalismo e etica. Gli esempi visti permettono comunque di farsi un’idea su come qualificare l’oggettività delle LGCc.

La forza culturale delle LGC è piuttosto una forza pragmatica: sono atti linguistici performativi, di una particolare potenza trattandosi di atti perlocutori medici; potenza ora aumentata dalla trascrizione in una norma dello Stato (che come si dirà date le sue implicazioni ha pure essa un particolare carattere perlocutorio, verso i medici, che travalica quello proprio della legge). Se un medico dice “ fai così o morirai” non sta dando solo delle direttive; oppure se dice “la scienza mostra che chi non fa così muore”, non emette solo una semplice descrizione del mondo: il messaggio arriverà a colpire i piani psicologici profondi del destinatario, che si preoccuperà, a volte perfino se ha ricevuto informazioni affidabili che le indicazioni del medico non sono corrette. Anche il pubblico, inclusi i magistrati, non rimarrà insensibile. Non va dimenticato che la medicina è, non da ieri, una pratica antropologica, che come la magia sua consorella si affida in buona parte al potere della parola. La parola emessa da una fonte medica credibile pesa come piombo, anche se in realtà la densità dei concetti tecnici che esprime non è superiore a quella della paglia. Chi si accinge a “tener conto” delle LGCc dovrebbe tenere conto pure di questo.

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9. La barbarie in loden

La barbarie è l’assenza di standard ai quali appellarsi. Il sociologo dell’economia Thorstein Veblen ha descritto come sotto la patina di civilizzazione del businessman resti il barbaro. Con la modernità la barbarie si avvale di standard; la barbarie si ripulisce e impone standard barbari. In questo modo non solo non ci sono veri standard ai quali appellarsi, ma si viene invitati a conformarsi civilmente ai falsi standard vigenti. (Un altro standard perverso è la mafia, che come standard negativo giustifica la massa dei crimini istituzionali non strettamente mafiosi; inclusi i crimini della medicina commerciale, e le relative complicità istituzionali [35]).

Gli standard, e quei particolari standard che sono le leggi, creano mondi. Se sono standard barbari, creeranno mondi barbari, non importa quanto sofisticati e a tinte sobrie. Critichiamo “il sistema”, ma è il mondo stesso che viene cambiato alterando gli standard. Le LCGc, e il loro enforcement tramite leggi come questo decreto, definiscono un mondo nuovo. Un mondo nel quale il potere froda, sfrutta, e danneggia la salute senza dover ricorrere a truffe rozze e ributtanti come quelle della S. Rita, e con profitti maggiori. Le LGCc non definiscono solo un genere di medicina, ma un genere di paziente. Un paziente in batteria (che resterà tale anche nell’incipiente “medicina personalizzata”).

Il liberismo annette grande importanza alla costruzione di una realtà sociale rispetto alla quale esso sia naturale e legittimo; dove le sue depredazioni appaiano come manifestazioni del giusto ordine delle cose. Il decreto Balduzzi riunisce due poteri capaci di creare nuove realtà, gli standard clinici e l’esercizio della giurisdizione. In un’altra corruptio optimi, anche ai magistrati il liberismo chiede di collaborare alla costruzione del nuovo mondo. Una richiesta alla quale i magistrati si conformano, nonostante che il progetto non sia quello del mondo disegnato dalla Costituzione.

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Seconda parte: L’irresponsabilità della medicina in franchising

https://menici60d15.wordpress.com/2012/11/30/lirresponsabilita-della-medicina-in-franchising/

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Note

[1] Timmermans S, Berg M. The gold standard. The challenge of evidence-based medicine and standardization in health care. Temple University Press, 2003.

[2] Medical guidelines, Wikipedia.

[3] Jacobson J O, et al. Evidence-based medicine: do clinical practice guidelines contribute to better patient care ? Medscape Hematology-Oncology. 3 settembre 2009

[4] Loewy E H. Ethics and evidence-based medicine: is there a conflict? Medscape General Medicine 2007. 9: 30.

[5] Bamforth I. Knock: a study in medical cynicism. BMJ, 2002. 28: 14.

[6] Haraden C. What is a bundle. Institute for healthcare improvement, 26 aprile 2011.

[7] Robb E. et al. Using care bundles to reduce in-hospital mortality: a quantitative survey. BMJ 2010. 340; c1234.

[8] Vedi: [13]. Citazioni 14, 43, 44 in [13]. Dictating doctors’ orders; in: Abramson J. Overdosed America. Harper Perennial, 2004.

[9] Petersen M. The pharmaceutical business over human kind: making drugs, shaping the rules. New York Times, 1 febbraio 2004.

[10] Eichacker P Q et al. Surviving sepsis – Practice guidelines, marketing campaigns, and Eli Lilly. NEJM, 2006. 335:16.

[11] La fallacia esistenziale nel dibattito bioetico sulle staminali.

https://menici60d15.wordpress.com/2011/10/22/la-fallacia-esistenziale-nel-dibattito-bioetico-sulle-staminali/

[12] Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce.

https://menici60d15.wordpress.com/2012/04/12/sovradiagnosi-i-come-la-medicina-nuoce/

[13] Hunt et al. The changing face of chronic illness management in primary care: a qualitative study of the underlying influences and unintended outcomes. Annals of Family Medicine, 2012. 10: 452.

[14] Sovradiagnosi II. Il business medico mira alla pancia.

https://menici60d15.wordpress.com/2012/05/14/sovradiagnosi-ii-il-business-medico-mira-alla-pancia/

[15] Sovradiagnosi III. Parodia e anti-omeostasi nella medicina commerciale.

https://menici60d15.wordpress.com/2012/07/07/sovradiagnosi-iii-parodia-e-anti-omeostasi-nella-medicina-commerciale/

[16] Il salasso ieri e oggi. La sinergia tra malattia e terapia.

https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/15/il-salasso-ieri-e-oggi-la-sinergia-tra-malattia-e-terapia/

[17] Cost-effectiveness and opportunity costs. In: Kaplan R M. Disease, diagnoses and dollars. Copernicus books, 2009.

[18] Greene J A. Prescribing by numbers. Drugs and the definition of disease. Johns Hopkins University Press, 2007.

[19] Neumayer P. Guarire con i numeri. Efficaci e straordinari metodi di guarigione: da Fibonacci a Grabovoi. Macrolibrarsi, 2012.

[20] Borenstein S. Study: fraud growing in scientific research papers. Bioscience technology online, 1 ottobre 2012.

[21] Smith R. Medical journals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies. PLoS Medicine, 2005. 2: e138.

[22] Krawitz R L et al. Evidence-based medicine, heterogeneity of treatment effects, and the trouble with averages. Milbank Q, 2004. 82: 661.

[23] Woodman R. Open letter disputes WHO hypertension guidelines. BMJ, 1999. 318; 893.

[24] Concerned scientists dispute new cholesterol-lowering guidelines. Statin drug treatment carries great risk, few benefits. The International Network of Cholesterol skeptics. Agosto 2004.

[25] Jen M H et al. Early in-hospital mortality following trainee doctors’ first day at work. PLoS ONE, 2009. 4: e7103.

[26] Wilt et al. Radical prostatectomy vs. observation for localized prostate cancer. NEJM, 2012. 367: 203.

[27] Trustworthy clinical guidelines. Editoriale. Ann Int Med, 2011. 154: 774.

[28] Wickers AJ. Guidelines panel recommends approach of loudest member. Medscape news, 16 marzo 2012.

[29] Ocone C. La democrazia in America di Tocqueville. Appello al Popolo, 30 settembre 2012. http://www.appelloalpopolo.it/?p=7443

[30] Miller R. Survey shows variance of opinion on PCI appropriateness. Artwire, 29 marzo 2011.

[31] S. Fox. Annual cervical cancer screening persists despite guidelines. Medscape news, 18 agosto 2011.

[32] Kaplan R M. The Ziggy theorem: toward an outcomes-focused health psychology. Health Psychology, 1994. 13: 451.

[33] Restoring the integrity and purpose of medical research. In Abramson J. Overdosed America. Cit.

[34] Porter T M. Trust in numbers. The pursuit of objectivity in science and public life. Princeton University Press, 1995.

[35] I professionisti della metamafia.

https://menici60d15.wordpress.com/2010/06/08/i-professionisti-della-metamafia/

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31 marzo 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post di L. Casolari “Camici sporchi e medici spezza ossa, attenzione a sbattere il dottore-mostro in prima pagina”

Le situazioni mostruose generate dal sonno della ragione non vanno scambiate per “il mostro”. E’ improbabile che spaccasse volontariamente ossa (mentre è facile che fosse disposto a correre il rischio anteponendo un suo interesse illecito a quello legittimo e ai diritti del paziente). Meglio non emettere pesanti giudizi non conoscendo a fondo i fatti. Soprattutto, “il mostro”, l’aberrazione, l’esagerazione caricaturale non rappresenta la situazione generale, sulla quale il pubblico dovrebbe invece porre attenzione. Una situazione di frode istituzionalizzata*. E’ plausibile che l’accusato fosse non un mostro ma qualcosa di più tremendo: un leader. Riverito e seguito dai più, in un ambito dove pratiche come applicare protesi substandard con interventi inutili o dannosi per aumentare i profitti sono la norma, letteralmente*; e che ora, con una mostruosità giuridica, sono tutelate e premiate dalla legge, con l’aderenza alle linee guida stilate dagli stessi “controllandi”, case produttrici e medici. Riconoscere il carattere strutturale va contro immensi arricchimenti. Per fortuna dei beneficiari, va anche contro la potente fantasia del medico-genitore che si prende cura di noi come da bambini facevano mamma e papà. Così conviene calcare la mano sul “mostro”, scaricando tutto sulla “mela marcia”, facendo sfogare

I “falsi pentiti” nella disinformazione biomedica

23 settembre 2012

23 settembre 2012

Blog de Il Fatto

Commento al post “Psicologia, crediamo alle notizie false perchè distratti e pigri” del 22 settembre 2012

La disinformazione è endemica in medicina. E’ singolare associarla alle ingenue proteste dal basso piuttosto che al potere, che la esercita in forme sofisticate. Es. dando spazio al dissenso errato, che agisce come i falsi pentiti che con accuse false discreditano quelle vere. Il Fatto ha appena diffuso la notizia di uno studio per il quale il mais OGM è tossico. Lo studio è stato condotto nella maniera più pedestre (v. Rats and GM, in Understanding uncertainty) e sarà facile screditarlo, per poi estendere il discredito alle altre critiche sugli OGM. Che i vaccini possano causare autismo è di dubbia plausibilità; la frode svelata porta ad accettare il ragionamento invalido: l’autismo da vaccino è una bufala, pertanto lo sono anche le altre critiche sui vaccini e la ricerca ufficiale è onesta.

Il falso dissenso può inoltre stimolare angosce e quindi consumi. Non lo si dice al pubblico, perché la sovradiagnosi è tabù, ma la definizione e diagnosi di autismo non sono nette. L’incidenza può variare del 40% a seconda dei criteri ufficiali adottati. C’è un aumento vertiginoso di diagnosi; in USA si è arrivati a 1 diagnosi di autism spectrum disorder ogni 88 bambini. Bisogna chiedersi se il caso Wakefield non abbia favorito, insieme alla scienza”seria”, una lucrosa epidemia di sovradiagnosi. I magistrati aggravano la disinformazione dando credito ai “falsi pentiti” (sentenze su autismo da vaccini) e non ai “pentiti” veri; come è accaduto per pentiti di mafia.

La disinformazione circolare sulle cause di malattia

21 settembre 2012

21 settembre 2012

Blog de Il Fatto – Scienza

Commento al post “Malattie croniche e tumori, Italia quinta nella classifica europea della mortalità” del 20 settembre 2012

Cancellato da Il Fatto dopo correzione

E’ un sistema circolare, di depistaggio, a gioco delle tre carte; e allo stesso tempo un sistema di propaganda. Molte diagnosi di tumore e altre malattie derivano dalla medicina stessa, tramite le sovradiagnosi e gli effetti iatrogeni, che sono connaturati all’attuale medicina commerciale. Queste frodi strutturali vengono coperte addossando all’inquinamento tutte le colpe. Es. l’incremento dei tumori infantili:

https://menici60d15.wordpress.com/2008/12/17/sos-cancro-nei-bambini-e-sovradiagnosi/

Le denunce dell’inquinamento coprono la sovradiagnosi e la iatrogenesi. Un loro spin off è la strumentalizzazione per grandi manovre politiche, come sembra essere il caso dell’Ilva. L’inquinamento, che è un fattore patogeno reale e importante, viene a sua volta nascosto, negato o sottovalutato tramite la corruzione della ricerca, come ha illustrato Tomatis nei suoi libri. Viene inoltre coperto puntando l’indice verso i “lifestyles”, addossando quindi la colpa alle vittime. Gli stili di vita pure sono un fattore, ma che viene esagerato:

https://menici60d15.wordpress.com/2011/01/30/il-pornografico-e-l’osceno/

Si tace inoltre che i fattori come quello degli alimenti industriali sono al di fuori del nostro controllo, e vengono promossi dal business: Il rimprovero della maitresse. In:

https://menici60d15.wordpress.com/2012/07/07/sovradiagnosi-iii-parodia-e-anti-omeostasi-nella-medicina-commerciale/

La colpevolizzazione con la campagna sui lifestyles e la paura suscitata con gli allarmi dei danni da inquinamento chiudono il cerchio spingendo il pubblico a rivolgersi alla medicina “preventiva” e clinica e alle sue frodi.

Vedi anche:

https://menici60d15.wordpress.com/2011/12/08/nuove-p2-e-organi-interni/

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13 febbraio 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Inquinamento e rischio tumori, ma davvero ammalarsi è solo sfortuna?”

La cancerogenesi ha componenti stocastiche, ed è in parte un fatto di natura, indipendente dalle attività umane. Ma in parte ha cause antropiche; la circostanza che un evento abbia meccanismi aleatori nella catena delle cause anziché essere puramente deterministico non esclude che vi possano essere responsabilità umane, la cui presenza è comunque accertata. Un conto è la probabilità di scivolare sul marciapiede dopo una gelata, un altro la probabilità se qualcuno vi scarica olio o bucce di banana tutto l’anno. Un conto è una roulette russa con un proiettile in una delle 6 camere del tamburo del revolver, un altro un giro dove qualcuno ha caricato il revolver con 5 proiettili su 6 camere.

E’ un gioco delle tre carte: si tende a minimizzare le responsabilità dei soggetti forti, cioè il ruolo dei cancerogeni chimici, ambientali e negli alimenti. Si scarica la responsabilità sulle vittime, esaltando i fattori personali, come i lifestyles, la dieta e ora la “sfortuna”. L’inquinamento a sua volta viene usato per nascondere, e, purtroppo, promuovere, un altro fattore umano legato al profitto, le sovradiagnosi di cancro (v. “Ilva, dal cancro nascosto al cancro inventato”).

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@ vihai. Non ho detto che è falso, ma che spinge, insieme ad una interpretazione tendenziosa, a favore di una tesi che assolve le responsabilità di grandi interessi. La mia critica sul merito non si discosta dalla valanga di critiche di ricercatori e istituzioni che l’articolo ha ricevuto. L’articolo, è stato notato, non dice molto di nuovo rispetto a quanto già si sapeva. (v. es. “Is cancer due mostly to bad luck?”, D. Gorski). E’ il taglio che è orientato a una tesi ideologica. Riguardo al tuo tono arrogante e ai tuoi insulti, al tuo chiamare “complottista” qualunque critica che riguardi quegli stessi grandi interessi che l’articolo e la sua propaganda vanno a proteggere, un consiglio, a proposito di fattori ambientali e lifestyles: la lingua è ricoperta da un epitelio squamoso stratificato poco cheratinizzato, un tessuto che come saprai non è in una posizione sicura nel grafico di Tomasetti e Vogelstein; il leccare le scarpe dei potenti come fanno quelli come te anche se dà vantaggi nel breve termine appare una pratica imprudente, oltre che poco dignitosa.

@ viahi. Grazie per ripetere quello che detto io, dicendomi che dico il falso. Vale la pena di osservare che l’autore dell’articolo in questione, Vogelstein, è uno dei più quotati scienziati sul cancro e gode dell’appoggio di soggetti come te nel lanciare messaggi al pubblico.

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1 marzo 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Campi elettromagnetici, l’appello di medici e scienziati contro l’innalzamento dei limiti”

La dr.sa Gentilini applica una forma ingenua di “cui bono”. “Il legame tra campi elettromagnetici e cancro non è solo empiricamente debole o irriproducibile, ma è anche biologicamente implausibile. I campi elettrici fisiologici sulla superficie del cervello o del cuore sono di intensità comparabile a quella indotta sulla superficie corporea dal camminare a un metro al secondo sotto alle linee dell’alta tensione. Il campo EM terrestre indurrà nel corpo del passante campi elettrici maggiori che i campi magnetici delle sovrastanti linee elettriche”. A scriverlo è stato P. Skrabanek, uno dei più feroci critici della medicina e della ricerca biomedica (in: False premises, false promises). Ritengo, con Skrabanek, che la ricerca biomedica e la medicina attuali siano percorse da corruzione e da “Follie e inganni” (v. il suo libro omonimo, in italiano); e che le aziende della telefonia mobile siano, per altri aspetti, complici. Ma questo dell’elettrosmog appare come un depistaggio, associato alla soppressione di informazioni su pericoli iatrogeni reali. I medici prima di occuparsi di ambiente dovrebbero guardare entro casa loro, cioè alla loro professione. Alle sovradiagnosi di cancro, favorite da questi allarmismi. Alle radiazioni ionizzanti, da esami radiologici non necessari; B. Reilly, uno dei maggiori internisti USA, ha di recente commentato che si è stimato che in USA ci siano dai 15 000 ai 30 000 casi all’anno di cancro causato dalle TAC (One doctor, Atria, 2014).

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@ Savoia Marchetti. E’ la tua che è la cultura del telefonino, che ragiona a livello degli spot pubblicitari dei gestori telefonici e si beve le manovre propagandistiche dei preti. E che si prende così, mentre sbraita, sia il cancro da inquinamento, sia quello da procedure mediche, sia le sovradiagnosi di cancro da allarmi lanciati ad arte. Gli abitanti di Cesano dovrebbero stare attenti a non finire carne da cannone per il business senza limiti dell’oncologia.

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29 dicembre 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Smog e rischi per la salute: nemmeno rispettando i limiti saremmo al sicuro”

Gli allarmi sui cancerogeni seguono un andamento politico. Fino a metà degli anni 70 si ammetteva che la grande maggioranza dei cancri (80-90%) fosse dovuta all’esposizione ad agenti chimici. Le pressioni dell’industria hanno fatto in modo di nascondere questo dato macroscopico. Ora si torna a parlarne, additando l’inquinamento dell’aria e del suolo; ma non i cancerogeni nei prodotti di consumo. Il cancro è nell’aria che respiriamo. Il liberismo ha trionfato, e può convenire quest’ammissione parziale e insieme esagerata e allarmista, che induce paura. Il clima di paura aiuta il business medico; anche spingendo a esami mirati, e a interpretazioni di reperti incidentali, che tendono a sovradiagnosticare come cancro anche alterazioni che non si comportano come cancro. In particolare, mentre non ci sono elementi solidi per sostenere che l’inquinamento atmosferico sia la causa dell’incremento di diagnosi di cancro nei bambini, la paura spingerà a controlli che possono causare sovradiagnosi. Es. si è visto come il ricercare sistematicamente il neuroblastoma nei bambini abbia portato fino a 4 falsi positivi per ogni vero positivo. Si dà l’allarme solo su Scilla, l’inquinamento, mentre si tace su Cariddi, le sovradiagnosi, verso le quali così si spinge. Le varie fonti di cancerogeni chimici uccideranno molti di noi nel lungo periodo; per i bambini e gli adolescenti, il pericolo più insidioso è il crescente interesse verso di loro da parte dell’industria del cancro.

@ fv111. Non si tratta di immaginare. Le sovradiagnosi non sono “esami in più”. Sono diagnosi falsamente positive. Sulla spinta di interessi economici e del marketing, inclusi gli allarmi mediatici, sono divenute un fenomeno routinario, di larga scala, non un’eventualità improbabile. Non sono riducibili a errori di laboratorio. Gli standard diagnostici sono congegnati in maniera tale che il patologo non sia in grado di discernere con certezza, mentre pressioni sociali lo inducono a seguire pratiche che generano sovradiagnosi*. Alcuni screening diagnostici, es. quello del cancro della prostata tramite PSA, sono stati scoraggiati da enti regolatori per questo motivo. Dopo essere stato censurato, il tema è ormai del tutto riconosciuto e ampiamente dibattuto in letteratura. Azzardato, o sconsiderato, è trarre conclusioni e critiche basandosi su una costruzione mentale personale di cosa sia oggi la medicina. Le consiglio il libro “Sovradiagnosi. Come gli sforzi per migliorare la salute possono renderci malati” di Welch et al. Il Pensiero Scientifico, 2013. Oppure può andare al post de il Fatto, pubblicato nello stesso giorno di questo, “Dai vaccini ai radicali liberi, i falsi miti della scienza secondo Nature”, e approfondire il punto “la diagnosi precoce salvavita per tutti i tumori”.

*Foucar E. Do pathologists play dice? Uncertainty and early histopathological diagnosis of common malignancies. Histopathology, 1997. 31: 495.

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10 gennaio 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Presidente Mattarella, vogliamo un’ Italia ‘sostenibile e responsabile’

L’ecologismo o è “a monte”, integrato nel modello socioeconomico, che deve condizionare nel senso di una ecologia umana autentica, o è subordinato ad esso. Nel liberismo che tutto divora l’ecologismo “sostenibile” è un ecologismo roboante ma addomesticato, che parla a comando, giustificando sia autoritarismi; sia gli affari dell’economia dell’inquinamento, questa “finestra rotta” di Bastiat: es. con le bonifiche, e come spauracchio per spingere le masse verso l’industria medica, mai sazia di pazienti, lanciando allarmi parziali e esagerati, con un’evidenza “scientifica” di appoggio alla grancassa mediatica insufficiente e fortemente viziata. Non rassicurano le parole di Mattarella nel suo primo discorso di fine anno sulla necessità, data la “concretezza e centralità del problema” di superare divergenze per “collaborare” sull’ambiente, quando l’argomento appare oggetto di gravi omissioni e distorsioni a favore di interessi particolari che contrastano con i diritti del cittadino dettati dalla Costituzione. Si parla di “genocidio” della Terra dei Fuochi. Ma “a giudicare per induzione, e senza la necessaria cognizione dei fatti, si fa alle volte gran torto anche ai birbanti” (Manzoni). E si fa un favore ad altri birbanti, perché la diffusione di queste narrazioni semplicistiche su draghi sterminatori è in grado di innescare effetti nocebo, che tramite il meccanismo circolare paura-medicalizzazione-sovradiagnosi-paura stanno facendo sì che la profezia si autoavveri.

