Cure oncologiche. A che punto sono

19 febbraio 2014

Commento al post di A. Bellelli “Tumori: chemioterapia, a che punto siamo?”

I miglioramenti nelle statistiche sull’efficacia delle terapie oncologiche possono essere spuri, derivando dal fatto che nel tempo si è preso a curare come cancro alterazioni che non lo sono, e che in precedenza non venivano identificate: segnalo ““Sovradiagnosi. Come gli sforzi per migliorare la salute possono renderci malati”” di Welch et al. Il Pensiero Scientifico, 2013. Inoltre possono essere relativi, cioè derivare dalla riduzione del carico iatrogeno delle cure, invece che da un autentico aumento dell’efficacia biologica: così come l’astenersi dal salassare i malati migliora le statistiche sull’efficacia delle altre terapie, anche se queste restano inefficaci.

In generale, entrambi i fattori, aumento delle false diagnosi di cancro e alleggerimento delle cure, appaiono essere all’opera. Un poco come se dei pompieri, i pompieri di Viggiù, vantassero i loro crescenti successi nelle statistiche sullo spegnimento degli incendi avendo stabilito che le candeline sulle torte di compleanno vanno contate come incendi, e avendo ridotto la quota di benzina nei loro estintori.

Le critiche sulle analisi che confrontano il presente con dati storici in medicina risalgono a oltre 3 secoli fa (Leibniz). Oggi ci sembra naturale che per ogni tipo di cancro la sua curabilità sia una variabile di tipo continuo, che permette questi sofismi quantitativi. Forse dovrebbe essere una variabile categoriale.

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P. Gotzsche osserva che, messi alle strette, i difensori di alcune pratiche mediche commerciali ricorrono all’ultima carta, l’argomento “you are killing my patients”, accusando i critici di mettere a repentaglio la vita dei pazienti. E nota che se non si permette di criticare con argomenti razionali le terapie ufficiali avremmo ancora i salassi come cura per il colera.

Credo che gli aspetti tecnici della medicina non andrebbero di norma discussi in pubblico, per evitare di esporre malati e pubblico generale a informazioni erronee o fraudolente (che possono provenire da ogni parte). La prassi del marketing invece è la “discussione” pubblica, ma nei termini desiderati dal business. Così che chi disturba il sermone, criticando le terapie oncologiche ufficiali, è uno “sbruffone” o peggio un irresponsabile che mette a rischio la vita dei pazienti.

Come definire chi mostra al pubblico i dati sulla sopravvivenza (che riflette i morti per cancro tra i diagnosticati) facendola sembrare la mortalità (morti per cancro nella popolazione generale)? Chi non spiega che per tanti cancri c’è stato un aumento di sopravvivenza a mortalità invariata, associato a impennate nell’incidenza, segno di sovradiagnosi, e quindi di aumento iatrogeno del cancer burden? Che ci sono stati casi dove a un aumento della sopravvivenza è stato associato un aumento della mortalità? Sono questioni complicate, ma la qualità degli argomenti può dare al laico un’idea di come stanno le cose.

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@ Cb. Per lei occorre autorevolezza per potere criticare, e il pubblico va coinvolto nella discussione tecnica. E’ l’ideologia ufficiale, che capovolge i principi etici della scienza rispetto alla democrazia. Per la scienza autentica, da un lato le critiche possono provenire da chiunque, non solo da un Nobel; e d’altra parte l’opinione della maggioranza non è decisiva. In campo medico, il paziente avrebbe il diritto a un prodotto garantito, e non dovrebbe essergli chiesto di doverlo valutare lui come quando va al supermercato. Il paziente dovrebbe votare politici onesti e competenti, che assicurino i dovuti controlli; non illudersi infantilmente di poter giocare, come gli viene lasciato credere, al piccolo farmacologo, al piccolo epidemiologo, etc, Gotszche ha osservato che questo genere di difese sono simili agli argomenti che la chiesa cattolica inventa per proteggere il dogma. E in effetti la sua accoppiata di officianti e di fedeli che operano insieme configura “una società che si trasforma in Ecclesia, coi reprobi e gli ammessi” (C. Alvaro, sul fascismo).