@ Nokia. Per “ecologismo umano a monte” intendo il fissare a priori al modello socioeconomico dei limiti che consentano una convivenza il più possibile armoniosa tra Uomo e Natura; il decidere quanto abbiamo bisogno di togliere alla Natura per condurre in maniera serena e degna quel tratto di esistenza che ci viene concesso, senza danneggiarla a nostro stesso danno e senza spremerla oltre in un’illusoria ricerca del superamento della nostra condizione umana. Non è all’insegna della “purezza” come il nazismo – o i vagheggimenti tipo New Age – ma della misura. Se ha parentele politiche, queste sono con l’antiutilitarismo e il repubblicanesimo. “Si chiama nazionalsocialismo” nei bollori dei propagandisti del liberismo: l’ideologia che da un lato si sente in guerra con la natura, dall’altro specula sulle scarsità e le paure che crea con l’imbrattarla e il distruggerla. E’ il liberismo che con lo “healthism” tende a un’ecologismo stralunato e opportunista, con connotazioni fasciste: v. P. Skrabanek. The death of human medicine and the rise of coercive healthism.

@ Nokia. E’ arrivato il Grande Fratello (di Orwell, non di Berlusconi): questo suo convogliare posizioni politiche e autori sgraditi sotto etichette così negative è il newspeak di “1984”. Mi può indicare qualche autore valido, uno dei buoni maestri che guidano voi della sorveglianza antinazista? O anche l’idea di confrontare posizioni diverse è da SS?

@ Nokia. Dunque lei è un discepolo del Presidente degli USA. L’idea di dare del nazista a chi dissente promana dal pensiero di Obama? Stalin chiedeva “quante divisioni ha il papa”. Ora abbiamo una presunta guida spirituale che come commander in chief del più potente esercito del mondo di divisioni ne ha a disposizione a non finire; e non le lascia inoperose. Un nuovo “imperatore filosofo”? O una “filosofia delle cannoniere”?

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2 marzo 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di P. Gentilini “Birre con erbicida: sul glifosato l’ennesima lezione imparata in ritardo?”

La dr.ssa Gentilini si chiede dove sia la coerenza di una EU che consente l’esposizione a cancerogeni e poi critica il trascurare questo pericolo. La coerenza è nel carattere ciclico, proprio della razionalità economica: del trarre profitto sia nel vendere beni creando danno sia nel vendere prodotti per trattare il danno che si è causato. Vi è un ciclo inquinamento- cancro, nel quale l’inquinare è il braccio “di andata”; il braccio “di ritorno” è l’impaurire e spingere a curarsi, anche esagerando il pericolo, e vendendo prodotti, come gli screening – un’altra lezione non ascoltata – che continuano ad essere presentati al pubblico con meriti che non hanno. Se si vuole, l’esposizione a sostanze dannose è “il pacco” e la speculazione medica il “contro pacco”. Quando si inquina non lo si dice; e quando si lancia l’allarme sull’inquinamento non si avverte dei rischi di sovradiagnosi, sovratrattamento, inefficacia e iatrogenesi. Si dovrebbe invece avere chiaro che i mostri sono due, la Cariddi dei cancerogeni, che quando serve viene mostrata, e la Scilla delle speculazioni mediche, che viene taciuta e verso la quale si spinge; mostri che servono lo stesso padrone.

 

Sovradiagnosi III. Parodia e anti-omeostasi nella medicina commerciale

7 luglio 2012

13 giugno 2012 

Comunicato a “Appello al popolo” il 13 giugno 2012 e lì pubblicato il 28 giugno 2012 

L’efficacia specifica della metformina [il farmaco di prima scelta per il diabete dell’adulto] nel prevenire il decesso o eventi cardiovascolari non è stata provata …  Non abbiamo trovato evidenza che la metformina abbia alcun effetto benefico specifico sulla mortalità per tutte le cause, sulla mortalità cardiovascolare, o sulla morbosità cardiovascolare nei pazienti con diabete di tipo 2. … Sebbene la metformina sia considerata come lo standard di riferimento, il suo rapporto benefici/rischi resta incerto. Non possiamo escludere una riduzione del 25% o un incremento del 31% nella mortalità per tutte le cause. Non possiamo escludere una riduzione del 33% o un aumento del 64% della mortalità cardiovascolare … Comparato con gli altri antidiabetici orali, la metformina potrebbe essere quello coi minori svantaggi”. Da PLoS Medicine, aprile 2012 [3]

“La relatività della normalità non deve costituire in alcun modo per il medico un incoraggiamento ad annullare in una confusione la distinzione tra normale e patologico. Questa confusione spesso si addobba del prestigio di una tesi, essenziale per il pensiero di Claude Bernard, secondo la quale lo stato patologico è omogeneo allo stato normale di cui non costituisce altro che una variazione quantitativa in più o in meno. Questa tesi positivista … è stata volgarizzata prima di Cl. Bernard da Broussais e da Comte. In effetti, se si esamina il fatto patologico nel dettaglio dei suoi sintomi e nel dettaglio dei meccanismi anatomo-fisiologici, esistono numerosi casi in cui il normale e il patologico si presentano come delle semplici variazioni quantitative di un fenomeno omogeneo (vedi la glicemia nel diabete, per esempio). Ma è proprio questa patologia atomistica che, se è inevitabile sul piano pedagogico, rimane contestabile su quello teorico e pratico. Considerato nel suo insieme, un organismo in situazione di malattia è “altro”, e non lo stesso modificato solo nelle dimensioni (il diabete deve essere considerato una malattia della nutrizione il cui il metabolismo dei glucidi dipende da fattori multipli, coordinati dall’azione di fatto indivisibile del sistema endocrino) ”. G Canguilhem, Il normale e il patologico, 1943, 1968.

Echeggiando i concetti espressi un secolo prima da C. Bernard, “Trovare il diabetico nascosto” [film propagandistico della casa farmaceutica Upjohn, 1965, per il lancio della prevenzione farmacologica del diabete] terminava con il monito: “Non dobbiamo pensare più che il diabete è avere lo zucchero nelle urine: dobbiamo pensare alla malattia dinamica”. Senza la distinzione categorica della presenza o assenza di zucchero nelle urine come si-o-no diagnostico, come tracciare il confine tra glicemia elevata e stato di malattia diabetica? … la distinzione fu mediata dalla categoria mobile e malleabile del prediabete”. J A Greene, 2007 [4]

ccc

Nel terzo capitolo, intitolato “Noi cambiamo le regole. Come vengono cambiati i numeri per diagnosticarti diabete, colesterolo elevato e osteoporosi”, Welch e al. [5] estendono quanto visto per il caso dell’ipertensione [2]: un singolo “numero” viene usato per diagnosticare una condizione morbosa che si asserisce essere nel suo stadio asintomatico iniziale. Nel caso del diabete, che è la patologia che consideriamo in questa puntata, la diagnosi precoce di laboratorio dovrebbe servire a prevenire lo sviluppo del diabete mellito di tipo 2 (DMII), quello dell’adulto e dell’anziano, che è un fattore di rischio per infarto cardiaco, ictus, danni oculari fino alla cecità, insufficienza renale, neuropatie, ulcere e cancrene agli arti inferiori e altre patologie.

Questi numeri soglia, notano gli autori, sono stabiliti da gruppi di esperti, in un processo che non è puramente scientifico, ma è influenzato da giudizi di valore, “e perfino da interessi finanziari”. Il valore della soglia diagnostica dell’esame di base per la diagnosi del diabete, la glicemia a digiuno, che era di 140 mg/dl, nel 1997 è stato abbassato a 126 mg/dl. Attualmente la soglia per la diagnosi di prediabete è di 100 mg/dl.

Welch spiega che i benefici del trattamento sono una funzione crescente della severità della anormalità quantitativa considerata; e che quindi per anormalità lievi i benefici se ci fossero sarebbero comunque bassi; mentre può essere rischioso ridurre un parametro vitale come la glicemia, quando già di per sé non è particolarmente elevato. Welch porta l’esempio di un trial clinico iniziato nel 2003, su diabetici ad alto rischio per infarto o ictus. In uno dei bracci, 5000 persone ricevettero una terapia farmacologica intensiva, che riesce ad abbassare la glicemia tanto da portarla sotto il limite dei 140 mg/dl. Nel 2008, l’omologo USA del nostro Istituto superiore di sanità, che conduceva il trial, dovette interrompere questo trattamento intensivo; dichiarò che lo “modificavano” come “misura di sicurezza”, un eufemismo per dire che il trattamento veniva interrotto per quel braccio a causa di un eccesso di mortalità rispetto ai pazienti che ricevevano una terapia standard. I ricercatori affermarono che la causa dell’eccesso di mortalità probabilmente non era dovuta ai farmaci, ma a qualche combinazione non identificata di fattori. Welch commenta che se il trattamento intensivo avesse mostrato una riduzione di mortalità gli autori non avrebbero avuto esitazioni nell’attribuirla ai farmaci.

ccc 

Il tema parodistico e il fattore anti-omeostatico nella medicina commerciale

La nota comica della diversa interpretazione del trial randomizzato (il modello di ricerca che viene venerato come lo strumento capace di svelare gli effetti di un intervento clinico, al netto di bias e fattori confondenti) a seconda che dia i risultati voluti o no, è da prendere sul serio. Nell’esaminare il caso della sovradiagnosi del diabete come un altro “puntare alla pancia” della gaussiana [2] vorrei esporre il concetto di parodia e quello di anti-omeostasi nella medicina commerciale, e in particolare nella medicina preventiva. Nello scandalo che scosse gli USA nel 1970, dovuto alla rivelazione che l’uso della tolbutamide per la prevenzione del diabete stava causando un eccesso di decine di migliaia di morti, del quale si dirà, uno dei protagonisti, Bradley, osservò che in questi casi ognuno proclama di servire l’interesse pubblico, ma ognuno nel montare il cavallo dell’interesse pubblico va in una differente direzione (cit. in [4]). I grandi programmi di screening che ingigantiscono la spesa sanitaria e i profitti delle multinazionali, coi loro accorati appelli, sono in genere parodie mostruose dell’avere a cuore l’interesse pubblico. In generale, nella sua ricerca del profitto il liberismo economico fa una parodia del servire l’interesse pubblico. Ciò è particolarmente marcato nel caso della medicina, dove i vari settori, diagnosi, cura, prevenzione, si prestano a essere distorti a favore del profitto, con risultati economici straordinari. La medicina liberista prende a questo scopo dall’armamentario ideologico, culturale, dottrinale, scientifico le componenti che le servono (v. epigrafe), accozzandole senza badare alla loro eterogeneità, con risultati irrazionali, e talora farseschi, ma efficaci sul piano della persuasione dei pubblico e su quello economico. Il vizio, già presente nella medicina “keynesiana”, è sfrenato in quella “reaganiana” che la sta sostituendo.

L’aspetto fondamentale di questa parodia riguarda la funzione omeostatica della medicina. La medicina curativa per sua natura è omeostatica: si affianca o si sostituisce ai meccanismi naturali di feed-back negativo (FB-) (un FB- è quello del termostato, per capirci) che mantengono o riportano l’organismo allo stato di salute. La medicina curativa è anch’essa strutturata come un FB- : si osservano gli effetti delle cure sul paziente, e li si regola di conseguenza. Se non funzionano o sono dannosi, li si elimina; se sono efficaci, li si dosa fino a che si ottengono i risultati voluti, o fino a che gli effetti avversi superano quelli benefici. L’interesse privato può ottenere tale FB-, anche con risultati non inferiori, o talora superiori, a quelli di una medicina “di Stato”; ma solo fino a un certo punto. L’omeostasi ha un carattere autolimitante, che contrasta con l’essenza espansiva, col bisogno di continua crescita, del liberismo. Il liberismo è sotto il segno del feedback positivo (FP+) (un esempio di FB+ è la crescita economica che genera altra crescita). In fisiopatologia, il FB+ è nella maggior parte dei casi sinonimo di circolo vizioso; in economia, è spesso sinonimo di circolo virtuoso.

La medicina liberista tenderà a forzare le limitazioni derivanti dal suo successo; abbiamo visto [2] come storicamente nel dopoguerra le preoccupazioni delle industrie farmaceutiche che il successo degli antibiotici limitasse la loro crescita portarono alla creazione del mercato infinito della prevenzione mediante farmaci. Avvalendosi dell’autorità e fiducia di cui gode, la medicina può invertire il FB- in un FB+: cure non ottimali, ma più costose; effetti iatrogeni che generano altre cure e così altro profitto. Il liberismo, lo dice la parola stessa, vuole essere libero; non gli piacciono i controlli, che quando non può eliminare tende a trasformare in parodie di controllo, che lo favoriscono. Viene in genere trascurato che con la prevenzione medica si riesce a sottrarsi maggiormente al circuito di controllo del FB-, con un salto categoriale: si passa dal feedback, che corregge basandosi sui risultati, al feedforward (FF), che invece corregge preventivamente comparando uno standard con quelli che sono identificati come disturbi. (Un esempio di FF è l’epurazione preventiva di voci scomode; es. lo stroncare sul nascere la carriera, la reputazione e l’attività di qualche giovane medico e ricercatore che ha dato segno di costituire una fonte di dissenso dannoso per le frodi mediche strutturali). Nella prevenzione medica i dati presi in considerazione dal controllo non sono più gli output clinici, l’evoluzione dello stato di malattia del paziente e gli effetti delle cure, ma fattori di disturbo anteriori alla malattia, i fattori di rischio (opportunamente caricaturizzati) o alterazioni presentate come manifestazioni precoci del male. L’idea è quella ovvia di intervenire prima che compaia la malattia conclamata. Una strategia in sé buona, che però viene spesso falsificata e distorta nelle sue componenti, per massimizzare i  profitti, anche contro l’interesse del singolo paziente e del pubblico. Il FF permette ciò: non è un meccanismo di autoregolazione, a differenza del FB-. Perché il FF sia efficace occorre che modellizzi fedelmente la realtà; altrimenti si può sostenere che il sale che non si scioglie è un malum omen, e che occorre acquistare costose pozioni per prevenire gli effetti incombenti della negatività. E’ un FF anche questo.

Si passa, in termini tecnici, da un controllo ad anello chiuso ad uno ad anello aperto, manipolabile a piacimento. Con la medicina preventiva il retrocircuito non è più dato dal monitoraggio continuo e in tempo reale degli effetti delle cure sulla malattia del singolo paziente, ma è assente dal disegno primario; viene aggiunta una forma affievolita di FB- coi risultati, tardivi e spesso contradditori e controversi, di studi epidemiologici, effettuati ogni tanto, a distanza di anni, sugli effetti aggregati della prevenzione sulla popolazione trattata, della quale viene studiato un piccolo campione non sempre rappresentativo. Studi non esenti dall’influenza di chi ha investito molto denaro su ciò che viene misurato, guadagnandone molto. Sta facendo scalpore in questi giorni l’autorevole raccomandazione della US Preventive Services Task Force contro il test del PSA per lo screening del cancro della prostata; dopo che lo screening ha provocato sui pazienti danni paragonabili a quelli di una guerra [1]. Oppure con la “sorveglianza farmacologia” sugli effetti avversi, un altro controllo ex post carente e addomesticabile, contestato nella sua applicazione perfino dai politici (v. gli interventi a riguardo del senatore USA Grassley [6]). L’anima anti-omeostatica della medicina liberista, liberata dalla verifica puntuale del FB-, attiva meccanismi di amplificazione del business fino ad arrivare a dare luogo all’effetto cascata, dove, avendo repertato magari per caso su un paziente un nonnulla si può, in una catena crescente di esami, terapie, complicazioni, effetti avversi, arrivare ai più pesanti, inutili e costosi trattamenti [7]. Se mi sarà possibile, approfondirò in successivi articoli la discussione di questo vizio madornale nel disegno degli attuali interventi preventivi. Per ora consideriamo parodia e anti-omeostasi nel caso della prevenzione del diabete e delle sue complicazioni.

ccc 

Il diabete amaro

Giuvenilia è una città (l’organismo) che deve crescere. Nel piazzale antistante la città (il sangue) arrivano autotreni di cibo, autobotti di carburante (glucosio e lipidi)  e camion di materiale edilizio (materiale proteico e altro). Ma l’ufficio dogane non funziona, e non rilascia i permessi (insulina) per fare entrare gli approvvigionamenti in città. La burocrazia (i sistemi omeostatici dell’organismo) si riserva questo potere per limitare forme di approvvigionamento e di crescita eccessive e disordinate, squilibri interni alla città che porterebbero a forme di degrado urbanistico e sociale. L’eccessiva mancanza di permessi di accesso impedisce alla città di sostenersi e crescere. La città subisce effetti analoghi a quelli di uno stato d’assedio. Gli edifici esistenti vengono bruciati per ottenere energia e non morire di freddo, c’è la fame. Gli autisti scaricano le autobotti di carburante nei fossi, causando inquinamento. Interviene una potenza straniera (la medicina) che rilascia d’imperio permessi ad hoc. Questi permessi (iniezioni di insulina) fanno entrare i camion in città, ma sono regolati sulle autobotti di glucosio (il dosaggio della terapia con insulina sui valori di glicemia). I camion entrano, la morte per fame è scongiurata, la manutenzione e la costruzione di edifici riprende. Anche se l’intervento straordinario della potenza straniera, che non riproduce esattamente la regolazione delle dogane, a lungo andare porta con sé quegli squilibri che l’occhiuta burocrazia interna voleva evitare.

Questa metafora, rozza, approssimativa e ipersemplificata senza vergogna, ma non tanto quanto è rozzo, omissivo, distorto e senza vergogna lo stato delle conoscenze e della dottrina attuale sul diabete dell’adulto, vuole dare un’idea di cosa accade nel diabete di tipo I, la forma giovanile, e degli effetti della sua terapia con insulina, allo scopo di meglio comprendere cosa accade nella sovradiagnosi e nel sovratrattamento del diabete di tipo II, quello dell’adulto e dell’anziano, la forma soggetta a prevenzione di massa. Andiamo infatti a Congedati, la città del diabete di tipo II. E’ una città pingue, dove si è costruito e immagazzinato anche troppo e si mangia fin troppo (obesità). L’ufficio dogane rilascia fin troppi permessi (iperinsulinemia), ma il piazzale è ingorgato (iperglicemia) dalle continue richieste della città.

Arriva un gruppo di potenti affaristi; un gruppo più potente di molti Stati. Sostengono, indicando il piazzale ingolfato di automezzi, che la città ha un problema, che è simile a quello di Giuvenilia: troppi camion in attesa di entrare (iperglicemia). E che il rimedio, se si vuole evitare la catastrofe, deve essere dello stesso tipo: ridurre l’ingolfamento nel piazzale rilasciando permessi extra, che forzeranno l’ingresso delle merci in città, basandosi sul numero di autobotti di glucosio nel piazzale. Un intervento per il quale va pagato chi lo fornisce, gli affaristi, naturalmente. E l’eccesso di permessi? Ci sarà, ma non viene recepito dai doganieri (intolleranza all’insulina). E se la resistenza dei doganieri (recettori dell’insulina) fosse un tentativo, su input di cittadini avveduti, di limitare l’eccessivo afflusso, fonte anch’esso di squilibri e di danni? Non perdiamoci in sofismi, si risponde; e si fa notare che a forza di rilasciarne, l’ufficio preposto (pancreas endocrino) può logorarsi ed esaurirne l’emissione. Del resto, questa ribellione della città, che arriva a bloccare le dogane, provoca alla fine anch’essa squilibri (diabete dell’adulto conclamato); se Congedati, che si sente una civiltà in decadenza e ha paura della fine, vuole evitarli deve cominciare da subito ad acquistare i rimedi degli affaristi. I rimedi saranno gli stessi, in principio, che per Giuvenilia: più permessi (insulina); oppure, ancora meglio, pressioni sull’ufficio dogane per rilasciare permessi, e sui doganieri perché lascino passare i rifornimenti obbedendo ai permessi (ipoglicemizzanti orali). Gli affaristi possono presentare dati che mostrano che il loro sistema funziona, per quanto solo parzialmente, limitando gli eccessi alla Savonarola indotti nei doganieri dalla constatazione della crapula che ha luogo in città, e limitando i danni da inquinamento degli scarichi abusivi di carburante nei fossi. Ma è soprattutto grazie ai sapienti pagati, alla propaganda sulla cittadinanza, ai ruffiani e manutengoli delle istituzioni cittadine che li favoriscono, anche sopprimendo il dissenso, che l’affare prospera. Intanto il degrado aumenta, alimentato anche dall’eccesso di permessi, in un circolo vizioso che diventa esplosivo.

A Giuvenilia l’intervento ripristina, con parziale successo, un FB- fisiologico che la malattia ha obliterato. A Congedati bisognerebbe chiedersi se l’intervento degli affaristi mira sempre al circuito di controllo giusto, e se il suo intervento non ne instaura un altro di tipo espansivo, capace di produrre risultati anch’essi abnormi. L’allegoria non ha certo la pretesa di descrivere fedelmente ciò che accade; vuole mostrare uno schema ipotetico (e di moderata critica; diverse altre varianti sono possibili) per fare luce sulla circostanza dell’avere contemporaneamente una campagna ossessiva sulla prevenzione del diabete, che mette sotto terapia una buona fetta della cittadinanza anziana, e quella che viene definita un’epidemia crescente di diabete. Mostra come i circuiti di FB- siano stravolti o invertiti per ottenere al contrario un’espansione del mercato, cioè delle malattie.

Il diabete (dal greco dia-baino, passare attraverso, con riferimento alla poliuria) è noto fin da tempi remoti, per la sua caratteristica di aumentare la produzione di urina e di renderla dolce dato il “trabocco” nelle urine dell’eccesso di zucchero nel sangue (“meravigliosamente dolce, come miele,” secondo Willis nel Seicento; da qui l’aggettivo “mellito”). Nel 1936 si distinse tra diabete giovanile (già chiamato nell’Ottocento “diabete magro”) e quello dell’adulto (detto “diabete grasso”). La sistemazione nosologica si è in pratica fermata a questo stadio rudimentale; essendo quella più consona alla crescita industriale mediante prevenzione. Negli anni Cinquanta la Upjohn lanciò il primo antidiabetico orale, l’Orinase (tolbutamide). Il mercato target era inizialmente solo quello dei diabetici trattati con insulina, ai quali il farmaco orale risparmiava le iniezioni. Il farmaco però non risultò efficace sui malati sintomatici di diabete giovanile. L’attenzione si volse allora ai pazienti più anziani, fino ad allora trattati con la dieta, e agli adulti asintomatici. Da quel momento la definizione scientifica del diabete è passata ad essere funzione degli interessi dell’industria. Le cause e i meccanismi patogenetici del diabete e delle sue complicazioni restano poco noti, relegati in poche stanzette del falansterio della ricerca sul diabete. La Upjhon tentò perfino di fare definire dagli esperti un diabete “Orinase-responsive”. Da un lato l’industria volle che lo stato di resistenza all’insulina che insorge con l’età restasse legato alla parola “diabete”, che indica una grave malattia, da scongiurare. Un nome che permette di presentare come prevenzione farmacologica del DMII la stessa strategia già impiegata, su basi più razionali, per la terapia del diabete giovanile: quella mediante gli ipoglicemizzanti. Allo stesso tempo, beffardamente, si sbarazzò della glicosuria, il segno che aveva dato il nome alla malattia (v. epigrafe) ma che limitava il pool di acquirenti. Seguendo l’esempio del Diuril [2], partì una poderosa macchina di guerra fatta di rapporti scientifici e di propaganda verso i medici curanti e verso il pubblico, per trattare coi nuovi ipoglicemizzanti orali la nuova malattia, il diabete asintomatico, cioè stati, sempre più lievi, di elevazione della glicemia, denominati “hidden diabetes”, “diabete nascosto”.

Si escogitò il “prediabete”, un’entità con numerosi sinonimi e con definizioni differenti, per istituire la continuità che serviva tra il normale e il patologico (v. epigrafe); col prediabete si poté trasformare il diabete in “un mercato infinitamente espandibile” [4]. Col prediabete, termine riaffiorato ai nostri giorni, e i suoi congeneri, si può agitare lo spauracchio del diabete e allo stesso tempo negare di averlo fatto. La glicemia assunse un ruolo centrale, o meglio di attore unico, in una sindrome che, nelle sue forme autentiche, ha in realtà una base biochimica intricata e multifattoriale. Attualmente le cause del DMII, emergenza mondiale, restano sconosciute o vaghe; i meccanismi di passaggio dalla glicemia elevata alle gravi complicazioni ricevono scarsa attenzione ai fini pratici, e i modelli proposti sono dubbi; questi campi di ricerca sono ridotti a settori secondari. Fare luce su questi aspetti fondamentali, necessari all’impostazione razionale delle terapie e delle misure preventive, favorirebbe i malati veri, e la prevenzione autentica; ma rischierebbe di detronizzare la glicemia e i farmaci ipoglicemizzanti dal loro ruolo di padroni della scena. Il diabete deve restare “troppo zucchero nel sangue”, un concetto che tutti conoscono e che tutti afferrano.

Andrebbe distinto il rapporto tra diabete autentico dell’adulto, o l’insieme eterogeneo di patologie che questa etichetta comprende, e le forme “pre-“, inclusa la resistenza all’insulina. Le forme iniziali di DMII che vengono fatte rientrare nella sfera del diabete appaiono piuttosto essere parte di una sindrome metabolica composta da alterazioni interconnesse di diverse vie metaboliche, dovute al processo di invecchiamento e a effetti legati all’alimentazione; nelle quali la resistenza all’insulina è solo uno tra i vari fattori, forse di natura reattiva, da classificare tra le cause intermedie e non tra quelle iniziali. Ma anche questa impostazione metterebbe a rischio il principio degli ipoglicemizzanti come la via giusta alla prevenzione (come pure di altri farmaci preventivi per altre patologie correlate). Così, dopo la caricatura del diabete senza dia-baino è stata impostata una parodia di quest’altra concezione, che è stata appunto chiamata ufficialmente “Sindrome metabolica”, che tampona questo pericolo. Un poco come quando nel Medioevo la Chiesa istituiva delle regole monastiche che riconducevano al suo interno le pressioni centrifughe eretiche. La sindrome metabolica ufficiale non è tanto un’entità fisiopatologica quanto semplicemente un aggregato di diagnosi: obesità o sovrappeso, trigliceridi, glicemia e pressione arteriosa elevati, ridotto colesterolo HDL (quello “buono”); tutti con soglie basse; e ulteriormente abbassate, in assenza di studi clinici che lo giustificassero. Più della metà degli statunitensi sopra i 50 anni rientra nei nuovi criteri diagnostici della sindrome metabolica [8]. Così definita la sindrome serve in pratica a vendere farmaci a un maggior numero di soggetti, e nella forma del pacchetto completo per la prevenzione cardiovascolare. Una volta messa una parodia del concetto al posto del concetto vero, poi è la stessa ortodossia a criticarlo sul piano teorico [9] per evitare che dissolva le varie fonti di mercato in un unicum che potrebbe imporre di cercare altri indicatori e altre vie terapeutiche e preventive, una catastrofe sul piano commerciale; mentre sul piano pratico la sindrome continua a aiutare le vendite delle varie filiere del consorzio.

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Il rimprovero della maitresse

C’è un altro motivo per il quale si vuole che le cause del DDMII restino nell’ombra. Ci sono forti evidenze [10] che il diabete dell’adulto, la cui incidenza nei paesi occidentali si è impennata insieme alla crescita economica e sta crescendo nei paesi del Terzo mondo in crescita economica, sia dovuto all’alimentazione. Non solo all’aumento di cibo ingerito, ma anche alla sua qualità; sono indiziati composti come gli acidi grassi di sintesi – grassi idrogenati – e gli zuccheri raffinati. Indicare i cibi industriali come colpevoli porterebbe a concludere che la prevenzione dovrebbe consistere nell’eliminarli dai prodotti alimentari in vendita e in un radicale riassetto dell’Offerta commerciale di cibo, con proibizione dei componenti alimentari nocivi e obbligo di utilizzo di quelli benefici. Questa sarebbe prevenzione autentica, attuata sulla popolazione e non sul singolo [11]: invece di spostare la soglia di trattamento verso sinistra, “tirare” verso sinistra la curva gaussiana della distribuzione dei valori di glicemia nella popolazione, analoga a quella già vista per l’ipertensione [2]. Si eviterebbero così la medicalizzazione della vita, e i danni alla salute e gli esorbitanti costi economici della “prevenzione” farmacologica; che ormai si può criticare col dire che è meglio prevenire (sul serio) che curare (chiamando le cure sui sani prevenzione). Una misura che, prendendo il posto del raccomandare farmaci ipoglicemizzanti a larghe fette della popolazione dalla mezza età in poi, danneggerebbe gravemente l’industria medica; e che danneggerebbe gravemente l’industria alimentare e quella della grande distribuzione. Mentre attualmente le ultime due forniscono clienti alla prima.

La melliflua dittatura della grande distribuzione ci obbliga a cibi di qualità mediocre e dannosi per la salute. Non c’è nelle nostre società scarsità di cibo (sulla quale i sistemi omeostatici dell’organismo sono tarati) ma abbondanza. Cibi che però non soddisfano e quindi non danno senso di sazietà date le loro caratteristiche organolettiche. O che in alcuni casi, forse stimolando temporaneamente i centri cerebrali del piacere, provocano una coazione a mangiare, cioè a consumare di più; l’aggiunta di zuccheri è uno dei metodi per ottenere ciò. Da poco tempo, seguendo il modello USA dei drugstore, i supermarket vendono anche farmaci, per ora con alcuni limiti. Uno spin-off del ciclo alimenti/malattia, nel tripudio dei consumatori che credono così di risparmiare denaro e guadagnare salute.

L’antinomia è stata risolta indicando l’obesità, il principale fattore di rischio per il diabete, come una delle sue cause; e anzi abbassandone la soglia, data dall’indice di massa corporea, BMI, per includere più pazienti nei trattamenti in assenza di evidenza scientifica [8]. Mentre patologizzare un lieve sovrappeso è sovradiagnosi, l’obesità franca è un autentico problema di salute pubblica. Solo, la si considera come dovuta esclusivamente ai comportamenti individuali, al “lifestyle”, e non come conseguenza di un’offerta di cibo patologica, che non lascia molta scelta, dovuta a fattori a loro volta derivanti dalla spasmodica ricerca del profitto. Si fanno così coesistere i due mercati, e se ne aggiungono altri, come quello delle diete. In televisione i continui consigli gastronomici sono inframmezzati da esortazioni degli esperti a dimagrire. E’ come una maitresse che dice “sporcaccione” a un cliente che crea disturbo, o che aumenta eccessivamente la confusione già presente, nel locale dove esibisce le sue ragazze. Come per la clientela della maitresse, il consumatore ha una parte di responsabilità, indulgendo ai suoi appetiti; che gli vengono rinfacciati dallo stesso sistema che li stimola e li sfrutta.

La parodia degli alimenti di migliore qualità si è inoltre sviluppata nella creazione di un nuovo settore di mercato, quello dei “cibi biologici”, dizione che dovrebbe essere preoccupante, implicando che esistono alimenti non biologici; il che non è infondato, alcuni componenti dei cibi essendo prodotti chimici di sintesi, sui quali le mosche non si posano. Sulla genuinità dei “biologici” sono state avanzate numerose riserve. Ci si dovrebbe inoltre chiedere perché la Sanità di Stato impiega una buona quota del denaro pubblico in medicine (spesso inefficaci) che dovrebbero prevenire rischi (talora fantomatici) ma lascia che solo chi se lo può permettere effettui una prevenzione più efficace mangiando cibo più sano. Si lascia al lettore la valutazione dell’elemento parodistico nel recente intendimento di mettere una sovrattassa sul “junk food”.

Quel che è peggio, si è prodotta un’obesità nei bambini, che tenderà a permanere con la crescita; sono passati i tempi dove “le mamme si disperano per la magrezza [fisiologica] dei loro figlioli” [12]. In studi che hanno sancito l’efficacia degli ipoglicemizzanti orali nella prevenzione della progressione del DMII, il SES, socioeconomic status, fattore confondente critico, è stato scorrettamente ignorato [13]. Nella nostra società l’obesità colpisce maggiormente le classi meno abbienti. Il ruolo diabetogeno degli ormoni dello stress e l’importanza di una vita serena è un altro tasto che non si accorda con la cultura egemone della competizione e dell’insicurezza.

Nell’ambulatorio medico, sfruttando l’ambiguità delle categorie corrispondenti al pre-diabete, si spiega al paziente che il primo trattamento previsto dai protocolli di prevenzione è quello basato su dieta e esercizio fisico, che risultano più efficaci dei farmaci. Poi, visto l’insuccesso del “modificare lo stile di vita” per abbassare i valori di glicemia (ed è particolarmente difficile abbassare ciò che è prossimo al normale, o è in realtà normale), scuotendo lievemente la testa davanti al soggetto sufficientemente colpevolizzato, si prescrivono i  farmaci. Il cliente, a  sua volta, accetta di continuare nelle sue abitudini in cambio dell’assunzione giornaliera della pillola.

Naturalmente si trascura che, analogamente a quanto visto per l’ipertensione, un’elevazione dei valori glicemici a digiuno può essere la risposta fisiologica a stress mentali, esercizio, dolore, freddo. Non solo il diabete è l’iperglicemia, ma l’iperglicemia è diabete secondo i buoni credenti.

Così, al tempo in cui si grida all’epidemia mondiale, prevedendo mezzo miliardo di diabetici tra 20 anni, con costi insostenibili, e si chiede la “prevenzione” mediante diagnosi precoce, non ci si preoccupa molto, apparentemente, di definire in maniera completa e certa le cause e i meccanismi del diabete e quelli della sua progressione verso gravi patologie; prosperano invece filoni di ricerca come quello per il quale il consumo di cioccolata preverrebbe le malattie cardiovascolari, anche secondo sofisticatissimi modelli statistici. Un’affermazione che andrebbe esaminata avendo presente quanto detto sulla tendenza dell’ortodossia a compartimentalizzare i componenti della sindrome metabolica, sull’inversione dei circuiti di controllo, sulla preminenza accordata agli studi statistici rispetto ai dati fisiopatologici, e sui messaggi contraddittori emessi da alcune categorie di esercenti.

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Indiani Pima contro Rancho Bernardo

La scienza della medicina liberista, anche per ciò che riguarda l’abbassamento delle soglie diagnostiche, trascura e coarta gli aspetti fisiopatologici. Contano primariamente le associazioni statistiche descritte su popolazioni, centrate sul concetto di fattore di rischio, travestito da fattore causale e quindi da malattia, e sugli effetti benefici, spesso in termini di endpoints surrogati, parodie dei benefici autentici come la riduzione della mortalità; associazioni misurate con operazioni una tantum dagli studi di epidemiologia clinica.

Hadler [14] ha esaminato criticamente i maggiori studi sui quali si basa la prevenzione farmacologica del DMII, mostrando come dietro alle affermazioni trionfalistiche i risultati siano stati in realtà, quando non negativi, elusivi, necessitando di analisi supplementari che hanno estratto qualche punto a favore della causa “massagiando e torturando i dati” [13]. Gli studi sono semmai da interpretarsi come evidenze che la prevenzione con ipoglicemizzanti non riduce la mortalità, e come indicazioni a evitare gli interventi farmacologici a favore di interventi non farmacologici per i soggetti asintomatici che non hanno elevazioni marcate della glicemia; la maggioranza dei soggetti. La glicemia, e altri esami come l’emoglobina glisosilata, sono end point surrogati, che vengono curati al posto della malattia, commenta Hadler. Questo autore nota inoltre come gli opinion leader medici che sostengono la tesi opposta alla sua dichiarino relazioni d’affari con case farmaceutiche fortemente impegnate nel commerciare agenti per il trattamento del DMII, come Aventis, Lilly e Novo Nordisk. Questo genere di associazione tra esaminatori ed esaminandi è ben noto [15] ed è stato rilevato anche in un celebre caso di resistenza istituzionale al ritiro dal mercato di un antidiabetico nocivo [16]. L’ADA enfatizza i farmaci e minimizza dieta ed esercizio nei suoi programmi educativi; affidati a organizzazioni non profit che hanno come “corporate partners” AstraZeneca, Aventis, Bristol-Myers Squibb, Eli lilly, GlaxoSmithKline, Merck, Merck/Schering-Plough, Monarch, Novartis, Pfizer e Wyeth. Probabilmente a questi legami si riferiva chi ha commentato che l’ADA – le cui indicazioni fanno testo nel mondo – “si è venduta al diavolo”.

Non si è riusciti a provare l’utilità della profilassi farmacologica per la prevenzione del diabete nella popolazione generale, un proposito che, è stato osservato da eminenti specialisti, appare dettato dall’avidità piuttosto che dall’altruismo, ed espone la popolazione a rischio iatrogeno [17,18]; c’è invece evidenza dell’efficacia degli interventi su alimentazione e attività fisica, misure utili anche per prevenire altre patologie, che non necessiterebbero di un approccio medico. Gli organismi consultivi si sono astenuti dall’esprimersi a favore dello screening universale per il diabete, che è ciò verso cui si sta spingendo. Lo raccomanda l’influente ADA a tutti gli adulti dopo i 45 anni; e si vogliono estendere le indicazioni per lo screening per il DMII ai giovani. La stessa associazione stima in 20.8 milioni il numero di americani diabetici, il 7% della popolazione. E in 42 milioni, il 14% della popolazione, gli affetti da “prediabete”. Ciò in USA genera un giro d’affari annuale di 112 miliardi di dollari (o il doppio secondo altre stime), con straordinarie prospettive di crescita.

Il diabete nella storia è stato considerato una stranezza. Galeno dice di averne visto solo due casi in tutta la sua carriera. Oggi nelle società occidentali una persona ha in media un 10-20% di probabilità di ricevere la diagnosi di questa condizione cronica nel corso della vita. Il diabete era fino agli inizi del Novecento una malattia rara; era considerato raro anche in Cina, dove nei secoli precedenti si era osservato che colpiva i nobili piuttosto che i poveri. Nel 2012 la Lilly ha ufficialmente aperto un centro di ricerca e sviluppo sul diabete a Shangai. Nella Cina comunista del XXI secolo i diabetici sarebbero 90 milioni. La ricercatrice cinese che dirige il centro ha affermato che anche in Cina il diabete ha raggiunto proporzioni epidemiche. L’apertura della fabbrica della Lilly in Cina per la produzione di antidiabetici è prevista entro lo stesso anno. I tempi dell’Orinase, che nel 1959 poteva contare su 2 milioni di diabetici in USA, il cui lancio portò a una crisi nella quale illustri clinici statunitensi si scambiarono in pubblico accuse di essere dei venali ciarlatani – o delle “puttane delle case farmaceutiche” – sono lontani e fanno sorridere.

L’incremento nella prevalenza del diabete è dovuto all’invecchiamento della popolazione, e all’incremento autentico di incidenza da fattori dietetici, che ufficialmente vengono imputati alla ghiottoneria e poltronaggine della gente; ma anche a fenomeni moltiplicativi basati sull’abbassamento delle soglie diagnostiche. Nel 2003 l’ADA propose di abbassare la soglia per la diagnosi di prediabete a 100 mg/dl; proposta che è stata in seguito applicata. Il comitato di esperti ammise che gli studi disponibili non supportavano la decisione, e che questa avrebbe provocato un incremento (drammatico) nel numero di soggetti etichettati come bisognosi di trattamento medico. La soglia dei 100 mg/dl venne giustificata mediante dati statistici sugli indiani Pima, un gruppo di indiani d’America di circa 5˙000 persone che vive in Arizona, particolarmente propenso a sviluppare obesità e diabete.

Kaplan e al. [8] hanno messo alla prova la tesi dell’ADA che il prediabete conduce al diabete esaminando una popolazione bianca, di classe sociale medio-elevata, di circa 50˙000 persone, quella della comunità di Rancho Bernardo in California. L’analisi, condotta da un gruppo dell’Università di California di San Diego, non pubblicata su riviste peer reviewed, ha mostrato che sotto i 100 mg/dl il 2,3% aveva sviluppato il diabete nei successivi 20 anni. Al di sopra della soglia, tra i 100 e i 110 mg/dl, il diabete si è sviluppato nel 4.1% dei soggetti. I soggetti con valori corrispondenti alla diagnosi di Impaired Fasting Glucose, alterata glicemia a digiuno, con valori superiori ai 100 mg/dl e fino a 126 mg/dl, non hanno avuto in 20 anni un significativo incremento di incidenza dei segni di complicazioni rispetto ai soggetti con valori inferiori a 100 mg/dl.

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L’omeopatia pesante e l’effetto “trappola per topi”

I benefici della prevenzione del diabete mediante il trattamento del prediabete se ci sono non sono più che minimi. Gli svantaggi, che vengono esclusi dalle informazioni al pubblico, e dai bilanci vantaggi-svantaggi, appaiono molto più corposi. In generale, abbassare eccessivamente la glicemia è pericoloso. C’è una “casa” che non ha bisogno dei “permessi doganali” visti prima: il cervello, che al contrario di altri distretti si serve di glucosio a piacimento per i suoi fabbisogni energetici, senza dipendere dall’insulina, consumando una larga quota del glucosio disponibile. Ma il cervello normalmente utilizza solo glucosio e ne è strettamente dipendente, a differenza di altri distretti che possono impiegare anche acidi grassi e resistono meglio alla carenza di composti energetici. Se ci sono troppi “permessi doganali”, permessi che spesso sono accompagnati dall’ingiunzione a costruire e immagazzinare, gli altri distretti possono fare piazza pulita, cioè provocare un abbassamento eccessivo della glicemia, lasciando “a secco” il cervello (innescando una catena complessa di eventi patologici). Ne risultano sincope, coma, morte. Questo rischio è più marcato con l’insulina e con alcune classi di ipoglicemizzanti orali, come le sulfaniluree: Welch racconta di un suo paziente di 74 anni al quale prescrisse un farmaco, il gliburide, che provocò ipoglicemia e di conseguenza un incidente automobilistico dal quale riportò fratture multiple delle vertebre cervicali.

Gli ipoglicemizzanti orali possono dare una varietà di effetti avversi, es. danni epatici e un incremento nel tasso di cadute e fratture negli anziani. Un aspetto singolare del caso che consideriamo, quello delle sovradiagnosi, è che questi farmaci sono in grado di causare ciò che dovrebbero curare; come, in teoria, i farmaci omeopatici. Con la differenza che l’omeopatia è una terapia placebo, mentre questi farmaci, date le loro caratteristiche intrinseche e le dosi, hanno efficacia farmacologica (che non vuol dire efficacia terapeutica).

Nel 1970 il Washington Post diffuse la notizia che secondo lo studio UGDP almeno 8˙000 pazienti all’anno morivano per danni cardiaci provocati dall’Orinase. A Wall Street il titolo della Upjohn cadde in poche ore. Scoppiò uno scandalo, che solo anni dopo fu smorzato mediante controdeduzioni scientifiche, che però non erano conclusive. L’episodio merita di essere ricordato anche perché, come altre “battaglie di civiltà” di quegli anni, che da noi erano quelli del ’68, la rivolta – in sé fondata – contro l’autorità e il paternalismo smantellò alcune forme di controllo per sostituirle con altre più insidiose. I medici non avevano tutti i torti nel protestare che la notizia, comunicata direttamente al pubblico con un grande battage (al quale partecipò anche il celebre anchorman Cronkite) li scavalcava scorrettamente e lasciava nell’incertezza e nel disorientamento i pazienti. Lo scandalo diede il via libera a forme di comunicazione diretta al pubblico non solo sui prodotti medici, ma sugli standard terapeutici, su ciò che fa bene o fa male, senza un adeguato filtro dello Stato che verifichi la qualità e gli scopi delle informazioni e le trasmetta attraverso canali appropriati; tecnica che oggi è prassi. L’Orinase fu sostituito con altri prodotti, e l’espansione del mercato proseguì meglio di prima, potendosi avvalere anche di questa nuova arma.

L’insulina è sospettata di avere un ruolo causale nella comparsa delle complicazioni cardiovascolari che compaiono nei soggetti che, affetti da diabete giovanile, sopravvivono a lungo grazie a questa terapia. Gli ipoglicemizzanti orali per la prevenzione del DMII hanno un meccanismo d’azione che simula quello della insulina nel diabete giovanile, nonostante che, come si è visto nel racconto delle due città, situazioni fisiopatologiche differenti e per certi versi opposte sottendano le due entità, dando luogo a manifestazioni cliniche che in parte sono molto diverse tra loro; le due entità sono accomunate dall’iperglicemia, dalla terapia con insulina o con sostanze che ne mimano gli effetti, dalle complicanze a lungo termine, e dal nome: quando si dice la potenza delle parole. Questa continuità terapeutica lascia perplessi, soprattutto per ciò che riguarda la prevenzione del DMII. Es. le sulfaniluree stimolano la secrezione di insulina; altri antidiabetici, come quelli appartenenti alla classe dei tiazolidinedioni (“Il popolo, quando sente le parole difficili, si affeziona”, il Nerone di Petrolini), rendono i tessuti più sensibili all’azione dell’insulina, che è già in eccesso in molti casi di DMII; non sorprende che queste due classi di farmaci provochino obesità, il principale fattore di rischio per il diabete; ciò che bisognerebbe evitare. Le statine, un altro farmaco preventivo del pacchetto “Sindrome metabolica”, aumentano il rischio di sviluppare diabete. Vi è evidenza che gli ipoglicemizzanti, inclusa la metformina [3], possano provocare eventi cardiovascolari, come infarto e scompenso cardiaco, ciò che dovrebbero prevenire. Cioè che possa accadere che una persona assuma gli ipoglicemizzanti per prevenire un diabete che comunque nel 97% dei casi non sarebbe mai comparso; con farmaci che non è detto che eviteranno il rischio residuo; ma che si procuri così un infarto del miocardio mortale.