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@ Marco Bella. E’ vero che la mediana è un tipo di indice di tendenza centrale un po’ diverso (non è, a differenza di altri tipi di medie, associativa). Ma il tipo di media viene scelto in funzione delle circostanze; non è una caratteristica intrinseca dell’insieme dei valori. La mediana si sceglie proprio per limitare il peso dei valori estremi, considerati outliers. Se i valori estremi sono rilevanti, come lei sostiene, allora si deve usare un’altra misura, come la media aritmetica o i quantili. Quanto lei descrive sarebbe un errore, che va contro l’interesse di chi ha prodotto i dati e di chi ha voluto la ricerca dovendo ricavarne un profitto. Le pare verosimile? La mediana si usa es. per i dati sul reddito medio, perché bastano pochi “Paperoni” per alzare eccessivamente la media aritmetica. Lei sta dicendo che il Paperone sbaglia a scegliere di usare la mediana, a lui sfavorevole, e noi Paperini (per non dire noi Fantozzi) ci lamentiamo a torto perché dovremmo considerare invece la media aritmetica.

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@ Marco Bella. Bene, queste sono opinioni. Quanto le ho detto sulla sua originale interpretazione della mediana invece fa parte della dottrina ortodossa.

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@ Marco Bella. La media “ha come scopo quello di semplificare una data questione sostituendo, in essa, a due, o più, quantità date una quantità sola che valga a sintetizzarle, senza alterare la visione di insieme del fenomeno considerato.” (De Finetti). La sua “media + caso per caso” ricorda Pierino che ha la media del 4 però vuole comunque la bicicletta perché in ginnastica una volta ha preso un 8. Quello che la rafforza è l’implicito contenuto morale: “però alcuni pazienti sopravvivono a lungo”. Anche il comitato etico di Veronesi, nominato da Giuliano Amato, di recente si è pronunciato contro la randomizzazione nei trial, e per l’abbassamento del già criticabile livello di significatività, il “P-value”, per il bene dei pazienti. Anche lì, si vuole essere “scientifici” mentre si smantellano le basi delle teorie scientifiche sulle quali ci si basa; per essere ancora più liberi di proclamare come “scientificamente validati” i nuovi prodotti. Bisogna prendere atto di una tendenza a rendere la statistica plasmabile a piacimento, a traformarla in una retorica, in nome dell’etica.

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Le sue mi sembravano conclusioni, non dati di fatto; ma va bene così.

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@ Cb. Io osservo che si deforma (a favore di interessi di parte) la dottrina statistica ufficiale su un parametro elementare, (mostrandosi più realisti del re) e lei mi risponde “complottista di professione”. Non ricevo compensi per le mie critiche. Gli interessi che lei difende pagano perchè quelli come me siano zittiti e screditati. Lei è una quarta scimmietta, che aiuta le altre tre strepitando accuse. E’ la sua che semmai è un’attività retribuita, decisamente squallida. Mi auguro che non lavori anche in un ospedale o in un’università.

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Bellelli sostiene che “senza la chemio si muore prima e peggio”. L’affermazione andrebbe precisata, ma ammettiamo che sia vera nei termini generali nei quali viene presentata. Ci sono persone competenti e desiderose di vivere che preferiscono morire, e morire di cancro, pur di non avere questo beneficio. In “How doctors die”, 2011, K. Murray, un clinico universitario, parla di come i medici malati tendano a rifiutare le cure; le stesse che i medici prescrivono alla gente comune presentandole come scientificamente validate; inclusa la chemioterapia per il cancro. Critiche sulle reali finalità dei nuovi costosissimi antitumorali – probabilmente si vuole cavalcare la cattiva fama della chemio per fare ulteriori affari – provengono anche da ricercatori mainstream (Apolone G. et al. A new anti-cancer drug in the market: good news for investors or for patients? Eur J Cancer, 2008. 44: 1786). Davanti a questa situazione tutto meno che brillante, a questa guerra di trincea senza fine e ogni giorno più persa che vinta, accoppiata a un continuo trionfo economico e di potere per chi queste cure le vende o le fa vendere, certo zelo, certi argomenti tecnici capziosi, certe espressioni calunniose e denigratorie, certi tentativi di intimidazione morale o addirittura di volgare ricatto (criticando le terapie oncologiche fate gli sbruffoni da sani, ma se vi viene il cancro da noi dovete venire) sono fuori luogo, e non depongono a favore degli intenti di chi li avanza.