Un tiazolidinedione, il rosiglitazone, è stato mantenuto in commercio per anni nonostante si sapesse che provoca un eccesso di accidenti cardiovascolari fatali; e che stava causando decine di migliaia di decessi. Era stato approvato in fretta, presentandolo come “wonder drug”. Non solo la casa produttrice, la GlaxoSmithKline, che ne otteneva un fatturato di 3 miliardi di dollari all’anno, ma anche gli enti regolatori, la statunitense FDA e l’europea EMA, sono ricorsi a manipolazioni e tattiche dilatorie per immetterlo sul mercato, non avvertire il pubblico del rischio e non ritirarlo, in una saga che è andata avanti per oltre un decennio prima del ritiro nel 2010 [19].

La terapia con antidibetici dovrebbe salvare da complicazioni come la cecità; ma i tiazolidinedioni sono accusati anche di provocare edema maculare [20], la più comune causa di perdita della vista nei pazienti con retinopatia diabetica. A sua volta l’edema maculare alimenta, insieme alla retinopatia diabetica, un’altra patologia dove l’insulina e i suoi analoghi sono sospettati di essere agenti causali [21], un lucroso mercato farmaceutico, sul quale si sono impiantati altri intrighi e manipolazioni volti a espandere ulteriormente il mercato [22].

Questa “omeopatia pesante”, nella quale appare presente una sinergia tra malattia e terapia [6], è coerente col modello espansivo, ampliando il mercato delle malattie. Se un malato peggiora dopo la somministrazione di un farmaco, mentre va meglio se il farmaco non viene impiegato, ciò può essere rilevato dai curanti e dai pazienti stessi; che, pur entro pesanti limiti, si regoleranno di conseguenza, su quel paziente e sui pazienti successivi. Ma se un sano assume una medicina per prevenire una malattia che gli è stato detto è a rischio di contrarre in futuro, e, come accade frequentemente, dopo 5 anni sviluppa quella malattia, causatagli però dal farmaco stesso, si penserà che sia stato un altro dei tanti sfortunati che si ammalano nonostante le terapie preventive. Non si penserà a un nesso causale tra farmaco e terapia, che sarà comunque difficile da provare. La sostituzione del FB- della medicina curativa col FF della medicina preventiva consente di somministrare ancor più facilmente farmaci iatrogeni, che causano ciò che dovrebbero prevenire, senza che ciò sia rilevato.

La prevenzione farmacologica espone così a un effetto simile a quello che si ottiene con l’impiego come veleno per topi del coumadin (un farmaco usato anche sull’uomo per la prevenzione delle trombosi). Il coumadin provoca emorragie mortali nei ratti solo dopo alcuni giorni. Gli animali muoiono lontani dall’esca. I superstiti non associano i decessi all’esca, che altrimenti eviterebbero come fanno per altri veleni. A prescindere da giudizi di valore e sull’intenzionalità, ciò è coerente col generale movimento storico nel quale meccanismi di omeostasi sono, mediante parodie, trasformati in meccanismi di espansione. Se si trattano milioni di pazienti, non occorre che tali effetti iatrogeni siano molto frequenti; anche percentuali basse possono creare un pool di nuovi pazienti in grado di sostenere un lauto mercato. Anzi, è conveniente per il business evitare farmaci che diano luogo troppo spesso al meccanismo della profezia che si autoavvera e che vi diano luogo con effetti fatali, perché ciò potrebbe mettere in allarme il pubblico, e la cronicità è una condizione appetibile per lo sfruttamento economico.

L’uso preventivo di farmaci su larga scala sui sani dovrebbe per principio, e per legge, essere subordinato all’accertamento dell’assenza di significativi effetti avversi, come del resto è previsto dai protocolli classici per tutti i nuovi farmaci. Invece, ripetendo il mantra “tutti i farmaci hanno effetti collaterali” e presentando “rapporti benefici/rischi” tagliati per il lavoro di imbonitore degli informatori farmaceutici, la politica è di accelerare l’approvazione riducendo o eliminando i controlli di sicurezza; tale volontà delle industrie farmaceutiche è recepita anche a Strasburgo, dove l’industria farmaceutica spende 40 milioni di euro all’anno in lobbying [23].

Ci si espone così al rischio che l’esca invitante della compressa che previene gravi malattie contenga un agente che aumenta la probabilità di contrarre tali malattie. Ci si espone al rischio di incidenti come quelli riferiti, o come quello del Rezulin, che nel 1996 fu il primo antidiabetico orale approvato con procedura accelerata, nonostante non presentasse vantaggi rispetto ai congeneri. Ne fu ordinato il ritiro, in seguito a una procedura ritardata, nel 2000, perché aveva provocato troppi casi di insufficienza epatica mortale. La casa produttrice, che nel frattempo era finita sotto indagine penale per le sue pratiche di marketing, aveva speso decine di milioni di dollari per finanziare lo studio di efficacia, e in regalie agli esperti e ai medici.

Invece di astenersi dal somministrare farmaci di non provata sicurezza, soprattutto ai sani su larga scala come avviene nella prevenzione, si sono istituiti e si stanno rafforzando sistemi di “farmacovigilanza”, o meglio di post-marketing, il cui scopo appare essere quello di monitorare il mercato dal punto di vista dell’Offerta, anche per evitare l’instaurarsi di situazioni da incidenza e gravità eccessive degli effetti avversi che possano essere riconosciute e dare troppo scandalo o allarme. (Il ritiro di farmaci per sostituirli con prodotti “innovativi” è di per sé connaturato al sistema economico-finanziario dell’industria farmaceutica). Un circuito di controllo a FB- che regola e mantiene in attività un sistema malato e iatrogeno (con inquietanti implicazioni quanto al problema dell’invecchiamento della popolazione e relative politiche demografiche). Ottenendo così che quelle che qualche marxista chiamerebbe “le contraddizioni del capitalismo” non esplodano, né spariscano, ma, girando al regime appropriato, continuino ad agire e a permettere di intascare illecitamente denaro a danno altrui.

§ § §

Quante parodie della cura della salute pubblica abbiamo descritto? Quanti circoli viziosi, quanti FB- depressi o eliminati e sostituiti con FB+ e FF, o con FB- patologici volti a favorire interessi illeciti privati, si possono contare in quanto esposto qui espressamente o implicitamente? Quanti altri se ne potrebbero descrivere? Sul piano biologico, il diabete può essere definito come una patologia del controllo metabolico. Nella nostra realtà, il diabete è anche una patologia dei controlli sociali e politici, con formazione di circoli viziosi iatrogeni che corrispondono a forme di espansione commerciale, che creano un altro diabete, a imitazione delle banche che creano con vari artifici nuovo denaro.

Considerazioni simili si possono fare per altre malattie. Lo studio del fattore anti-omeostatico della medicina liberista potrebbe essere esteso ai campi dell’economia e della politica; campi che appaiono anch’essi malati a causa del sovvertimento dei meccanismi di controllo che dovrebbero prevenire e stabilizzare, o “curare”. Si parla di decrescita; un modo per farlo potrebbe essere quello del considerare la necessità di ripristinare o istituire FB- politici e amministrativi, riconoscendoli come una componente essenziale del governo di una nazione; come un sistema omeostatico sociale che è altamente dannoso smantellare (“deregulation”) o ancora peggio stravolgere. Va notato che le forze liberiste, mentre si liberano dei FB- che sono loro d’intralcio, dipingendo i controlli sulla ricerca del profitto come anticaglie illiberali, si avvalgono di propri FB- per la tutela dei propri interessi. I rischi del FF devono d’altra parte mettere in guardia sui rischi dell’economia pianificata. Sarebbe interessante considerare anche l’azione giudiziaria come un FB- dell’organismo sociale, guardando al cosiddetto “guadagno” del FB, ai tempi di risposta, alla generazione di instabilità, a inversioni del verso o della finalità del FB, etc.

Sia le istituzioni sia il popolo appaiono avere abbracciato l’ideologia, e la filosofia di vita, dell’espansione continua a scapito della stabilità. Queste frodi si sostengono anche grazie alla predisposizione mentale del pubblico, ormai dipendente dal veleno dell’insoddisfazione perenne e del perseguimento di un continuo accrescimento della propria potenza personale; un miraggio che comprende quello che Hadler – il clinico universitario che è tra i critici qualificati delle versioni “scientifiche” sulla diagnosi e cura del prediabete – chiama “il complesso di Matusalemme”: l’idea di poter determinare il giorno della propria morte, contraddicendo l’Ecclesiaste dove dice che questo potere l’uomo non lo ha. Le frodi si mantengono e prosperano anche grazie alla complicità attiva delle istituzioni, in altro caso di FB- pervertito. Tutori della legalità che non accetterebbero mai una mazzetta, davanti alla prospettiva di acquisire meriti presso i poteri forti commettono automaticamente atti peggiori. Come il cane addestrato di Pavlov, che secerne saliva al solo suono della campanella, associandolo al pasto; un riflesso condizionato che è il più famoso caso di FF in fisiologia.

https://menici60d15.wordpress.com/

Qui altri articoli sulla sovradiagnosi.


La prossima parte è prevista dopo la pausa estiva

ccc 

Note:

[1] Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce.

https://menici60d15.wordpress.com/2012/04/12/sovradiagnosi-i-come-la-medicina-nuoce/

[2] Sovradiagnosi II. Il business medico mira alla pancia.

https://menici60d15.wordpress.com/2012/05/14/sovradiagnosi-ii-il-business-medico-mira-alla-pancia/

[3] Boussageon R et al. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: A meta-analysis of randomised controlled trials. PloS Medicine, 2012. apr 10.

[4] Greene J A. Prescribing by numbers. Drugs and the definition of disease. Johns Hopkins University Press, 2007.

[5] Welch H G, Schwartz L M, Woloshin S. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Beacon Press, 2011.

[6] Il salasso ieri e oggi. La sinergia tra malattia e terapia. https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/15/il-salasso-ieri-e-oggi-la-sinergia-tra-malattia-e-terapia/

[7] Deyo R A. Cascade effects of medical technology. Annu Rev Public Health, 2002. 23: 23-44.

[8] Kaplan R M. Disease, diagnoses, and dollars. Facing the ever-expanding market for medical care. Copernicus Books, 2009.

[9] Kahn R et al. The Metabolic Syndrome: time for a critical appraisal. Diabetes Care, 2005. 28: 2289-304.

[10] Cordain L. et al. Origins and evolutions of the Western diet: health implications for the 21th century. Am J Clin Nutr, 2005. 81: 341-54.

[11] McKinlay J , Marceau L. US public health and the 21st century: diabetes mellitus. Lancet, 2000. 356: 757-61.

[12] Lenzi F , Caniggia A. Manuale di semeiotica medica. Minerva Medica, 1979.

[13] Hadler N M. Worried sick. A prescription for health in an ovetreated America. University of North Carolina Press, 2008.

[14] Hadler NM. Oral hypoglycemics and diabetic nephropathy. Clin J Am Soc Nephrol, 2008. 3: 159-62.

[15] Miller R. Conflicts of Interest Abound in Diabetes Guidelines Committees. Heartwire, 2011.

[16] Wang et al. Association between industry affiliation and position on cardiovascular risk of rosiglitazone: cross sectional systematic review. British Medical Journal, 2010. 340: c1344.

[17] Montori V et al. Waking up from the DREAM of preventing diabetes with drugs. British Medical Journal, 2007. 334: 882-84.

[18] Tuomilehto, J. Evidence-based prevention of type 2 diabetes: the power of lifestyle management. Diabetes Care, 2007. 30: 435-38.

[19] Mutalik M. The story of glitazones. Int J Cur Biomed Phar Res, 2011. 1: 141-147.

[20] Idris I et al. Association between thiazolidinedione treatment and risk of macular edema among patients with type 2 diabetes. Arch Intern Med. Pubblicato online 11 giugno, 2012.

[21] Chantelau et al. Insulin, insulin analogues and diabetic retinopathy. Arch Physiol Biochem, 2008. 114 : 54-62.

[22] Sulle regole per la Roche.

https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/30/sulle-regole-per-la-roche/

[23] Grogan K. Big pharma spends 40 millions euros per year lobbying in EU. 28 marzo 2012. Reperibile su internet.

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Blog di Appello al popolo

Commento al post “Salute, cioccolato alleato del cervello che invecchia. Migliora funzioni cognitive” del 14 agosto 2012

Il Fatto e gli altri media hanno diffuso al pubblico questo risultato scientifico lo stesso giorno della sua pubblicazione online su una rivista di prim’ordine, il 14 agosto 2012. Non avrebbero dovuto omettere il particolare che lo studio è stato finanziato da un grande produttore di dolciumi industriali: la Mars; che ha fatturato 30 miliardi di dollari nel 2010. Avrebbero inoltre dovuto avvertire il pubblico, distinguendo tra un possibile effetto farmacologico positivo del cacao e gli effetti alimentari negativi del comune cioccolato dolce: una barretta Mars, o i cioccolatini mostrati da Il Fatto nella fotografia sotto il titolo, contengono zuccheri raffinati e grassi, in forma concentrata; che innalzano la glicemia e fanno ingrassare. I prodotti al cioccolato inoltre tendono a dare dipendenza e a provocare assunzione compulsiva, con conseguente eccesso calorico. E’ più probabile che con la cura con le praline o le barrette di cioccolato ripiene di caramello della Mars le funzioni cerebrali cognitive peggiorino, per l’aterosclerosi; e che peggiorino anche quelle motorie, sensoriali e simboliche, per un incremento del rischio di ictus e Tia. Per una critica della prevenzione cioccolataia v. “Il rimprovero della maitresse” in “Sovradiagnosi III. Parodia e anti-omeostasi nella medicina commerciale”
http://menici60d15.wordpress.c…

Nello stesso numero, il Foglio loda la magistratura per la ritrovata inflessibilità nell’applicazione della legge, col blocco dell’Ilva (Ilva, Io sto con Patrizia Todisco; Ilva, la politica dei veleni; etc.). Non credo ci sia contraddizione; si può sostenere che Il Fatto difenda in entrambi i casi la salute. Ma ci sono elementi per ritenere che anche nel caso dell’Ilva non sia la difesa della salute dei cittadini l’intento di chi ci dice cosa fa bene e cosa fa male.

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@ni hao. Le informazioni sulla salute diffuse congiuntamente da fonti scientifiche e mediatiche, come questa, spesso anziché aiutare il cittadino a compiere scelte razionali sono fuorvianti e dannose, essendo in consonanza con grandi interessi industriali e finanziari.

 

Sovradiagnosi II. Il business medico mira alla pancia

14 maggio 2012

Blog Appello al popolo

14 mag 2012

 

Voglio vendere farmaci a tutti. Voglio vendere farmaci ai sani. Voglio che i farmaci si vendano come caramelle
H. Gadsen, uno degli amministratori delegati della Merck, Sharp & Dome, la casa farmaceutica che nel 1958 lanciò il primo antipertensivo di massa con una campagna di marketing
Il paziente perde i diritti costituzionali scritti da Thomas Jefferson: alla vita, alla libertà e al perseguimento della felicità”.
Sir G. Pickering, regius professor di medicina a Oxford, sugli effetti dell’introduzione del trattamento farmacologico di massa dell’ipertensione

 

Nell’introduzione Welch e al. [1] chiariscono che la loro critica non riguarda la diagnosi su chi è davvero ammalato; ma “il nostro entusiasmo per la diagnosi” sui sani, la diagnosi preventiva. Welch fa una lista delle sovradiagnosi alle quali sarebbe esposto come paziente (ad un’età di circa 55 anni):

– Episodi isolati di elevazione della pressione arteriosa (PA). Diagnosi: ipertensione borderline.

– Peso 94 kg, altezza 182 cm. Diagnosi: sovrappeso.

– Ogni tanto bruciore di stomaco dopo i pasti. Diagnosi: malattia da reflusso gastroesofageo.

– Si alza una volta a notte per urinare. Diagnosi: iperplasia prostatica benigna.

– Al risveglio rigidità articolare, che si dissolve dopo un po’. Diagnosi: artrosi.

– Mani fredde, soprattutto se beve caffè. Migliora quando beve alcolici. Diagnosi: malattia di Raynaud.

– Deve scrivere la lista delle cose da fare, dimentica i nomi delle persone, non ricorda PIN e passwords. Diagnosi: early cognitive impairment. (Indicatore di Alzheimer incipiente).

– Ci tiene che tazze e bicchieri stiano su scaffali separati, così che corregge il lavoro della moglie quando questa scarica la lavastoviglie. Vuole in contenitori separati i calzini per il lavoro, quelli per lo sport e quelli invernali. Diagnosi (non probabile): disturbo ossessivo-compulsivo.

Se facesse una radiografia del torace, Welch non sarebbe sorpreso se mostrasse il reperto incidentale di un nodulo polmonare (sospetto cancro del polmone); né sarebbe sorpreso se una TAC addominale trovasse una cisti renale, una colonscopia un polipo, una biopsia prostatica un piccolo cancro. L’analisi genetica mostrerebbe varianti genetiche di tutti i tipi. Tutti reperti che porterebbero a ulteriori esami e con una probabilità consistente a terapie.

Welch considera questi come esempi di cattiva medicina; e commenta che la riduzione dell’aspettativa di vita sana che si sta osservando nei baby-boomers rispetto ai loro predecessori può derivare anche da queste pratiche, che creano malattia e disabilità. La diagnosi è un’arma a doppio taglio, avverte.

Welch e al. passano quindi a considerare la madre di tutti i programmi di estensione della medicina ai sani mediante sovradiagnosi: il trattamento dell’ipertensione arteriosa di grado lieve e moderato. Fino agli anni Cinquanta, solo l’ipertensione grave veniva considerata malattia e veniva trattata. Il trattamento dell’ipertensione grave è un intervento medico che ha un autentico valore curativo e preventivo: l’ipertensione grave provoca con elevata frequenza, e spesso in breve tempo, patologie importanti come lo scompenso cardiaco, l’ictus, l’infarto del miocardio; e altre gravi patologie vascolari.

Welch et al. mostrano come gli effetti preventivi benefici della riduzione della PA siano netti negli studi clinici per l’ipertensione grave, ma sono sfumati [fino a essere evanescenti] per elevazioni medie o lievi; mentre il rischio di effetti avversi da farmaci resta consistente. Il bilancio benefici/danni, favorevole nei casi gravi, diviene quindi sfavorevole in quelli lievi, dove il trattamento coi farmaci è peggio della malattia, o meglio della variazione identificata come patologica. Welch porta ad esempio due suoi pazienti. Il primo, Mr Lemay, si presenta con episodi ricorrenti di dolore toracico. La PA risulta 202/117. Il paziente viene ammesso in terapia intensiva, dove la PA viene abbassata. (Welch nota che il paziente risultò negativo per infarto del miocardio, mentre oggi, coi nuovi esami ematici, gli sarebbe stato diagnosticato un infarto; l’introduzione del dosaggio della troponina ha fatto aumentare del 25% la positività ai criteri di diagnosi di infarto; attualmente, nel 2012, si parla di abbassare la soglia di positività per i valori della troponina; ciò porterebbe a un ulteriore incremento della diagnosi di infarto miocardio del 47%; e delle conseguenti angiografie coronariche del 42%). Il paziente in seguito proseguì la terapia antipertensiva; che probabilmente gli ha salvato la vita.

Un secondo paziente, Mr. Bailey, un agricoltore 82enne, ad una visita risultò avere una PA sistolica di 160, con la diastolica nei limiti. Welch gli prescrisse un diuretico, in osservanza alle linee guida. In un’umida giornata di sole il paziente, disidratato, ebbe un collasso, favorito dal farmaco. Welch, clinico ed epidemiologo, fece questo discorso al paziente: il 19 casi su 20, in base alla letteratura  [quella ufficiale, condizionata da chi vende i farmaci] egli non avrebbe avuto alcun beneficio dalla terapia antipertensiva nei successivi cinque anni. Mentre sarebbe rimasto esposto al rischio di collassi, e alle conseguenze delle cadute, che a quell’età possono avere effetti disastrosi. Il paziente scelse di non curarsi. “Perfettamente razionale” commenta Welsh.

Il paziente da un lato fu fortunato ad essere seguito da un medico competente e onesto. Ma dall’altro, occorre chiedersi se l’onere della decisione debba ricadere sul paziente, qui di 82 anni, e non debba invece essere del medico, nell’ambito dei suoi compiti professionali, valutati anche, ma solo entri i limiti del vero e del razionale, i valori e le preferenze del singolo paziente. Welsh e coautori ritengono che sia il paziente a dover scegliere la strada, posto davanti alle statistiche. Questa posizione, criticabile, perché il medico fornisce consulenza e guida, non solo un campionario di opzioni, è una posizione illuminata rispetto a ciò che accade di solito, dove i rischi vengono taciuti e i benefici esagerati; e le statistiche in forma completa, comprensive degli effetti avversi, non solo non vengono presentate al paziente, ma il medico neppure le conosce, anche perché non vengono fornite di routine ma occorre costruirsele. Lo stesso Welsh, che è in questo campo competente come pochi, non dice a Mr. Bailey, per carenza di dati specifici, qual è il rischio che assumendo il farmaco cada, si fratturi il collo del femore e quindi in pochi mesi muoia. A questa carenza ha supplito il buon senso del vecchio fattore del Vermont.

§ § §

Perché non stabilire in anticipo di curare coi farmaci i Mr Lemay e astenersi coi Mr Bailey? Perché per un Mr Lemay, nel New England e anche da noi, ci sono 10 o 20 Mr Bailey. La PA ha una distribuzione di tipo normale, spostata e stirata a destra nelle popolazioni occidentali, fig. 1.

Fig. 1. Distribuzioni della PA sistolica in uomini di mezza età. Linea tratteggiata: nomadi kenioti. Linea continua: impiegati statali londinesi [2].

I farmaci antipertensivi possono ridurre di una certa quota (non azzerare, va notato) il rischio di scompenso cardiaco e accidenti cardiovascolari. Se si tratta coi farmaci solo la classe a rischio maggiore, quella nella quale i vantaggi sono netti, cioè la coda destra della curva, si ha un mercato piccolo. Spostamenti verso sinistra anche piccoli della soglia dalla quale la PA viene trattata provocheranno un  forte incremento del numero dei soggetti ai quali vendere trattamenti, coinvolgendo la “pancia” della curva, quella dove è concentrata la maggior parte dei soggetti, con valori che si discostano poco dalla media – e dalla normalità fisiologica –  e che beneficeranno meno o nulla dal trattamento e anzi ne avranno in media più danno che beneficio. Quando nel 1984 il Joint national committee USA spostò la soglia della PA diastolica da 95 a 90 mmHg per la diagnosi di ipertensione, il numero di statunitensi considerati ipertesi quasi raddoppiò. Spostando la soglia verso la pancia si catturano molti più pazienti; inoltre, così come una ciliegia tira l’altra, aumentano le prescrizioni di altri esami, e di altre terapie; e aumentano gli affetti avversi, cioè il carico iatrogeno sulla popolazione; effetti che sul piano dei profitti dell’Offerta sono tutti positivi.