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@ Andrea Bellelli. O firma e accetta la chemio o cavoli suoi. Questo è anche scritto nei testi di marketing sanitario: non il meglio per il paziente, ma ciò che vede come la migliore tra le opzioni disponibili. Un po’ strozzinesco. Se un paziente viene informato in modo tale che assume lo stesso trattamento che un medico rifiuta per la stessa condizione (o che non gli viene neppure proposto se è medico, v. Domenighetti) le pare che sia stato “informato”? Inoltre, il consenso informato in medicina rappresenta spesso quella forma di raggiri che in USA chiamano “low-balls”, “palle basse”, molto usati dai piazzisti. Dove gli aspetti negativi vengono rivelati solo dopo che il cliente ha già preso un impegno iniziale. Parimenti, se uno si affida a un medico, ha già espresso la sua fiducia, e ha già imboccato una strada. In una medicina sana questo dovrebbe fare: fidarsi e lasciare che il professionista provveda al meglio. Quando gli si sottopone il modulo per il consenso, al paziente che è già in ospedale, o si è già sottoposto a esami, in uno stato di salute spesso serio e grave, quella è una palla bassa, viziata quanto a libertà di scelta. Una liberatoria per il medico. Spesso viziata anche quanto a veridicità: “dire la verità non consiste nel dire cose vere, ma nel dare impressioni fedeli del vero” (R. L. Stevenson). E resa atroce dalla situazione di “Morton’s fork”, dove bisogna scegliere quale subire tra due mali fisici. “Semplice” lei dice?

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@ Cb. Quindi secondo lei se il medico non prescrive farmaci, se il chirurgo non opera, per lui, per la sua carriera, le sue entrate, il suo prestigio, non cambia nulla? Si calcola che l’industria farmaceutica spenda decine di miliardi di dollari all’anno in marketing per favorire le prescrizioni. Soldi buttati? Il futuro professionale dell’assistente stipendiato dall’ospedale pubblico che facesse questo sgarbo alle case farmaceutiche, e al primario che con queste è in ottimi rapporti, resterebbe tale e quale? E’ invece vero che, dato l’obbligo di mezzi e non di risultati, se il medico forza la mano, come ci si aspetta da lui, ottenendo così la benevolenza di chi sta più su, quando non la vacanza esotica, se non le mazzette, e così facendo causando un danno al paziente, non gli succede nulla.

Infatti un economista, conservatore, Sergio Ricossa, che a differenza di lei non parlava di un mondo parallelo, ha proposto che occorrerebbe allestire un sistema nel quale il medico andrebbe pagato, e dovrebbe ricevere gratitudine, allo stesso modo, indipendentemente dalle sue prescrizioni; anche se non prescrive nulla; il chirurgo andrebbe pagato allo stesso modo, sia che apra il paziente come un’aringa sia che lo mandi a casa senza nemmeno una punturina.

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@ perodatrent. Non rimpiango i “tempi antichi”, del paternalismo, né metto in dubbio il diritto di non ricevere cure; ma non reputo affatto un progresso quelli che lei descrive, che sono i tempi del caveat emptor; e dell’individualismo liberista. Il medico deve offrire un servizio sia tecnico sia morale, Con la medicina attuale, che scimmiotta la vendita di qualsiasi altro prodotto, e sfrutta la situazione non diversamente da come fa la “business ethics” il paziente viene messo davanti a ricatti da strozzino. Tali situazioni andrebbero studiate per eliminarle, perché, mentre sono altamente remunerative, non sono confacenti alla professione; non confacenti al servizio che il medico è tenuto a dare. La ricerca medica dovrebbe essere volta ad eliminarle, invece di favorire il dire “purtroppo è così, cosa vuoi, morire di solo cancro o di cancro e di chemio? Io ti consiglio cancro e chemio…”. E’ anche augurabile che i medici coltivino un loro ethos indipendente, senza seguire l’ideologia del tempo dettata dall’economia, e senza appoggiarsi alle sentenze dei magistrati (che peraltro stanno facendo molto per favorire il business, a danno dei pazienti).

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@ Perodatrent. Mi pare che sia lei a confondere tra come le cose dovrebbero andare e ciò che accade. Il medico onesto non dovrebbe sentirsi a disagio, o ribellarsi, nello “obbedire agli ordini” quando gli ordini sono questi? Cosa viene fatto dai medici per uscire da questa situazione avvilente? Lei tende a estremizzare con la “maffia offer”. Il medico tipo non mi pare abbia la stoffa del mafioso; piuttosto, molti hanno quella dell’esercente che accetta di buon grado, perché vi ha il suo tornaconto, la protezione dei grandi interessi sulla medicina. Il medico oggi viene messo nella classica posizione di provocare effetti terribili per debolezza. “Nell’era nazista c’era un funzionario delle ferrovie responsabile della programmazione dei convogli per l’Est. Tutto quello che “faceva” era organizzare le partenze dei treni per Varsavia, Lodz, e naturalmente Treblinka, Sobibor, Auschwitz II, etc. La destinazione, egli riteneva, non lo riguardava. Il paragone non è esagerato.”. Tradotto da: E. Loewy. Ethics and Evidence-based medicine: is there a conflict? 2007.