Fino agli anni Cinquanta si trattavano le ipertensioni gravi, considerando soglie di 160/120, o maligne, 200/130. I clinici della prima metà del Novecento mettevano in guardia dal trattare l’ipertensione allora chiamata “benigna”. Nel 1931 il professor Hay scrisse che “c’è del vero nel detto che il maggior pericolo per un uomo con la pressione elevata risiede nella scoperta di ciò, perché qualche stupido cercherà di abbassarla”. La frase non è più attuale, perché fortunatamente le cure non sono quelle pesantissime di allora e dei decenni successivi; ma come si vedrà siamo arrivati al punto che in molti casi converrebbe riconsiderarla. Le soglie si sono progressivamente abbassate negli anni, fino a livelli così bassi da provocare qualche protesta, poi rientrata. Nel 1999 centinaia di medici di una sessantina di paesi firmarono una lettera aperta indirizzata all’OMS contro le sue nuove linee guida, che prevedevano l’abbassamento della soglia di normalità a 130/85, con 120/80 ottimale; accusando l’agenzia sanitaria dell’ONU di essere in combutta con la casa farmaceutica ASTRA:  l’OMS aveva interpretato lo studio sponsorizzato dalla ASTRA col quale si potevano giustificare le nuove regole al di là dei suoi risultati, che non mostravano benefici per tale abbassamento della soglia. Tra i firmatari il gruppo nazionale più numeroso era quello degli italiani. In Italia i medici di medicina generale, non pagati a prestazione, ricevevano con le nuove linee guida un aumento del carico di lavoro senza corrispettivo economico. Il controllo della PA è la prestazione più frequente negli ambulatori dei medici di famiglia.

Oggi a qualsiasi valore superiore ai 120/80 è attribuita una crescente valenza patologica (“pre-ipertensione” per i casi più lievi) e quindi una serie di accertamenti e trattamenti. I casi di pressione sistolica superiore a 160 mmHg sono il 4% della popolazione USA. Abbassando la soglia di 40 unità, a 120 mmHg, il mercato passa al 40% della popolazione; i valori della PA aumentano con l’età, e oltre il 90% dei soggetti di età superiore ai 65 anni ha valori superiori a 120/90 [3]. Per tagliare la testa al toro, alcuni esperti hanno proposto di trattare il 100% della popolazione di età superiore a 54 anni. Il mercato si va espandendo verso i giovani, gli adolescenti, e i bambini dai 3 anni in su; la terapia è cronica, a vita, e prima la si comincia meglio è, soprattutto per chi la vende. Skrabanek e McCormick argomentano che”l’ipertensione è forse la più diffusa e dannosa delle non-malattie contemporanee” [4].

Negli anni Cinquanta in USA i produttori di case farmaceutiche erano preoccupati che l’efficacia dei farmaci per le malattie acute, come gli antibiotici, avrebbe tarpato le prospettive di crescita della loro industria. Si pensò allora di ampliare il mercato, adattandolo alla mutazione epidemiologica secolare portata dagli effetti benefici della crescita economica: la riduzione delle malattie infettive e l’ascesa di quelle degenerative. L’ipertensione, malattia tendenzialmente asintomatica, offriva la possibilità di iniziare a trattare persone senza sintomi. Un team congiunto di scienziati della Merck, casa farmaceutica forte nella ricerca, e di esperti di marketing della casa farmaceutica Sharp & Dome, che invece aveva sviluppato questo altro settore dell’industria medica, lanciò il Diuril per l’ipertensione, in un’operazione che viene considerata il cippo che segna il cambiamento generale di paradigma, l’introduzione delle cure preventive, cioè la vendita di prodotti medici ai sani. Le due aziende si fusero, in quella che divenne la più grande casa farmaceutica del mondo, in un matrimonio che ha fatto scuola e nel quale ben presto il marketing è divenuto il coniuge dominante. E’ impressionante come già in quell’era lontana vennero usate tecniche propagandistiche sistematiche di coinvolgimento dei media e degli esperti per convincere medici e pubblico [5]. Il successo a sua volta portò a una ridefinizione dell’ipertensione come malattia e a progressivi abbassamenti della soglia di trattamento, che consentirono l’ingresso nel mercato di altri farmaci, in un’espansione esemplare dal punto di vista della crescita industriale.

§ § §

La medicalizzazione della PA nella popolazione generale può essere esaminata, secondo una nota tripartizione, a livello concettuale, politico-istituzionale e dell’interazione medico-paziente. Sul piano concettuale, il modello epistemologico razionalista, che studiava le cause delle malattie per trovare misure o terapie che agissero sulle cause, è stato sostituito da quello empirista [6]; nella definizione, nella categorizzazione nosografica e nella dottrina clinica. Conta il fenomeno, i valori di PA, e le outcomes degli interventi, cioè i risultati degli studi clinici di abbassamento della pressione mediante un dato farmaco. Nonostante l’importanza che l’ipertensione essenziale, la forma comune, ha assunto nella medicina attuale, le sue cause, e i meccanismi che la collegano o nei casi lievi-moderati la collegherebbero alla malattia restano in penombra o avvolti nell’ombra.

Si considera una singola variabile, la PA, e la si tratta come una variabile di tipo continuo. Ma andrebbe chiesto se i due assunti sono corretti. Come è stato osservato, le vasculopatie possono essere determinate da covariate dell’ipertensione, indipendenti rispetto ad essa, piuttosto che dall’ipertensione in sé. L’ipertensione può essere quindi solo un indicatore; un marker surrogato [7]. In questo modo non si distingue tra malattia ipertensiva, dove l’ipertensione appare avere un ruolo causale, e ipertensione come fattore di rischio; “fattore di rischio” è un’espressione epidemiologica che vuol dire “indicatore di rischio”, ma è usata come se volesse dire “fattore causale”. Altri possibili fattori vengono considerati solo in senso aggiuntivo. A parte le forme secondarie, non è scontato che sia lecito considerare in un’unica categoria di “ipertensione numerica” sia l’ipertensione grave, che ha i caratteri di una malattia, sia l’ipertensione fattore di rischio, sia l’ipertensione sintomo, che a volte è secondaria a stress, le uniche eventuali differenze essendo quelle quantitative del valore di PA. Appare che si dovrebbe anzi distinguere nell’ambito di queste categorie, su base etiopatogenetica. In molti casi, es. in oncologia, la sottoclassificazione fine aiuta a congiungere artificiosamente benigno e maligno. Qui, al di là di alcune suddivisioni generali, è convenuta la strategia opposta.

Questa monodimensionalità di tipo riduzionista rende possibile e facilita lo scorrimento verso sinistra lungo l’ascissa della curva gaussiana, verso la pancia della popolazione, sulla base dei risultati dei trial clinici. Questi ultimi, nota Welch, mentre sono netti per gli interventi sull’ipertensione grave, anche in studi piccoli, hanno necessitato di studi di grandi dimensioni per estrarre i ridotti effetti che giustificano l’estensione del trattamento all’ipertensione lieve e moderata. Spesso i risultati prodotti da tali giganteschi e costosissimi studi mostrano benefici risicati in maniera sconcertante; per spostarsi verso la pancia della curva, la montagna degli studi partorisce topolini. Una stima della riduzione del rischio di ictus nella fascia d’età 60-69 ha mostrato che secondo i dati ufficiali la terapia fa salire la probabilità di non subire un ictus dal 99.3% al 99.5% [3], un quinto di punto percentuale. Gli studi clinici, anche quando appaiono rigorosi, hanno una lista di limitazioni tecniche e di riserve, es. la validità esterna, cioè l’applicabilità al mondo reale. Gli studi clinici rispondono nei fatti anche agli investitori; che sembra siano stati di frequente singolarmente fortunati, ad avere, tra studi contraddittori e negativi, studi scientifici che mostrassero un minimo appiglio col quale giustificare il trattamento. La “scienza” ufficiale appare protesa a cancellare il più possibile la distinzione tra normale e patologico per i valori di PA; con una serie di espedienti.

I risultati “scientifici” minimi e dubbi vengono poi amplificati in più stadi, da quello scientifico alle informazioni al paziente passando per i media. Sul piano scientifico si presentano i risultati in modo da dare loro risalto. Così invece di dire “miglioramento di 0.2 punti percentuali” per riferire della stima citata, si potrebbe dire, usando come è consuetudine il rischio relativo, “riduzione del rischio del 28.6%”, che è matematicamente corretto ma forviante.

Fig. 2. v. testo.

La fig. 2 mostra un grafico a pag. 2 della traduzione italiana di un importante testo statunitense sull’ipertensione [8]. Un volume di oltre 500 pagine, col titolo mantenuto in inglese; primo capitolo, intitolato “Ipertensione nella popolazione generale”; incipit: “L’ipertensione è fonte di sconforto e al tempo stesso di speranza”. La figura, tratta da un importante articolo pubblicato su Lancet,  riassume la giustificazione teorica dell’abbassamento della PA anche per valori di elevazione ridotti, mostrando come la mortalità per cardiopatia ischemica decresca all’apparenza linearmente col ridursi della PA. Può sfuggire al lettore che la scala delle y non è lineare, ma logaritmica in base 2, mostrando, dice il testo, ma senza spiegarlo, come il rischio raddoppi per ogni decade di età. Questa trasformazione linearizza le crescite, e le decrescite, di tipo esponenziale; è di tipo esponenziale l’incremento generale con l’età dei danni e dei rischi da invecchiamento. La trasformazione è utile soprattutto quando c’è un range di valori ampio, di diversi ordini di grandezza.

Fig. 3. v. testo.

Fig. 4 v. testo.

Il grafico log- normale sulla relazione tra ictus e PA, fig. 3, è simile a quello della fig. 2. La situazione sarebbe stata rappresentata più fedelmente usando la comune scala lineare, come hanno fatto alcuni ricercatori che lo hanno ridisegnato [9], fig. 4. In questo modo il grafico racconta una storia molto diversa, mostrando che la correlazione tra elevazione della PA sistolica e ictus in realtà è inesistente o scarsa per i gruppi d’età meno anziani fino a circa 140 mmHg. E che c’è un netto punto di inflessione attorno ai 150 mmHg, con aumento del rischio, molto più marcato per i più anziani. Ovvero, che per la prevenzione dell’ictus non ci sono vantaggi teorici sostanziali nel trattare innalzamenti moderati della PA sistolica fino a 70 anni, e che anche dopo quell’età resta da vedere se conviene, dati gli effetti avversi dei farmaci, trattare elevazioni moderate.

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Questo tipo di informazione scientifica aiuta a immaginare di quale livello sia l’informazione a riguardo diffusa dai giornalisti che campano facendo da cassa da risonanza ai lanci dei nuovi prodotti medici, e di che livello sia quella propagandistica, basata su tecniche di persuasione da call-center che i medici utilizzano avendola ricevuta, a volte assieme a benefici come gadget, regali o semplicemente denaro, dagli emissari delle case farmaceutiche, gli “informatori scientifici” che li curano uno ad uno. Sul piano politico-istituzionale si mira alla pancia anche nel senso del crasso interesse. La pancia degli inciuci e della corruzione. L’American heart association ha stimato in 76 miliardi di dollari i costi diretti e indiretti per l’ipertensione in USA nel 2010. Nel 2004 gli antipertensivi hanno costituito il 10% della spesa per farmaci in USA. Anche in Italia gli antipertensivi sono in vetta alle classifiche dei farmaci più prescritti, con l’ACE inibitore ramipril al primo posto. Ci sono stati casi che hanno mostrato che gli esperti incaricati di dettare le linee guida sull’ipertensione hanno ricevuto cifre dell’ordine degli 800۠000 dollari dalle case farmaceutiche interessate. Da noi la magistratura è intervenuta con qualche tirata d’orecchie ai medici che a centinaia  ricevevano mazzette in cambio di prescrizioni, e alle ditte produttrici che pagavano i medici per lucrare. Di recente c’è stato il caso della maggiore casa farmaceutica italiana, Recordati, che produce l’antipertensivo lercanidipina.

Ci furono nei primi anni del lancio della terapia di massa per l’ipertensione opposizioni tecniche ed etiche; che poi sono rientrate. I tanti bioeticisti stanno alla larga da temi che sarebbero fondamentali, ma che trattare e pubblicizzare può tradursi in quello che molti considererebbero un suicidio professionale. Posso testimoniare che le voci scomode che sono percepite come una minaccia dal business e non obbediscono agli avvertimenti vengono eliminate dalla scena professionale con metodi sostanzialmente fascisti, mediante le istituzioni dello Stato. Anche la natura sociale dell’ipertensione, discussa negli anni Settanta, è tra gli argomenti proibiti. Mentre girano voci esagerate, o fantasiose, sulla capacità della mente di causare malattie organiche, come il cancro, si tace in genere sui determinanti psicosociali dell’ipertensione [6, 10]. Su come sia associata al modo di vita capitalista, su come aumenti nelle società competitive, e in condizioni di stress (incluso il mobbing); su come sia associata alla disoccupazione, e sia frequente nelle persone spaventate. Non si parla di come condizioni di vita più umane migliorerebbero lo stato di salute dell’intera popolazione anche attraverso l’abbassamento della PA, o di ciò che i valori della PA rappresentano sul piano fisiopatologico. Non si parla dei danni personali e sociali, derivanti dall’imposizione dell’etichetta di malato, e dell’assunzione del “sick role”, con le diagnosi di massa di ipertensione. Così si incanala il disagio psicologico che il sistema sociale crea verso la categoria classificatoria della malattia organica, che permette di sfruttarlo economicamente. Non si butta via niente.

Fin dai suoi esordi il lancio dell’ipertensione si è basato sulla stretta collaborazione tra industria privata e politici. I politici non si chiedono se questo uso delle risorse sia nel miglior interesse dei cittadini, e sono al servizio di questo strano trattamento collettivista imposto da interessi privati. Né l’insana partnership è limitata agli USA, ma riguarda anche la UE [11]. Uno studio norvegese ha mostrato che l’applicazione delle linee guida europee del 2007 sull’ipertensione comporterebbe un carico di lavoro che avrebbe effetti dirompenti sull’intero sistema sanitario del paese [12]. La sollecitudine amorevole con la quale si cerca di aiutare i sani a non ammalarsi comprando per loro (coi loro soldi) le medicine scompare quando nonostante i farmaci – e a volte a causa dei farmaci – una persona subisce ad es. un ictus. Allora per l’assistenza lo Stato si fa arcigno o latitante, e conteranno la capacità personale di fare le scelte giuste, le conoscenze e le disponibilità economiche, i fondi pubblici essendo stati spesi in questo e in tanti altri interventi “preventivi”.

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La pancia prende le forme della visceralità a livello dell’interazione medico-paziente. La PA è una grandezza biologica che si presta sotto vari aspetti a espansioni di mercato; anche e soprattutto perché, come gli studi di marketing verificano in questi casi, il suo controllo incontra il favore psicologico del pubblico. E’ stato detto che gli screening, come quello per l’ipertensione, più che di una “medicina basata sull’evidenza” sono espressione di una “medicina basata sull’invadenza”. Questo è in parte vero, ma non si tratta di una pura forma di “imperialismo del corpo”. Appare essere un’annessione consensuale più che un’invasione: piace al pubblico [11]. Al quale non si rende chiaro che la PA non è da considerare come un valore soglia che non andrebbe mai oltrepassato, come può essere – approssimativamente – per i valori degli esami clinici di laboratorio, ma è fisiologico e entro ampi limiti benefico che la PA, adattandosi di continuo alle richieste dell’organismo, si innalzi temporaneamente quando le richieste di perfusione degli organi aumentano. Richieste che possono aumentare anche per stimoli psichici; da questo punto di vista la PA è il parametro fisiologico adatto a convertire l’ansia, il disagio, in un segno “obiettivo” di malattia, passibile di cure materiali, e quindi motivo di commercio di beni e servizi.

Le cure sembrano concedere giovinezza, riportando i valori numerici della PA a quelli dei 20 anni; ma non è la stessa cosa che riportare l’apparato cardiovascolare, e gli altri, alla primavera della vita. La misurazione della PA è stata definita da un internista come un “gesto sacro” al quale spesso annette più importanza il paziente che il medico. Alcuni soggetti sviluppano forme ossessive che li portano a controllarsi la PA molte volte al giorno; secondo una statistica sarebbero 7 italiani su 100. L’illusione di controllare facilmente salute e malattia controllando, con l’assumere qualche pillola, un valore puntiforme, che si può misurare anche da soli o in farmacia, soddisfa il bisogno di controllo sulla propria sorte. Si ottiene così la medicina cosiddetta “euboxica”, da “eu-“, “bene”, e “-box”, “casella”: dove il paziente ha tutte le caselle degli esami nei limiti di normalità; e si ammala e muore lo stesso ma con gli esami in ordine, si è osservato commentando i risultati di studi che mostravano che all’abbassamento della PA era corrisposto non una riduzione ma un aumento dei decessi; l’equivalente in campo medico del detto sulla chirurgia “l’operazione è riuscita il paziente è morto”.

Così in ambulatorio avviene spesso una commedia degli equivoci. L’ipertensione può essere sovradiagnosticata anche perché la sua misurazione è soggetta a un considerevole errore di misura: la misurazione della PA è tradizionalmente manuale piuttosto che di laboratorio come per gli esami ematici, e si basa tra gli altri fattori su una variabile qualitativa come l’auscultazione dei toni arteriosi. Non è impensabile che capiti di misurare 95 mmHg invece dei 90 reali, la variazione che raddoppiò il mercato potenziale in USA nel 1984. Studi hanno mostrato che errori non sono rari, ma non se ne tiene conto come si dovrebbe. Si sono tolti dal mercato gli sfigmomanometri a colonna di mercurio, per ridurre l’inquinamento da mercurio (ma, nonostante sia stato formalmente bandito dalla UE, non si è ancora eliminato l’amalgama dentale, dove il mercurio va in bocca); a favore di quelli elettronici che non danno le stesse garanzie di oggettività. La PA può elevarsi transitoriamente per stress, per un’emozione o stati ansiosi, inclusa la visita medica e la misurazione stessa della PA; si tende però a trascurare l’aspetto funzionale, e a considerare anche l’ipertensione “da camice bianco” come una variante non innocua, da includere nelle forme da seguire e trattare. Non si avvisa il pubblico che diversi farmaci possono provocare innalzamenti pressori e precipitare eventi cardiovascolari; inclusi farmaci di uso comune come i cortisonici e alcuni antibiotici, farmaci non strettamente necessari come gli estrogeni per la menopausa, farmaci da banco che si mandano giù senza pensarci come gli antidolorifici e gli antinfiammatori. La semplice rilevazione della PA porta in caso di minima elevazione rispetto alle soglie draconiane a una serie di altri esami e accertamenti, che moltiplicheranno sia il rischio iatrogeno sia i fatturati. Welch e al. scrivono che con l’ipertensione lieve si trasforma la gente in pazienti; ma li si trasforma in parte anche in malati autentici.

L’aspetto più scorretto è quello sulla consapevolezza e la comunicazione del bilancio benefici/danni della terapia farmacologica nell’ipertensione lieve e moderata. Le varie classi di antipertensivi possono dare una varietà di effetti collaterali fastidiosi e pesanti. Disturbi dell’umore e del sonno, cefalea, riduzione della memoria, disturbi gastrointestinali, impotenza. Alcuni di questi effetti peggiorano ciò che dovrebbero migliorare; gli antipertensivi possono provocare, con meccanismi diversi, innalzamento dei lipidi nel sangue, squilibri elettrolitici, edemi, disturbi della funzione cardiaca, aritmie, sincopi, angina, infarto, TIA, ictus. Gli antipertensivi migliorano i parametri emodinamici nell’iperteso autentico; ma possono peggiorarli se vengono assunti quando in realtà non ci sono migliorie da ottenere. Gli abbassamenti di pressione eccessivi sono causa di infarti miocardici e cerebrali. Cuore e cervello sono protetti da tali abbassamenti da meccanismi dedicati, che però non sono insormontabili; e nell’anziano la capacità omeostatica si riduce. Negli anziani, la principale classe di consumatori, tali effetti avversi sono particolarmente frequenti e gravi. Gli antipertensivi possono interagire negativamente con altri farmaci, soprattutto nell’anziano, che spesso ne assume diversi. Possono influire negativamente sulle patologie e sui deficit dei quali l’anziano è spesso portatore. Si parla per gli antipertensivi di “curva J”: una curva a barca, come una J coricata, dove non solo la pressione elevata, ma anche il suo eccessivo abbassamento aumenta il rischio di malattia e morte. E sui valori ottimali di riduzione – quando si riesce a ottenerla – la dottrina non è chiara. Diversi studi non sono riusciti a mostrare che l’ipertensione sia un predittore di mortalità nell’anziano, e alcuni studi hanno mostrato che la PA elevata era un predittore di sopravvivenza piuttosto che di mortalità dopo i 75 anni d’età [3]. Parallelamente all’introduzione degli antipertensivi di massa c’è stato nei decenni un forte incremento dell’incidenza standardizzata per età di fratture del collo del femore; incremento che nell’ultima decade sembra stabilizzarsi. Ci si può aspettare un aumento di sincopi e cadute, e quindi di fratture ossee, da farmaci che deprimono i meccanismi fisiologici che normalmente assicurano il mantenimento di una PA sufficiente in caso di esercizio fisico, di emorragia o altre variazioni del volume ematico, di mutamenti meteorologici o del semplice assumere la statura eretta. Della relazione tra il consumo di antipertensivi e di vari altri farmaci assunti in massa dagli anziani e le cadute e le fratture non ci si cura molto; nonostante che la frattura del collo del femore nell’anziano sia una patologia grave, che molto spesso esita in una penosa anticamera del decesso.

L’ipertensione è adatta all’espansione delle cure ai sani anche perché rientra nel ristretto numero di alterazioni patologiche che sono in genere asintomatiche. Asintomatico non vuol dire completamente muto; la medicina ha sempre cercato segni oggettivi per definire una patologia, e per rivelarla se asintomatica. Nel caso di ciò che si considera ipertensione lieve isolata, il medico, esperiti gli esami di rito, non deve fare altro che titolare i farmaci  – venendo indotto a scegliere tra i più costosi, che a volte sono anche quelli che danno maggiori effetti collaterali – contro i valori numerici che risultano dal bracciale e dalla pompetta. Diviene così poco più di un tecnico specializzato dell’industria. Epidemiologi che hanno esaminato il tema del bilancio benefici/danni dei trattamenti osservano che le linee guida basate sui trials coartano a svantaggio del paziente il giudizio clinico sul caso individuale [13]. L’ipertensione, invece di venire inquadrata in un contesto fisiopatologico più ampio, è passata da malattia asintomatica a malattia virtuale; con l’alibi della “scientificità”, testimoniata dal giocare con qualche numero. Come recitava anche il titolo di una serie informativa di qualche anno fa del Ministero della sanità rivolta ai medici, si usa dire che si tratta di “prescrivere in base ai numeri”; che può essere inteso come una critica, ma anche come una lode. Ma questi non sono numeri, nel senso che si possa attribuire loro certezza matematica; sono statistiche, e statistiche parziali e distorte, di tipo promozionale. Le informazioni ai pazienti sono del genere di quelle di una brochure su un complicato titolo finanziario: sono generiche, esagerate e ottimistiche, e non mostrano i termini sui rischi, ben noti ai matematici che hanno creato il titolo. Rischi che invece dovrebbero essere esplicitamente misurati e considerati dalla dottrina medica, e incorporati nelle prescrizioni al paziente (fig. 5).

Fig. 5. Il grafico A mostra l’intersezione tra la possibilità di benefici del trattamento in funzione del rischio di base (linea continua) e il rischio di affetti avversi (linea tratteggiata). Mostra quindi la soglia di rischio dalla quale si può considerare il trattamento. Gli altri grafici tengono conto della diversa risposta individuale ai farmaci e della diversa suscettibilità individuale ai loro effetti avversi [13].

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I modi coi quali si è ottenuta l’espansione dell’ipertensione da malattia grave a una condizione diffusa che trasforma i cittadini in pazienti mi ricordano una frase della Storia della Colonna infame: “fecero come que’ ragni, che attaccano il capo del loro filo a qualcosa di solido, e poi lavoran per aria”. Oggi le delicate ragnatele dottrinali che permettono agli appetiti dell’industria e della finanza di raggiungere la pancia della gaussiana sono protette da birri e giudici. Nel libro la frase è riferita agli effetti del terrore imposto dai giudici su due delle vittime; quelli erano tempi feroci, nei quali si bruciavano pubblicamente le streghe e gli eretici; incluso, ottanta anni prima, Michele Serveto, uno dei primi studiosi della circolazione del sangue, messo al rogo dai calvinisti. Ma la tendenza a imporre e istituzionalizzare, anche con la violenza e la frode, credenze irrazionali e dannose è rimasta con noi, in forme che hanno perso la vistosità e sono divenute spaventosamente potenti. E non è mutata in chi amministra la giustizia la serva complicità nelle prepotenze criminali di poteri esteri, che allora erano gli spagnoli, mentre oggi sono i poteri forti dell’economia coi loro bracci politici, come gli USA, la UE, la NATO.

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Qui altri articoli sulla sovradiagnosi.

 

 

Immagine iniziale. Curva di Gauss della variazione dell’altezza in un campione di 2193 bambine di 8 anni. Da: Valabrega E. Contando e ricontando. Avviamento al calcolo delle probabilità. Loescher, 1980; ripreso da Le scienze, Larousse, 1934.

Parti precedenti:

Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce.  https://menici60d15.wordpress.com/2012/04/12/sovradiagnosi-i-come-la-medicina-nuoce/

Note

[1] Welch H G, Schwartz L M, Woloshin S. Overdiagnosed. Making people sick in the pursuit of health. Beacon Press, 2011.

[2] Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J epidemiol, 1985. 14: 32.

[3] Kaplan R M. Disease, diagnoses, and dollars. Facing the ever-expanding market for medical care. Copernicus books, 2009.

[4] Skrabanek P, McCormick J. Follie e inganni della medicina. Marsilio, 1995.

[5] Greene J A. Prescribing by numbers. Drugs and the definition of disease. Johns Hopkins university press, 2007.

[6] Kawachi I, Conrad P. Medicalization and the pharmacological treatment of blood pressure. In: David P, ed. Contested grounds. Public purpose and private interest in the regulation of prescription drugs. Oxford university press, 1986.

[7] Il salasso ieri e oggi. La sinergia tra malattia e terapia. https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/15/il-salasso-ieri-e-oggi-la-sinergia-tra-malattia-e-terapia/

[8] Kaplan N M. Kaplan’s clinical hypertension. Ninth edition. Edizione italiana. Lippincott, Williams & Wilkins, 2007.

[9] Kaplan R M, Ong M. Rationale and public health implications of changing CHD risk factors definitions. Annu Rev Public Health, 2007. 28: 321.

[10] Greenberg G. Psychosocial factors and Hypertension. Br Med J, 1988. 296: 591.

[11] Sovranità sanitaria. In : Appello al popolo. http://www.appelloalpopolo.it/?p=5626

[12] Petursson et al. Current european guidelines for management of  hypertension: are they adequate for use in primary care? Modelling study based on the Norvegian HUNT2 population. BMC Fam Pract, 2009. 10:70

[13] Krawitz R L et al. Evidence-based medicine, heterogeneity of treatment effects, and the trouble with averages. Milbank Q, 2004. 82: 661.

Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce

12 aprile 2012

Non basta dire che, essendo il cancro maligno, occorre chiamare cancro ogni altra formazione maligna: sarebbe questo un circolo vizioso […] Si deve determinare […] l’istologia e la fisiologia dei tumori. […] Purtroppo tutto ciò non è facile

R. Virchow, 1858

Il test [del PSA per il cancro alla prostata] vale poco più che fare testa o croce

R. J. Ablin, co-scopritore del PSA. In: The great prostate mistake. New York times, 10 mar 2010

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Il cancro purtroppo esiste, e fa paura. Ma nella nostra società sulla paura del cancro si innesta indisturbato un fenomeno di sciacallaggio. Così come le famiglie dei rapiti sono esposte a richieste di riscatto da parte di falsi rapitori, che vogliono sfruttare il loro stato di debolezza, chi ha il cancro, o teme di poterlo contrarre, deve fronteggiare non uno ma due pericoli: quello della malattia biologica e quello dei suoi simili disposti a sfruttare il suo stato di paura e di ricerca di aiuto. Uno sciacallaggio che può prendere un’ampia varietà di forme, ed è istituzionalizzato, come mostra il caso delle sovradiagnosi di cancro. Ciò vale anche per altre malattie, che l’attuale medicina tende a sfruttare economicamente prima che a curare.

Questo è il primo di una serie di articoli che riportano e commentano, integrandoli con aggiunte personali, i capitoli del libro “Sovradiagnosticati. Fare ammalare le persone nel perseguire la salute” di Welch, Schwartz e Woloshin [1]. La sovradiagnosi è diagnosticare una condizione morbosa attribuendole una gravità che non ha. La condizione falsamente rappresentata come molto più grave o potenzialmente più grave di quanto non sia realmente è in genere, anche se non sempre, reale: la sovradiagnosi è un’esagerazione interpretativa truffaldina; che come si può immaginare è a scopo di lucro. Si traduce in un danno per il paziente provocando ansie e paure, perdite economiche e cure inutili e spesso dannose, fino a configurare forme di lesioni gravissime e di omicidio. Può riguardare moltissime malattie, anche conclamate, ma assume aspetti epidemici nelle diagnosi precoci su soggetti asintomatici o con sintomi lievi o vaghi, eseguite per iniziativa individuale oppure nei programmi pianificati di screening di massa, in particolare di quelli per i tumori; dove vengono diagnosticate malattie, anche molto gravi, non in seguito alla richiesta della singola  persona già sofferente per una causa organica da definire, ma su soggetti sani.

Al lettore verrà alla mente il caso della casa di cura S. Rita. Ma lì le diagnosi erano falsificate grossolanamente, per una impostura personale di alcuni medici che, se non sono gli unici a praticare questo genere di medicina, non sono però rappresentativi della categoria. Il problema delle sovradiagnosi è legato al loro essere strutturali, cioè incorporate nella dottrina, e applicate legalmente e con tutti gli onori come routine nella prassi quotidiana, tramite sofisticate manipolazioni e una massiccia propaganda. L’operato di Brega Massone, Pansera Marco e gli altri sta alle sovradiagnosi di massa come un pusher che fa la cresta sulla merce tagliandola eccessivamente sta al traffico internazionale di droga [2]. Come dirò, le forze di polizia e la magistratura non combattono ma favoriscono illeciti come le sovradiagnosi strutturali, che non sono gli illeciti di balordi indisciplinati, ma espressione mainstream della medicina delle multinazionali e dei banchieri.

Il tema in Italia finora fa parte del proibito, di ciò di cui non si deve parlare al grande pubblico [3]. I programmi di screening, spesso appoggiati dallo Stato, in Italia e in altri paesi europei nascondono agli utenti quello che è il loro principale effetto avverso, la sovradiagnosi e il conseguente sovratrattamento. In USA, dove del resto il problema è ancora più grave, invece se ne parla. Su media che fanno opinione come il New York times e Newsweek sono comparsi diversi articoli “eye-opener”. Si sta considerando di avvisare anche formalmente gli utenti, introducendo quella liberatoria chiamata “consenso informato” anche per gli screening, scaricando così sull’utente la responsabilità, ma comunque inducendo almeno i più accorti a considerare di non sottoporsi ad alcuni esami. In USA il tema è stato fatto emergere per vari motivi, il principale dei quali è che in corso una manovra di frenata della spesa sanitaria. Lì, dove il sistema è disegnato per fare aumentare i costi, la spesa sanitaria sta divenendo un problema, e un po’ di marketing negativo mediante qualche spiffero di verità sulle sovradiagnosi, che sono un formidabile moltiplicatore, capace di incrementare capitoli di spesa per decine e centinaia di volte, può aiutare a rallentarne la crescita; senza certo fermare un volano che ha l’inerzia dei convincimenti di tipo religioso sulla medicina, e quella di alcuni trillions di dollari di PIL all’anno (un trillion sono mille miliardi). La spesa sanitaria USA ha raggiunto il 17.3% del PIL nel 2009 e si prevede che sarà del 19.3% nel 2019; se l’esuberanza del suo tasso di crescita, che è oggi intorno al 5% annuo, non verrà placata, la spesa secondo alcuni osservatori raggiungerebbe il 25% nel 2025.

Questo può spiegare perché il Chief medical officer dell’American cancer society, la principale fomentatrice della iatrogenesi in oncologia mediante quelle sovradiagnosi che calpestano il “primum non nocere”,  abbia pubblicato un libro gesuiticamente intitolato “How we do harm” “Come nuociamo” [4]. L’autore, Brawley, che mette in epigrafe una poesia di s. Ignazio di Loyola, e nel dilungarsi sulla sua ammirazione per i gesuiti raccontata come a scuola i gesuiti gli abbiano insegnato a chiamare “shit” la shit, fa vedere un pochino dello sterco dell’oncologia, stando attento a non mostrarne troppo; e fa anche, tra tanta retorica, qualche critica tecnica di notevole peso. Appare piuttosto che i gesuiti gli abbiano insegnato a camminare sul filo, per mettersi alla testa della denuncia delle gravi colpe dello stesso sistema che lo annovera tra gli appartenenti all’alto clero. Forse le confessioni involontarie, prima di quelle dei peccati ammessi come a imitazione di sant’Agostino, sono i passi più interessanti del libro. In Italia, che è spesso indietro di 5-15 anni,  il clero e i cattolici sono all’avanguardia nella produzione di quel lucroso materiale imbrattato di sangue sul quale oggi in USA si piangono lacrime di coccodrillo, pie o laiche.

Anche se forse questa, in USA ma per ora non da noi, è proprio la volontà di chi comanda, è utile diffondere il concetto di sovradiagnosi, che è tra i fattori maggiori di degenerazione della medicina. Il concetto è necessario sul piano politico: la vicinanza sul piano tecnico col modello USA di medicina, già stretta, sta aumentando, e vi è da noi chi auspica che si vada verso il modello USA di espansione della spesa sanitaria anche sul piano delle scelte politico-economiche [5]. La sovradiagnosi è uno dei modi principali di ottenere questo obiettivo. Purtroppo, anche se non dovrebbe mai, mai, essere così, perché ci si dovrebbe poter fidare della medicina, è necessario sapere del problema anche a livello personale, per meglio tutelare la salute della propria famiglia dai trabocchetti della medicina.

L’argomento oltre che vasto è intricato, derivando dalla commistione di due complessità tra loro eterogenee: la sovradiagnosi istituzionalizzata è il risultato di un impasto di alta tecnologia e pulsioni psicologhe primitive, opportunamente stimolate. Una mistura infernale di scienza sofisticata, ma distorta e manipolata in modo da combinarsi con alta affinità con un oscurantismo sostenuto dalla propaganda, che eccita gli eterni sentimenti e paure primordiali sulla salute. Il libro di Welch et al. consente un approccio relativamente semplificato al tema. L’autore principale, ricercatore al Dartmouth college, ha competenze sia cliniche che epidemiologiche, e ha fatto “a hell of a job” nel contestualizzare la sovradiagnosi nella realtà clinica e nel definirla in termini quantitativi sul piano epidemiologico. Glissa, e a volte è omissivo, sulle conseguenze iatrogene e sulla manipolazione ad hoc della dottrina fisiopatologica; pur descrivendo il movente economico, tende a scusare per quanto può le responsabilità morali dei medici, attribuendole in parte a fiducia in buona fede in ciò che prescrivono (nonostante studi abbiano mostrato che quando si indebolisce il “profit motive”, come la copertura di Medicare, calano come per incanto anche le prescrizioni inappropriate e nocive, emesse in scienza e coscienza, come quelle per il cancro alla prostata [4]). Del resto, considerate oggettivamente, le responsabilità sarebbero al livello di crimini contro l’umanità, e coinvolgerebbero una quantità di intoccabili del mondo economico e politico. Welch è comunque un autore che resta nell’ortodossia ufficiale, affiliato a un’istituzione il cui presidente di recente è stato messo a capo della Banca mondiale. Forse vuole anche evitare di essere sbranato dai colleghi, e di essere censurato dai poteri medici superiori, mostrando loro che anzi si è limitato. Ma in ogni caso il libro, che si sforza, riuscendoci, di rendere chiaro un soggetto un po’ complicato e soprattutto contrario al senso comune, ci offre la possibilità di comprendere un tema fondamentale, proibito in Italia.

Comincio dal considerare il capitolo su quello che è considerato come il caso più netto e chiaro di sovradiagnosi: lo screening per il cancro alla prostata.

ccc 

La bolla del cancro della prostata

– Lo psichiatra: perché agita le braccia?

– Il paziente: per tenere lontano gli elefanti.

– Lo psichiatra: ma non ci sono elefanti qui.

– Il paziente: appunto, funziona.

Incredibilmente, in sei anni, dal 1986 al 1992, in concomitanza con l’introduzione dello screening per il cancro della prostata con il PSA, il tasso di diagnosi di cancro della prostata in USA è quasi raddoppiato. Il picco è stato preceduto da un aumento, cominciato nel 1975, legato all’esame istologico dei frammenti di prostata da resezione endouretrale per ipeplasia prostatica; ad esso è seguito un certo calo, ma con un tasso sempre superiore del 50% a quello pre-1975.

Il problema del presagire un male futuro per poi affermare di averlo evitato con un proprio intervento, dalle misure contro gli elefanti del paziente della barzelletta alle predizioni di cancro e relative cure alle predizioni e i relativi sortilegi delle fattucchiere, è che genera controfattuali: se non avviene niente l’oncologo o la maga possono dire che la loro azione ha salvato il cliente. Questo sul piano individuale; la singola persona diagnosticata come affetta da tumore difficilmente metterà in dubbio una simile diagnosi; e se anche lo facesse non saprà riconoscere, se non dispone di competenze specialistiche – che in alcuni casi non sono comunque sufficienti a dare una risposta certa – se aveva davvero un cancro. La sovradiagnosi si rivela sul piano epidemiologico, dove, scrive Welch, se il tasso di diagnosi positive per un tipo di cancro nella popolazione aumenta, e se si tratta davvero di cancro, aumenterà con una buona correlazione anche il tasso di mortalità per quel cancro (fig. 1). Invece la mortalità per il cancro alla prostata è rimasta sostanzialmente stabile, con qualche riduzione attribuibile al miglioramento delle terapie; o anche, paradossalmente, agli effetti iatrogeni delle terapie, che fanno morire il paziente per altre cause, cardiovascolari, prima di quando il cancro della prostata, ammesso che ci fosse, lo avrebbe ucciso [4]; mentre l’incidenza di diagnosi è passata da meno di 100 per centomila nel 1975 a circa 150 per centomila nel 2005, con un picco di oltre 225 per centomila nei primi anni Novanta (fig. 2).

 

Fig. 1 Evidenza epidemiologica di sovradiagnosi secondo Welch.

Fig. 2. USA 1975-2005. L’area scura è data dai cancri della prostata sovradiagnosticati. Welch, cit.

Un fautore dello screening, o anche per il suo campo Wanna Marchi, potrebbero rispondere che se non si vede nulla è perché il danno sarebbe stato maggiore, se non fosse stato sventato appena in tempo, proprio grazie al loro intervento. Ma questa spiegazione “forza la credibilità” commenta Welch. Invece che un fattore – la sovradiagnosi – ne richiede due: autentico incremento nel cancro e miglioramento nelle cure. Inoltre richiede un’ipotesi “eroica”: che l’autentico aumento del carico di cancro, l’introduzione dello screening e il miglioramento delle cure siano avvenuti tutti e tre in perfetta sincronicità. Questa ipotesi tripla è altamente implausibile, mentre come dirò ci sono altri elementi che non lasciano dubbi  che si sia trattato di sovradiagnosi.

Se lo screening fosse solo una diagnosi precoce di cancro autentico, il numero totale di individui diagnosticati sarebbe costante, limitandosi ad accumularsi nei primi anni dell’introduzione dello screening. Con lo screening c’è stato invece un incremento nel numero totale dei cancri della prostata, o meglio delle etichette con questa diagnosi, che Welch stima in un extra di due milioni di persone in USA tra il 1975 e il 2005. I tassi di incidenza sono rimasti elevati. Hanno ammesso che vi è stato un enorme problema di sovradiagnosi le stesse istituzioni Usa preposte. Nel 2008, sulla base di studi clinici, la US Preventive Services Task Force ha raccomandato contro lo screening sui sani per il cancro della prostata, ammettendo che il test sul quale si basa, il dosaggio del PSA, risulta in una riduzione della mortalità piccola o nulla ed è associato a danni; l’American cancer society ha ammesso a posteriori che “la ricerca non ha ancora provato che i potenziali benefici dello screening superano i danni del test e del trattamento” invitando a limitare lo screening ai soli pazienti sintomatici e con più di 10 anni di aspettativa di vita.

In Italia, già nel 1996 un documento di consenso sugli screening del CNR e della AIRC affermava che allo stato non era “lecito né etico realizzare lo screening” per il cancro della prostata. Ma al 2011, quando la non eticità e la non liceità sono risultate ancora più chiare, il nostro ministero della salute propone un test annuale del PSA dopo i 50 anni. Da noi il test ematico di screening a volte viene inserito di routine nei comuni esami del sangue, senza chiedere il consenso del paziente, e non informandolo preventivamente dei pesanti rischi del test. Sulle “problematiche” etiche, deontologiche, giuridiche e politiche di queste politiche e prassi, i nostri tanti bioeticisti, così facondi sui media, muti come pesci sono. I dati ISTAT riportano un quasi raddoppio dell’incidenza delle diagnosi di cancro della prostata tra il 1998 e il 2002. La situazione italiana [6] è un’importazione di quella USA. Ma noi non ce ne preoccupiamo, concentrati a osservare e commentare le vicissitudini mondane delle ghiandole sessuali di Berlusconi anziché pensare a salvare le nostre  [7].

Una diagnosi di cancro su una persona sana non è uno scherzo. Provoca danni gravi, e lesioni che possono arrivare a essere mortali. L’efficacia delle terapie precoci, che viene data per scontata nella mistica degli screening, dovrebbe invece essere la prima questione scientifica da accertare in questo campo, nota Brawley. Welch concede che alcuni tra i pazienti possano avere beneficiato dello screening per il cancro della prostata, anche se su questo non ci sono dati certi, e le istituzioni accreditate ammettono che i benefici potrebbero essere nulli anche per una fortunata minoranza di pazienti; ma calcola che per ogni paziente che ne ha beneficiato, non si sa in che misura, da trenta a cento sicuramente hanno sofferto le conseguenze di una falsa diagnosi di cancro della prostata: le conseguenze psicologiche e sociali della diagnosi, e le pesanti conseguenze fisiche delle cure. Uno studio di coorte ha mostrato che dopo una diagnosi di cancro della prostata i rischi relativi di suicidio e di attacco cardiaco mortale nel primo anno dopo la diagnosi raddoppiano, con un picco di rispettivamente 8 e 11 volte nella prima settimana dopo la diagnosi. Un giornalista del New York times, scrivendo della sua esperienza personale, ha commentato “ è più difficile scrivere del peso della depressione che del cancro della prostata in sé e delle indegnità fisiche che ne conseguono”.

La biopsia prostatica è dolorosa e comporta un certo rischio di sanguinamento e infezioni gravi. Le terapie in Italia tendono ad essere meno “aggressive” che in USA, ma non troppo. La sovradiagnosi ha portato nella maggior parte dei casi all’asportazione chirurgica della prostata e alla radioterapia. Dalla terapia derivano molto spesso impotenza, incontinenza urinaria, altri penosi disturbi alla defecazione. Se le cose si mettono male, la terapia può causare ulteriori complicanze, come la creazione di fistole tra il retto e la vescica, che porteranno a una colostomia e a una ureterostomia, così che le feci e le urine verranno emesse in sacche mediante tragitti che passano la parete addominale. A ciò si può aggiungere il sovratrattamento: venire curati con terapie più pesanti, pensate per il cancro avanzato [4]; blocco della produzione di ormoni maschili mediante farmaci, se non mediante asportazione chirurgica dei testicoli, con complicanze come fratture ossee, attacchi cardiaci, ictus. I milioni di false diagnosi, in USA e negli altri paesi occidentali, inclusa l’Italia, hanno avuto conseguenze inimmaginabili.

Le sovradiagnosi generano un forte spreco di risorse che poi mancano per interventi più utili ai malati. Distorcono la pratica medica e il mercato; in USA gli screening per il cancro della prostata vengono utilizzati per attrarre pazienti per ammortizzare il costo della chirurgia robotica per il cancro della prostata, che ha macchinari – chiamati “da Vinci” – e spese dell’ordine dei milioni di dollari per singolo centro con vantaggi non più che modesti rispetto alla chirurgia tradizionale. Una conseguenza avversa di questi screening, che viene trascurata, è il loro tendere a soffocare la ricerca di cure migliori. Se il cancro diviene un gigantesco affare diagnosticandolo falsamente con indagini di massa, riuscire a controllarlo nelle sue forme autentiche, che riguardano popolazioni molto più piccole, ridurrebbe i profitti rendendo obsoleti gli screening. Il saggio aforisma  “meglio un’oncia di prevenzione che una libbra di cure” è stato stravolto nella fraudocrazia nella quale viviamo; si è visto che non ottenendo una buona oncia di cure si può guadagnare su diverse libbre di falsa prevenzione.

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La prostata è una ghiandola normalmente delle dimensioni di una testa d’aglio, posta alla base della vescica, dove circonda il primo tratto dell’uretra. Contribuisce alla produzione dello sperma. Non è indispensabile alla sopravvivenza. Il cancro della prostata è la seconda causa di morte per cancro tra i maschi in USA, e la terza in Italia. E’ divenuto la neoplasia più frequentemente diagnosticata negli uomini. Il tasso di frequenza è basso fino all’età di 50 anni, per poi crescere fino a raggiungere livelli molto elevati sopra i 75 anni. Metà delle morti avvengono a un’età superiore agli ottanta anni; l’età mediana di morte per questo cancro è attualmente superire all’aspettativa di vita alla nascita. Quindi, il cancro della prostata è annoverato tra i quattro cancri “big killer”, ma causa la morte principalmente in soggetti con bassa aspettativa di vita. La sottopopolazione più esposta alla malattia, quella degli anziani, è anche quella nella quale misure preventive di massa anche se efficaci porterebbero ai minori vantaggi in termini di aspettativa di vita.

Il cancro autentico della prostata si sviluppa più spesso dalle cellule epiteliali dell’organo. Nelle forme aggressive può infiltrare gli organi vicini, la vescica e il retto, e dare metastasi, anche metastasi localizzate alle ossa, particolarmente dolorose. Si considera in genere, come fa anche Welch, che vi siano forme neoplastiche poco aggressive, molto più frequenti, che crescono così lentamente che restano asintomatiche e la persona muore per altre cause. Le sovradiagnosi deriverebbero dal reperire e trattare questi cancri a bassa aggressività. Questa rappresentazione può essere in parte vera, ma è incompleta e fuorviante.

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L’assist e il bomber. O l’ubriaco e il paranoico

Vediamo ora i meccanismi che hanno permesso le sovradiagnosi di cancro della prostata; sono molto diversi dalle rozze invenzioni dei chirurghi della S. Rita. Le sovradiagnosi istituzionalizzate di cancro della prostata si basano su un meccanismo a due stadi: c’è un assist, il test del PSA, che passa la palla al bomber, la diagnosi bioptica, che va a segnare. Cominciamo dal bomber. Le sovradiagnosi predittive puntano a fare numero: a diagnosticare come malati il maggior numero possibile di soggetti. Lo fanno, per gli screening oncologici, sfruttando alcune variazioni biologiche comuni, molto più comuni del cancro autentico, che si sviluppano con frequenza elevata in alcuni organi e possono essere fatte passare per cancro. La prostata è tra gli organi che offrono questa opportunità commerciale. Con l’età tende a ingrossarsi, dando luogo a ostruzioni dell’uretra e quindi a difficoltà della minzione. Si tratta dell’iperplasia prosaica benigna, una condizione così comune che c’è chi, a ragione, sostiene che vada considerata come una manifestazione normale, anche se indesiderabile, dell’invecchiamento piuttosto che come una malattia. Oltre, e spesso insieme, a questa iperplasia, si verificano con l’età nell’organo una varietà di modificazioni microscopiche, che al microscopio assomigliano a quelle del cancro conclamato; e pertanto, seguendo e portando al parossismo un antico e anacronistico accademismo, che è una forma della comune fallacia dell’affermazione del conseguente, le si chiama cancro; essenzialmente sulla base del loro aspetto.

Da “se A (cancro autentico) allora B (quadro istologico x)”, si inferisce erroneamente “Se B allora A”, che può essere vero ma non è necessariamente vero. Inferire A da B è possibile, soprattutto su lesioni che hanno dato manifestazioni macroscopiche di sé, ed è estremamente utile quando ciò è possibile; ma non sempre ciò è possibile, soprattutto quando si cerca di farlo su modificazioni minime, precocissime e silenti. In soggetti con cancro conclamato della prostata il tessuto neoplastico avrà al microscopio una certa apparenza x; se ne deduce abusivamente, o sulla base di studi di validazione insufficienti, quando non compiacenti, che se si trovano focolai microscopici di aspetto x, o anche solo riconducibile a x, allora il paziente ha il cancro.

Non era questo che voleva fare Virchow, uno dei fondatori della moderna diagnostica istologica dei tumori, che studiava l’anatomia microscopica dei tumori nelle autopsie di pazienti morti per cancro. Virchow, grande scienziato, e politico progressista che diede un notevole impulso alla difesa della salute pubblica, a quanto scrive (v. epigrafe) sembra avesse intuito il pericolo insito nel nuovo paradigma che andava creando. Sembrerebbe che riguardo a questo concetto preliminare forse aveva maggiore sensibilità lui, che esplorava coi mezzi di allora territori ancora vergini, che i suoi successori di 150 anni dopo, che con tutte le conoscenze accumulate e la tecnologia avanzata, e i danni ai pazienti che sono derivati su larga scala dalla fallacia, non mostrano questa consapevolezza; se non in negativo, per impedire che questo nodo, alla base della loro professione, venga esplicitamente affrontato e risolto. Virchow non poteva immaginare che il paralogismo avrebbe attecchito e si sarebbe ingigantito fino a divenire parte dell’ossatura economica del mondo civile.

Queste modificazioni che sembrano cancro non si comportano come cancro, e nella stragrande maggioranza dei soggetti sono irrilevanti, venendo portate fino alla morte, come una tra la moltitudine di parti che compongono il nostro corpo e delle quali non sappiamo l’esistenza. A meno che non le si vada a cercare e le si proclami “cancro”. La loro frequenza è comparabile a quella della iperplasia prostatica; anzi appare essere anche maggiore di quella dell’iperplasia prostatica nelle classi più giovani: studi su autopsie di soggetti morti per altre cause hanno mostrato che la frequenza cresce con  l’età, passando da un 30% tra i 30 e 40 anni fino a superare l’80% tra i 70 e i 79 anni, il gruppo nel quale è relativamente elevata anche l’incidenza di cancro autentico. Il trucco sta nel chiamare cancro e trattare come tali queste modificazioni.

Volendo, in questo modo si potrebbe ottenere un’epidemia di cancro, falsa, tra i ventenni, tra i quali modificazioni che vengono definite come forme neoplastiche iniziali sono state trovate in uno studio nell’8% delle prostate di soggetti morti per incidente. In uno suo studio, Welch ha mostrato che con l’introduzione dello screening col PSA ha moltiplicato per 7 il numero di diagnosi di cancro della prostata nei soggetti sotto 50 anni; il cancro della prostata in questa classe d’età secondo le statistiche è aumentato di sette volte. Dalla dottrina ufficiale e da ciò che viene raccontato al pubblico consegue l’assurdità che esisterebbe una classe di tumori che da un lato insorgono con elevatissima frequenza e per di più in soggetti giovani, ma che dall’altro lato non danno mai segno di sé, fino a che i soggetti non muoiono per altre cause, spesso di vecchiaia. La rappresentazione più semplice e razionale di un tale fenomeno è che questo sottotipo di cancro della prostata non è cancro, per lo meno ai fini pratici, e pertanto non andrebbe chiamato cancro nella clinica.

Queste modificazioni microscopiche e asintomatiche sono multicentriche,  cioè si sviluppano contemporaneamente in più zone della ghiandola, come è tipico delle varianti parafisiologiche e delle forme degenerative; il cancro autentico invece, che ha origine monoclonale, derivando da una singola cellula, si sviluppa in un unico nodulo, che solo in un secondo tempo replica sé stesso, quando dà metastasi. La multicentricità, invece di costituire un’ulteriore ragione per rivedere la denominazione e classificazione di questi reperti, è stata sfruttata per la sovradiagnosi. Mentre per gli altri tumori si fa la biopsia mirata ad un nodulo o una massa per verificare al microscopio la sua natura, per il carcinoma occulto della prostata, non essendoci un nodulo sospetto (in un organo che spesso è già bozzoluto per l’iperplasia benigna) si eseguono biopsie multiple campionando l’organo; riuscendo così a pescare una di quelle aree che si prestano a venire etichettate come cancro. Studi hanno mostrato che più biopsie per paziente si prendono, più diagnosi di cancro si fanno. Portando il numero delle biopsie a 32-38 per paziente si è arrivati a ottenere una diagnosi di cancro ogni sette soggetti.

L’assist è dato dal test per il PSA. Nello screening le biopsie sono prescritte sulla base di una positività al test per il PSA, prostate specific antigen. Il PSA è un enzima che liquefà lo sperma dopo l’eiaculazione, per facilitare la motilità degli spermatozoi. Aumenta nel sangue in presenza di cancro autentico della prostata, e quindi si è pensato, anche qui con una classica fallacia dell’affermazione del conseguente, di dosarlo nel sangue considerandolo come un indicatore di possibile presenza di cancro iniziale della prostata. Come indicatore a questo scopo è pessimo: il suo livello ematico può aumentare per patologie non neoplastiche, inclusa la comune iperplasia benigna, e invece rimanere basso in presenza di cancro della prostata. Non è specifico non solo per il cancro, ma neppure per la prostata. E’ ciò che serviva per convogliare verso la biopsia non mirata, della cui affidabilità si è già detto. Così si è deciso, arbitrariamente, che livelli ematici superiori a 4 miliardesimi di grammo per millilitro sono un campanello di allarme (soglia che a volte viene ulteriormente abbassata); tali livelli sono presenti nel 5% della popolazione sopra i 65 anni: il test crea un vastissimo portafoglio clienti. Ci sono imprese commerciali che vantano il PSA come un test col 70% di falsi positivi, ed eseguito 45 milioni di volte all’anno nel mondo. Usare su milioni di persone un test sofisticato ma ubriaco, che è costante nel prendere fischi per fiaschi, per convogliare verso un esame di diagnosi istologica che ha tassi paranoici di positività per cancro, segue evidentemente una logica che non è quella della buona qualità delle cure, per non parlare della logica della scienza o di quella dell’etica.

Così come uno degli scopritori del PSA ha preso le distanze dal suo uso (v. epigrafe), anche Gleason, il patologo che negli anni Sessanta formulò con uno studio di correlazione anatomo-clinica il più usato sistema di gradazione istologica del carcinoma della prostata, in seguito rimaneggiato, propose poi, dopo il silenzioso disastro delle sovradiagnosi, di rinominare “adenosi”, termine che evita connotazioni allarmanti, le forme da lui precedentemente classificate come cancro a bassa e media aggressività. Ma non fu ascoltato; la parola fatidica, quella che in USA chiamano “the C word”, “cancro”, oppure “neoplasia” o almeno “atipico” magari con qualificazioni che permettono di usarle ambiguamente, inoculando la paura del cancro ma potendo negare di averlo fatto, “in situ”, “intraepiteliale”, deve essere presente per fare girare la macchina. E si vuole e si ottiene che venga usata sempre di più, mai di meno. La nosografia e la sua nomenclatura “scientifiche” obbediscono a esigenze di marketing, anche quanto sono opposte agli interessi e diritti dei cittadini su un bene come la salute.

Questa è una ricostruzione ridotta e semplificata della frode. Ci sarebbe molto altro da dire su argomenti come le manipolazioni dottrinali della diagnosi istologica del cancro, i possibili effetti causali di sostanze con azione ormonale, la propaganda mediatica, il ruolo attivo dei truffati nella truffa [8], le complicità istituzionali, la censura e la disinformazione gestite da forze di polizia e magistratura in obbedienza a poteri forti internazionali [9] per favorire l’introduzione e il mantenimento nella colonia italica di queste frodi mediche sanguinarie, che sono allo stesso tempo settori industriali, economici e finanziari strategici [10]. Ma quanto esposto può bastare per farsi un’idea di come, quanto facilmente, e quanto spesso, avviene che con la sovradiagnosi una persona in buona salute venga ridotta a un impotente col pannolone e con sulla testa la spada di Damocle della ricorrenza di un cancro, in realtà fantomatico. E può portare a interrogarsi, al di là del caso del cancro, sul peso dello sciacallaggio nel sistema socioeconomico in cui viviamo; e a chiedersi se tale costume sia maggiormente tipico del volgo, dell’inclita, o se non sia piuttosto un tratto trasversale, che sotto sembianze diverse accomuna tanti, dai medici che praticano questa medicina e i loro complici di altre corporazioni agli strati moralmente infimi della società; da coloro che godono della nomea di benefattori dell’umanità e di paladini della giustizia, a quelli che sono riconosciuti come brutta gente.

https://menici60d15.wordpress.com/

Qui altri articoli sulla sovradiagnosi.

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Note

  1. Welch H G, Schwartz L M, Woloshin S. Overdiagnosis. Making people sick in the pursuit of health. Beacon press, 2011.
  2. Voler guarire senza essere malati. https://menici60d15.wordpress.com/2011/10/30/voler-guarire-senza-essere-malati/
  3. Giancarlo Caselli i NOTAV: il Negativo e il Proibito. https://menici60d15.wordpress.com/2012/02/23/giancarlo-caselli-e-i-no-tav-il-negativo-e-il-proibito/. L’articolo considera tra l’altro l’affermazione di G. Caselli che la magistratura sarebbe intervenuta chirurgicamente su una sanità sana in un caso di tangenti sui pannoloni. Questo è tipico della nostra magistratura, che attacca quelle che ho chiamato frodi di secondo grado, ma rispetta – e protegge – le frodi strutturali di primo grado sulle quali quelle di secondo grado si basano, chiamando “sano” ciò che è marcio; le frodi che hanno portato Brawley [4] a scrivere che “lo screening del cancro della prostata e il trattamento aggressivo forse salvano vite, ma di sicuro fanno vendere [legalmente] pannoloni” commentando la partecipazione di un’industria di pannoloni al finanziamento di un’associazione che propaganda lo screening con pratiche scorrette e disinformative.
  4. Brawley O W. How we do harm. A doctor breaks ranks about being sick in America. St. Martin’s Press 2011. (L’immagine del caduceo che proietta l’ombra del dollaro è presa dalla copertina).
  5. La medicina come rimedio ai limiti della crescita economica. https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/15/la-medicina-come-rimedio-ai-limiti-della-crescita-economica/
  6. Tombesi M. Il PSA avanza, ma il tumore non recede. Occhio clinico, apr 2007.
  7. Il mediatico e l’extramediatico. Il caso delle ghiandole sessuali maschili. https://menici60d15.wordpress.com/2009/05/13/il-mediatico-e-lextramediatico-il-caso-delle-ghiandole-sessuali-maschili/
  8. Dittatura a stampo e medicina. https://menici60d15.wordpress.com/2012/01/23/dittatura-a-stampo-e-medicina/
  9. La corruzione ghibellina di polizia e magistratura. https://menici60d15.wordpress.com/2012/03/24/la-corruzione-ghibellina-di-magistratura-e-polizia/
  10. D’Andrea S. I settori industriali strategici. Appello al popolo 31 mar 2012

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Blog de Il Fatto

Commento al post di A Bellelli “Tumore alla prostata, sul test PSA il dibattito è aperto” del 30 mag 2012

Non credo sia possibile ignorare il fattore profitto, che spiega come su un tema tanto importante la medicina presenti al pubblico posizioni contrastanti, o “agnostiche” come quella del prof. Bellelli. Il test del PSA è un elemento di un disegno più complesso, quello della prevenzione del carcinoma della prostata mediante diagnosi precoce, che viene severamente criticato anche da fonti ortodosse: lo screening per il carcinoma prostatico è il caso più netto e chiaro per illustrare i meccanismi della sovradiagnosi, e i relativi danni. Vedi:

Sovradiagnosi I. Come la medicina nuoce http://menici60d15.wordpress.c…

Il carcinoma della prostata è un caso ben noto, che consente un’analisi a posteriori. A chi volesse osservare in diretta come nascono e si affermano queste grandi operazioni medico-industriali, suggerirei di seguire il lancio in corso dello screening per il cancro del polmone, con l’annesso sviluppo di biomarkers, che svolgeranno un compito analogo a quello che è stato demandato al PSA nel caso della diagnosi precoce del cancro della prostata.

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26 gennaio 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post di O. Lupacchini “‘Il concilio d’amore’, tra Dio e il Papa si salva solo il Diavolo”

Ai tempi di Panizza la sifilide faceva paura, e non sorprende che per l’ingenuo iconoclasta rappresenti la vigoria di Satana. Allora erano in tanti a morire pazzi o dementi con la neurosifilide, considerata una manifestazione avanzata della sifilide. Oggi quel genere di flagello appartiene alla storia delle malattie; è scomparso a causa della cattiva medicina, ha scritto Lewis Thomas, perché la delicata spirocheta, che dà la sifilide, è stata immersa in “un aerosol di penicillina” da uso indiscriminato di antibiotici.

O anche perché con l’avvento degli antibiotici si è smesso di trattare la sifilide con mercurio e arsenico, che erano le vere cause della neurosifilide, provocando un avvelenamento cronico con esiti tardivi peggiori della malattia naturale, secondo P. Duesberg. Duesberg vede nell’errore dei medici ottocenteschi un precursore storico delle manipolazioni iatrogene con le quali oggi come allora si condannano a un inferno in terra masse di persone. Non c’è bisogno di calarsi in pozzi bui e viscidi per arrivare al Male. Inutile alzare il pugno e maledire il Cielo, o sbeffeggiare chi millanta di esserne portavoce. Anche il Diavolo è un’ipotesi non necessaria. Ciò che chiamiamo Male è in noi e tra noi, diffuso, in una miscela corrosiva diluita ma permanente composta di stupidità, paura, autoinganno, hubris, avidità e quant’altro. Assume a volte forme concentrate; più spesso in chi comanda, o veste la talare, la divisa, la toga o il camice bianco.

@ Helvetius. Sinceramente, da ciò che scrivi non credo che tu sappia in cosa consista lo studio; e credo che ciò che chiami “studiare” non sia, una volta lasciati i banchi delle elementari, un’attività da raccomandare.

La sinistra radicchiale

26 marzo 2012

Blog di Aldo Giannuli

Commento al post “Perchè sono comunista” del 26 mar 2012

“C’è sempre un puro più puro…” diceva Nenni. Quello che accomuna i comunisti ai peggiori capitalisti, e ai tanti opportunisti che stanno tra i due, è la bugia e l’omertà sul valore sociale ed etico del lavoro; non del lavoro come impiego e fonte di reddito, naturalmente; ma sul valore etico e sociale di ciò che viene prodotto. Per esempio, come ho osservato in questo sito (*), si auspica che la medicina divenga sempre più “motore della crescita del reddito e dell’occupazione”. Conoscendo questo settore dall’interno, vedo che l’enorme espansione e il successo economico della medicina sono il risultato di frodi strutturali, che tolgono sistematicamente, legalmente, sia salute sia denaro alle persone; ma alimentano così sia la speculazione finanziaria sia, in senso letterale, le famiglie dei portantini. Non ci sono forze politiche che contestino questa via cannibalistica al capitalismo.

La causa della crisi, crisi che prende forme primariamente economiche ma non è solo economica, risiede solo in parte nel fattore che, grazie soprattutto ai comunisti, di solito si indica, il capitale; ha le sue spore nascoste, o meglio taciute, anche nel lavoro; che grazie soprattutto ai comunisti è sacro e immune da critiche sulle sue conseguenze etiche e politiche. Il capitalismo ha così nel comunismo la sua cintura protettiva, consistendo quella che si presenta come un’opposizione radicale nel non chiedere al leone altro che di essere un po’ meno leonino nella spartizione delle prede: l’obiettivo presente, fatte salve le belle chiacchiere sul sole dell’avvenire che dovrà sorgere, è di “rifondare il patto sociale tra capitale e lavoro “ per “un sistema sociale un po’ più equilibrato”.

Io apprezzo la profondità di certe analisi marxiste; non contesto certo a nessuno il diritto di chiamarsi comunista e di professare qualsiasi dottrina; né di sostenere che posizioni come le mie sono utopiche, errate, etc. Solo rilevo questa consuetudine, comune a tante forze politiche, di presentarsi per gli autentici oppositori radicali quando si è un barbacane del sistema, un antemurale che protegge il capitalismo dal cambiamento radicale. Non si tratta di essere più puri dei puri; è valido in questo caso ciò che osservava Pascal sul radicalismo relativo, di come un moderato che non segua una deriva estremista appaia lui estremista: “Quando tutto si muove in modo uguale, in apparenza non si muove niente, come su una nave. Quando tutti vanno verso la dissolutezza, sembra che nessuno ci vada. Colui che si ferma mette in evidenza l’esagerazione degli altri, come se fosse un punto fisso.”

Questo per me è radicalismo, oggi: riconoscere che si sono spostate abnormemente le coordinate dell’etica pubblica e contestare ciò. Chi è portatore di questa soverchia “purezza”- anche se le sue posizioni sarebbero non troppo lontane da quelle di un ipotetico democristiano, o di un repubblicano, onesti – non “epura i meno puri”, come invece diceva Nenni; ma viene epurato lui. E i bravi sedicenti comunisti, forse anche per rinsaldare il patto sociale e riequilibrare la loro busta paga, spesso non si fanno pregare per svolgere quest’altro lavoretto extra per il nemico capitalista.

* https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/15/la-medicina-come-rimedio-ai-limiti-della-crescita-economica/

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21 giugno 2017

Blog de Il Fatto

Commento al post “Piazza della Loggia, la Cassazione conferma l’ergastolo per Carlo Maria Maggi e Maurizio Tramonte”

E’ fin da bambino, nella rossa Siena degli anni ’60, molto prima di internet, che mi trovo male a discutere coi “compagni” che mettono le loro attività di disturbo al servizio di ciò che dicono di combattere. Il tema è la strage di Brescia, non le persecuzioni – accertate – di Stalin verso gli ucraini. Comunque lei nel tema rientra indirettamente, con la sua petulanza scorretta e fastidiosa che mentre agita la bandiera rossa serve chi volle le bombe. Un tipo umano non raro, nel ramo di parabola dai Gramsci e i Pio La Torre ai Napolitano, ai massocomunisti, e infine ai massoni e basta; che viene trascurato nelle ricostruzioni quando invece ha giocato un ruolo importante nelle disgrazie e nei tradimenti dell’Italia repubblicana. Grazie per la sua testimonianza. Continui pure ad esibirsi.

Giancarlo Caselli e i NO-TAV: il Negativo e il Proibito

23 febbraio 2012

Sottoposto  a Appello al popolo il 23 feb 2012 e lì pubblicato il 27 feb 2012

“… questi episodi mi ricordano i familiari dei camorristi che circondano le auto delle forze dell’ordine per impedire gli arresti dei loro congiunti” Giancarlo Caselli, 20 feb 2012, sulle contestazioni alla carcerazione dei NO-TAV

Il cardinale Giulio Mazzarino, reggente di Francia, scrisse che se un governante vuole colpire legalmente un soggetto che non ha colpe deve prima fare punire ingiustamente una persona cara al soggetto, più volte, per poi prendere a pretesto le sue crescenti proteste e recriminazioni, i “trascorsi di lingua” così suscitati, per accusarlo e punirlo.

In questi giorni infuria lo scambio di accuse tra i NO-TAV e il Procuratore di Torino Caselli in merito alla carcerazione di attivisti NO-TAV e della conseguente contestazione di Caselli. Caselli sostiene che lo si vuole zittire, e fa intendere di percepire in questi atti l’atmosfera prodromica di un possibile nuovo terrorismo. Sull’altro fronte, viene accusato di servire i poteri forti abusando del potere giudiziario. Credo che questo caso mostri le conseguenze della differenza tra “il Negativo” e “il Proibito” [1].

Andrebbe riconosciuto che lo Stato combatte e reprime due entità diverse: quelle negative e quelle proibite. Le attività proibite non devono apparire sulla scena pubblica; anche e soprattutto se sono positive; come, in questo caso della lotta alla TAV, la lotta ai soprusi degli insaziabili predatori e speculatori istituzionali. Le attività negative sono attività illecite reali, ufficialmente combattute, ma in realtà entro certi limiti permesse, perché svolgono alcuni ruoli inconfessabili funzionali agli arcana imperi; e perché è utile mostrarle al popolo come il Nemico che lo minaccia. Al contrario delle attività proibite, che non devono neppure esistere agli occhi dei cittadini, e la cui repressione deve avvenire il più possibile in forme coperte, alla lotta alle attività negative viene data pubblicità. Ad esempio trafficare in droga è un’attività altamente illegale e del tutto negativa, ma non è davvero proibita: si mostrano i successi dei sequestri, ma il traffico non viene eradicato. La mafia è da noi il massimo della negatività; se ne parla in continuazione in tutte le salse, le librerie e le cineteche hanno settori ad essa dedicati; perché non è proibita, e anzi è stata ed è favorita; la mafia svolge varie funzioni criminali e politiche, e ora, soprattutto nella sua “inarrestabile” espansione al Nord, serve da alibi a classe dirigente, politici, magistratura e forze di polizia per trascurare i reati del crimine istituzionalizzato [2]. Incluse speculazioni e saccheggi come questo della TAV.

Il Proibito positivo va represso e nascosto; non deve apparire. Quando ciò non sia possibile, uno dei modi di reprimere il Proibito positivo è di trasformarlo in Negativo, in un’entità visibile, ma che l’opinione pubblica riconosce come negativa, dando quindi pieno consenso allo Stato nella sua repressione. Per gli oppositori di penna isolati, li si può fare passare per pazzi, irresponsabili, visionari, potenziali criminali. Il terrorismo è stato un altro grande Negativo. Non è un segreto che il terrorismo degli Anni di piombo sia stato favorito e pilotato dallo Stato; che in questo modo ha raccolto consenso mentre, con l’alibi della lotta al terrorismo, evitava di considerare richieste politiche magari a volte discutibili, ma legittime e pacifiche, di progresso sociale. Ex chaos ordo. Oppure si può esaltare un Negativo per nascondere un altro Proibito: non si parla che delle infiltrazioni al Nord della mafia, ormai un’entità non umana ma demoniaca a credere a quanto si dice sulla sua inarrestabilità, e intanto si lascia che la sanità compia la sua evoluzione liberista, che comporta crimini non inferiori a quelli dei mafiosi (a volte in società con la mafia); a volte usando la mafia come spauracchio per favorire gli interessi della privatizzazione della sanità [3]. La mafia viene rappresentata come un Kilimangiaro solitario, non come una tra le vette della catena himalaiana della criminalità e dello sfruttamento nella quale è integrata.

Essendomi occupato di frodi mediche strutturali, come i sistemi per lucrare legalmente sulle malattie falsificando la dottrina, o diagnosticandole falsamente, ho conosciuto personalmente le tecniche che magistrati, forze di polizia e altri galantuomini praticano, e le pagine di infamia che scrivono, per trasformare il Proibito in Negativo, a spese della persona da censurare.

I NO-TAV della Val di Susa sono un caso particolare, un’eccezione nel desolante panorama di inerzia popolare e di movimenti fintamente opposti al potere: non solo hanno toccato un tema autentico e proibito, di elevato valore etico e politico, ma sono stati capaci di renderlo pubblico, e di riscuotere il sostegno o l’approvazione di una larga quota della cittadinanza. Credo che sia in corso un tentativo da parte dello Stato di trasformare la lotta alla TAV, questa inaccettabile comparsa del Proibito sul palcoscenico mediatico, in un Negativo, esecrato dall’opinione pubblica.

Una delle attività delle forze di polizia appare essere quella della provocazione volta a tal fine. Posso testimoniare quanta scienza, quanto innato talento, quanta cura, quante risorse vengono spese in questo che è un vero e proprio compito istituzionale non scritto (nel quale la magistratura appare a volte stare – consapevolmente – a disposizione della polizia, anziché dirigerla). La carcerazione dei NO-TAV appare allora come una provocazione giudiziaria che sfrutta la precedente provocazione di polizia; come un altro gradino di un’escalation volta a convertire il Proibito in Negativo. La polizia non è una banda di teppisti, anche quando si comporta come se lo fosse (diversi di loro senza grande sforzo per immedesimarsi nella parte); e non lascia molto al caso; i gesti di violenza, sfregio, e provocazione in Val di Susa devono essere stati pianificati per innescare una reazione. Che ha portato alla situazione attuale. Anche l’inclusione tra i carcerati di due madri di famiglia incensurate e di una persona con stampella riporta ai sistemi del cardinale Mazzarino di cui in epigrafe. Io li conosco bene.

I NO-TAV della Val di Susa sono gente onesta, decisa e che sa quello che fa, dalla quale c’è da imparare. Se posso permettermi un’opinione, direi loro di stare attenti a non essere sospinti sul piano inclinato del Negativo. Credo non sia affatto un caso che si siano trovati a essere accusati di non rispettare proprio il Procuratore Caselli: Caselli non è uno qualsiasi, ma è tra i viventi forse la massima figura simbolo della lotta al Negativo da parte dello Stato, per la sua attività contro mafia e terrorismo. In questo si è dimostrato persona credibile e di valore, una specie di generale che sta in trincea. Capace di fronteggiare, da uomo di legge, persone che avevano commesso decine di omicidi, o potenti come Contrada e Dell’Utri. Non si può che ringraziarlo e rispettarlo per questo (tenendo presente che la sua carriera non è esente da ombre). Anche se non andrebbe scordato che lo Stato lascia incancrenire Negativi come la mafia e a suo tempo il terrorismo, dipingendoli come invincibili, quando gli fa comodo. Oltre a questo, quello che appare certo su Caselli è che è una persona di elevato spessore, “tosta”, forse fin troppo, che è svilente attaccare con mezzi beceri. Rattrista vederlo oggi come il castigamatti dei NO-TAV; una congiuntura che mi porta a fantasticare che, forse, tra le finalità dell’atto giudiziario c’è anche quella di evitare al movimento guai e accuse molto più gravi.

I rapporti di Caselli, rappresentante di punta della magistratura, col mondo dei poteri forti sono un altro discorso. Ricordo le sue lodi, che mi parvero eccessive, sulla figura di Gianni Agnelli, l’alleato di Kissinger e di Gelli. La lotta verso certe fazioni, Andreotti, il “cardinale reggente” al quale gli USA vollero assestare un colpo, e Berlusconi, che nonostante il suo livello di onestà e sottomissione non è sufficientemente gradito all’alta finanza, non permette di escludere suoi buoni rapporti con altre fazioni. Mi colpirono mesi fa i suoi commenti riguardo all’azione della Procura di Torino su tangenti sulla fornitura di pannoloni e altri illeciti analoghi: “un’operazione chirurgica contro fatti specifici” su un corpo altrimenti sano. Nella sanità c’è tanto di quel marcio che le tangenti sui pannoloni sono poca cosa; lì, volendo operare nell’interesse dei cittadini, ci sarebbe da spalare con la vanga o le ruspe, non da incidere col bisturi del chirurgo; la bassa corruzione, Negativo, si innesta su un forte elemento strutturale, la cui denuncia è Proibito, e sul quale la magistratura appare sorda, cieca, muta e anzi compiacente; un elemento strutturale che può trarre vantaggio dal contrasto al sistema delle tangenti [4,5].

Anche la lotta all’amianto, che Caselli ha citato a sostegno nel suo attacco a chi lo contestava, andrebbe vista in una prospettiva meno romantica. E’ doveroso plaudire alle condanne dei responsabili (per quanto saranno probabilmente simboliche). Ma non va taciuto che l’amianto, oggi entrato a far parte del Negativo, è stato a lungo un tema proibito. Un killer noto da decenni che è stato lasciato agire per decenni, perché allora così conveniva agli interessi economici (complice anche la sinistra in nome della tutela dell’economia e del lavoro). Sembra che oggi sia arrivata l’ora di sfruttarlo non più “a mettere”, come prodotto, ma “a levare” tramite il grande business della bonifica, che beneficerà di questa pubblicità. Prima la vita e poi la borsa. Mentre si lasciano agire altri agenti cancerogeni noti e controllabili, ma il cui abbattimento ostacolerebbe il business; ad esempio, si sta zitti e non si fa nulla sui tanti cancri provocati dalle vagonate di esami radiologici non necessari, eseguiti per ragioni non tecniche ma commerciali.

Togliere le intercettazioni non è proprio come “pretendere che i medici rinuncino alle radiografie, alle TAC, alle risonanze magnetiche”, come ha dichiarato Caselli. D’accordo sull’importanza fondamentale delle intercettazioni; ma i lucrosi esami di imaging con radiazioni ionizzanti stanno facendo nell’omertà generale delle istituzioni quello che è stato lasciato fare all’amianto in passato, e andrebbero urgentemente ricondotti a livelli appropriati. Paragone infelice, che riassume bene l’orientamento della magistratura sul Negativo e sul Proibito. Forse sarà piaciuto ad alcuni molto in alto; gli stessi che si fregano le mani vedendo che l’Italia (dati 2008) è equipaggiata (coi soldi dei contribuenti) con una densità di apparecchi per TAC e risonanze magnetiche tra le più alte in Europa, superiore, e a volte doppia o tripla, rispetto a paesi come Germania, Francia, Inghilterra, Danimarca, Svizzera.

Quindi credo che si dovrebbe evitare di distrarsi, focalizzando la protesta su un’icona sacra come Caselli, non volendo essere trascinati nel Negativo. Diversi commentatori hanno buttato benzina sul fuoco. Oggi meno il NO-TAV si occupa di Caselli, che del resto non ha fatto tutto da solo, meglio è. Dove i provvedimenti giudiziari fossero giusti, questo aiuterà il movimento, depurandolo dai violenti e inducendolo a non seguire derive suicide; va riconosciuto che un movimento come il NO-TAV può attrarre facinorosi, i migliori alleati della reazione che li incoraggerà a fare i loro numeri; che ci possono essere inevitabilmente errori davanti a soprusi e provocazioni continui. Va ricordato che l’avere subito abusi non assolve penalmente dall’averli commessi. E’ illusorio pretendere che non ci si sporcherà lottando contro una bestia, che non si verrà in qualche misura corrotti a propria volta dal Male che si subisce; ma bisogna cercare di limitare questo danno. Anche se suscita qualche perplessità la versione della polizia e di Caselli, che fa sembrare i valsusini più temibili dei Gurkha delle valli nepalesi.

Dove gli interventi giudiziari sono infondati, o eccessivi, o strumentali come autorevolmente sostenuto dal magistrato Pepino, sarebbe meglio limitarsi a mostrare le vittime innocenti che lo Stato mercenario fa nella difesa di interessi illeciti; denunciando le appaiate omissioni sulle violenze, quelle sì autentiche, della polizia; denunciando la manovra di provocazione, il tentativo di criminalizzare il movimento. Senza permettere che l’ingiustizia faccia perdere di vista l’aspetto pregiato, e inaccettabile per il potere, della protesta; il Proibito di una  popolazione che difende la sua terra dalla rapacità proterva e distruttrice dei poteri forti. Aspetto che invece deve restare sempre in primo piano.

Non  bisogna accettare che un problema eminentemente politico, e vergognoso per i politici, sia trasformato dallo Stato in uno di ordine pubblico o peggio di terrorismo o di attacco allo Stato. A Caselli, che come è lecito interviene spesso nel dibattito pubblico, si può educatamente e fermamente chiedere, in nome dei suoi meriti, cosa fa la magistratura, che vede un disegno organizzato nelle violenze, contro i reati individualmente commessi dalle forze di polizia contro i NO-TAV; e cosa fa la magistratura rispetto al disegno eversivo di provocazione mediante la violenza verso i NO-TAV. E cosa ne pensa lui come commentatore e opinion-maker sui temi della giustizia. Bisognerebbe anche chiedere, non si sa a chi, se è deontologicamente corretto che un Procuratore che ha fatto eseguire carcerazioni (peraltro assai discutibili) nei confronti di esponenti di un movimento politico per presunti reati commessi nell’ambito dell’attività politica, poi non eviti situazioni di contestazione, ma vi risponda, spendendo il suo prestigio di magistrato in espressioni smodate (comportamenti da famiglie di camorristi, responsabili di situazioni gravi e allarmanti dalle conseguenze imprevedibili) che discreditano tale movimento agli occhi dell’opinione pubblica. Ma non è a Caselli, o solo a Caselli, ma a tutta la classe di governo, che va chiesto perché lo sventramento di un territorio viene protetto manu militari contro la fiera opposizione dei suoi abitanti; perché lo Stato fa la guerra a chi vuole salvare la propria casa e la propria famiglia da un atto vandalico titanico, che spacca le montagne e squarcia il fondovalle senza altra utilità che quella di permettere a dei piccoli parassiti di appropriarsi del denaro altrui.

Nella contestazione alla magistratura di Torino c’è una certa ingenuità; ci si indigna perché la magistratura sta dalla parte dei prepotenti. I tanti anni di Negativo politico pernicioso, grottesco e sguaiato con Berlusconi, e il relativo martellante impegno (verbale) per la giustizia quando spadroneggiava il Capo che i saggi italiani si sono dati, impegno di colpo ammansitosi davanti all’imposizione di Monti, sono serviti a fare dimenticare che non esistono poteri buoni; che anche la magistratura storicamente fa comunque parte della corte del potere, e che non è identificabile nel suo complesso con le figure di alcuni suoi rari esponenti (che forse non ci meritavamo) che si sono immolati per la giustizia. Un conto è combattere alcune forme di corruzione, di crimine, quelle negative, deputate a rappresentare il Male; un altro è combatterle tutte, incluse quelle più forti che è proibito considerare. La magistratura, dietro alla lotta al Negativo, alla mafia, a Berlusconi, alla lotta alla corruzione o meglio alla bribery, cioè alla corruzione e concussione mediante denaro, tra funzionari pubblici e imprenditori, o tra funzionari e cittadini, sta aiutando ciò di cui è proibito occuparsi: la corruzione, spesso senza versamento di denaro, tra poteri dello Stato e poteri forti; attuando orientamenti “business friendly”[4-6], dove la corporazione si assicura i propri spazi alleandosi ai poteri più forti, in genere sopranazionali, talora favorendo forme di corruzione che superano la bribery, e portano all’istituzionalizzazione del crimine, come nel caso dell’americanizzazione della sanità e delle speculazioni sulle grandi opere. Tra i suoi meriti, la lotta dei NO-TAV può avere quello di fare aprire gli occhi sulla posizione della magistratura rispetto a pezzi sulla scacchiera che non appaiono nella versione mediatica semplificata “poteri buoni-contro-poteri cattivi”. Il merito di indurre a una visione della magistratura più realistica e matura, in un Paese dove non ci sono solo i personaggi mafiosi da film o le prostitute di Berlusconi, e relativi magistrati eroici o inflessibili, ma anche problemi ordinari, per i quali i tempi dei procedimenti giudiziari non di rado si possono misurare in lustri.

La magistratura inoltre, come la polizia, ha una natura di istituzione ibrida [7]: contemporaneamente svolge un servizio indispensabile – per il quale come istituzione va tutelata – e serve il potere; il caso di Caselli mostra come criticarla fondatamente sia impegnativo e delicato come il gioco dei bastoncini dello Shangai. Stretta tra la necessità di essere credibile e quella di mantenere il suo spazio tra gli altri poteri, la corporazione, che data la sua attività conosce bene la natura umana e la sua debolezza, non persegue né esclusivamente la giustizia, né solo i propri interessi, ma compie scelte politiche, a volte molto complesse; e a volte inique, dove la difesa della giustizia diviene un ostaggio per praticare l’ingiusto; così che c’è il rischio attaccandola di buttare il bambino senza avere eliminato l’acqua sporca. Questo caso mostra anche come l’azione repressiva dello Stato possa indirettamente aiutare il movimento, se ben sfruttata, evitandogli di imboccare strade sbagliate, e mostrando da che parte sta lo Stato, o meglio da che parte sta chi lo occupa, in nome del popolo.

Dobbiamo sostenere i NO-TAV da questo subdolo attacco, col consenso. Si sta avvicinando la dichiarazione dei redditi: perché non fare in modo da poter destinare il quattro per mille ai NO-TAV? Occorre inoltre fare una scelta netta di rifiuto della violenza. Per ragioni se non altro tattiche: si hanno davanti forze molto più forti. Vogliono che il movimento si lanci a testa bassa contro un muro; è la testa che si rompe, diceva Gramsci. Non solo, ma si hanno davanti forze più scaltre di noi, nei loro machiavellismi; forze che vogliono trascinare nel Negativo i NO-TAV, questo Proibito che rischia di divenire incontenibile, che rischia di svegliare un popolo di abulici dalla loro accettazione di soprusi e sfruttamenti, mostrandogli come si può reagire. Senza violenza non vuol dire senza forza: bisogna essere incudine e non martello. Cioè attuare forme di resistenza e di protesta non violente, mettendo in conto che non sarà una gloriosa passeggiata, ma si prenderanno ingiustamente tanti colpi, in senso figurato o anche fisico. Occorre a questo proposito temere le infiltrazioni, e il regalo di “alleati” che sarebbe meglio non avere. Le carcerazioni potrebbero essere l’inizio di una guerra di logoramento e di una campagna di discredito, che sono più pesanti da sopportare di quanto non si creda. Oppure potrebbero essere in programma azioni violente da parte della polizia, con gli arresti, le accuse di violenza  e quelle di avere minacciato Caselli che servono a preparare l’opinione pubblica. Non si può escludere che sia da temere qualche atto terroristico partorito come in passato da qualche ufficio affari riservati, con la manovalanza dei soliti cialtroni disgraziati (cosa quest’ultima che sono sicuro Caselli non voglia, e che forse potrebbe voler fare in modo di evitare). Non bisognerebbe perdere mai di vista che si sta combattendo per una causa giusta e nobile, che lo Stato vuole mantenere proibita tentando di trasformarla in qualcosa di negativo, non essendo riuscito stavolta a soffocarla.

Pubblicato anche su https://menici60d15.wordpress.com/

1. Il negativo e il proibito https://menici60d15.wordpress.com/2011/04/04/il-negativo-e-il-proibito/

2. I professionisti della metamafia https://menici60d15.wordpress.com/2010/06/08/i-professionisti-della-metamafia/

3. Ndrangheta e privatizzazione della sanità https://menici60d15.wordpress.com/2011/03/25/ndrangheta-e-privatizzazione-della-sanita/

4. La magistratura di fronte alle frodi mediche di primo e secondo grado https://menici60d15.wordpress.com/2009/08/22/la-magistratura-davanti-alle-frodi-mediche-di-primo-e-secondo-grado/

5. Il PM Nicastro come assessore alla sanità: la non complementarietà tra magistrati e tangentisti https://menici60d15.wordpress.com/2010/02/27/1322/

6. I magistrati business friendly e la mafia come sineddoche silenziosa https://menici60d15.wordpress.com/2010/10/16/1593/

7. Le istituzioni ibride https://menici60d15.wordpress.com/2011/09/22/istituzioni-ibride/

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Blog de Il Fatto

Segnalo il post “Giancarlo Caselli e i NO-TAV: il Negativo e il Proibito”:

https://menici60d15.wordpress.com/2012/02/23/giancarlo-caselli-e-i-no-tav-il-negativo-e-il-proibito/

Segnalazione censurata dai post:

“La pericolosa stupidità dei blitz anti-Caselli” di P. Gomez 21 feb 2012

“No Tav, le minacce non sono libertà di pensiero” di F. Rossi 22 feb 2012

“Il Procuratore Pippo” M. Travaglio 22 feb 2012

“Un odio che sa di muffa” N. Dalla Chiesa, 23 feb 2012

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Blog Il Corrosivo

Commento del 27 feb 2012 al post di M. Cedolin “Che mondo è?”

Onore a Luca Abbà. Quasimodo ha cantato dei giovani crocifissi ai pali del telegrafo durante la Resistenza. Oggi i migliori tornano a salire sulla croce per la nostra ignavia.

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9 giugno 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post “Tav, Erri De Luca rinviato a giudizio per istigazione a delinquere”

La Tav è una forma di parassitismo. Si buca la Terra come un verme scava nella mela, e si tolgono risorse ad altri uomini, distruggendole irreversibilmente, per accumulare altro denaro. Sarebbe ora di rendersi conto che la magistratura non è fatta di eroi popolari, ma serve, con i propri, i grandi interessi dei poteri forti. Ma le posizioni di De Luca mi stanno antipatiche. Invitare all’azione fisica contro forze materialmente soverchianti è la ricetta per la sconfitta. E’ come dare testate al muro, diceva Gramsci: è la testa che si rompe. E’ un invito prima di ogni altra cosa stupido, che porta a finire in trappole catastrofiche, trascinando con sé le buone ragioni della lotta. Penso agli sciaguratissimi sobillatori della lotta armata, che servì a stabilizzare il sistema, e a fare giustiziare alcuni dei pochi esponenti di valore della classe dirigente, educando gli altri. All’invito accettato ad “assaltare” la zona rossa al G8, andando a giocare ai “guerriglieri” a un summit di superpotenze che non hanno avuto scrupoli nello sporcarsi le mani di sangue bombardando civili inermi per perseguire disegni di dominio. Il boicottaggio deve essere morale e politico.

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12 giugno 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post di S. Marietti “Tav, io sto con Erri De Luca”

All’articolista il procedimento giudiziario contro De Luca ricorda l’arresto per chi vendette un libro di Ginsberg. Anche a me, ma per ragioni diverse. Se un autore viene ostentatamente messo sotto accusa dal potere, non è detto che ciò che dice sia valido. I poeti della beat generation aiutarono a scardinare il vecchio ordine, ma favorirono l’instaurarsi dell’attuale pensiero unico consumista, non migliore. Le banalità di De Luca sul sabotare spingono a fare ciò che il potere vuole il movimento faccia per sconfiggerlo. Nè significa che l’autore sia davvero inviso al potere. In USA i comizi di Ginsberg a platee di accannati, insieme al guru dell̵