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@ Demostene. Non conoscendola non parlavo specificatamente di lei. La sua tesi generale, che il problema non esiste; che quindi non vi è una banalità del male, che non vengono somministrati chemioterapici inutilmente, che gli oncologi non sono influenzati e corrotti dalle case farmaceutiche, che non vi sono incentivi a prescrivere andando contro all’interesse del paziente, è smentita punto per punto, con esempi e citazioni di ricerche a riguardo, da J. P. Kassirer, già editore New England Journal of medicine, nel libro “Doctors on the take. How medicine’s complicity with big business can endanger your health”[Medici all’arraffo. Come la complicità della medicina col big business può mettere in pericolo la tua salute], Oxford university press, 2005. Della chemio e di come possa essere sovraprescritta si parla in particolare nel capitolo “Chemo is our cardiac cath”. Kassirer mostra come queste pratiche, che possono assumere forme e gravità diverse, siano divenute connaturate all’attuale medicina. A dire il vero, anche una modesta conoscenza della realtà (come i ripetuti casi giudiziari di medici rinviati a giudizio in massa per comparaggio) è sufficiente a scuotere il capo davanti alla sua indignazione.

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@ perodatrent. Ho iniziato contestando che si usi la sopravvivenza invece della mortalità, un trucco contabile, per valutare il successo della chemio e delle terapie oncologiche. E su quello, zitti. Non “salto da una tesi all’altra”. Siete voi che tendere a portarla sul personale, sulle responsabilità dei medici, campo nel quale ritrovate la lingua. E io vi rispondo. Io le evidenze le porto; mi si dice che leggo troppo. Voi piuttosto dovreste discutere nel merito, o tacere, invece di rispondere come l’avvocato della difesa o assumere atteggiamenti da senatore romano oltraggiato. Il prescrivere la chemio senza necessità, per convenienza, sfruttando “la facilità con la quale il paziente spaventato può essere intimidito” (Kassirer, cit.) avviene nella intera medicina occidentale, che usa prodotti e protocolli internazionali, uguali o simili. Vi sono differenze? Certo. Es. i medici da noi non vendono direttamente i farmaci (ma non sono neppure lontani le mille miglia dalla farmacia …). I casi giudiziari mostrano che le influenze commerciali non risparmiano miracolosamente l’Italia. Es. i 400 euro a paziente dati dalla Glaxo ai medici (in Italia) per adottare l’antitumorale Hymcantin. Se si è disposti a prescrivere in cambio di qualche soldo, lo si sarà a maggior ragione facendolo in termini formalmente legali, o addirittura seguendo un obbligo.

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@ perodatrent. I progressi sul cancro si valutano considerando in primo luogo la mortalità; è fallace misurarli sulla sopravvivenza. Ciò è spiegato chiaramente nel celebre articolo “Progress against cancer?” Bailar, NEJM 1986. 314: 1226. Considerando solo la sopravvivenza si fanno apparire successi spuri (v. Welch, cit.), come lei mostra di sapere, visto che cita il lead-time bias e il length-time bias; non solo, più si diagnosticano falsi cancri, più successi sembra si siano ottenuti.

A proposito dei recenti dati sulla epidemia di sovradiagnosi di cancro della tiroide, si osserva che “are treated “as though they are destined to cause real problems for the people who have them,” Dr. Davies and Dr. Welch wrote, usually with total thyroidectomy, radiation, or both, putting patients at risk for complications and secondary cancers.“ (Thyroid cancer mostly overdiagnosed. Frontline medical news, 20 feb 2014). Come lei mi dice di fare, si potrebbe in effetti sottoporre la situazione, che è la versione perbene di quello che avveniva in maniera grezza alla S. Rita, ad una Procura, chiedendo di verificare se non si ravvisino elementi di reato in queste notizie (che i media nostrani si guardano dal diffondere). Ho però qualche perplessità (v. “Vada dal magistrato” in: N. Dalla Chiesa, Dizionario del perfetto mafioso, 1993); anche perché tanti magistrati applicano il diritto alle frodi mediche strutturali come voi vi applicate la statistica.

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@ perodatrent. Io continuo a dire che è scorretto confondere, applicando indici epidemiologici e probabilistici al singolo in una “prevenzione” che trascura l’etiologia a favore della clinica (Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J epidemiol, 1985. 14: 32). Le fallacie probabilistiche possono prendere forme sottili. “Se una persona è un marziano, non è un deputato a Montecitorio. Questa persona non è un deputato a Montecitorio. Quindi non è un marziano” Corretto. “Se una persona è un italiano, probabilmente non è un deputato a Montecitorio. Non è un deputato a Montecitorio. Quindi non è un italiano.” Errato (da Cohen, J. The earth is round. Critica al P-value). Oppure forme grottesche: per lei la sopravvivenza dei trattati dà indicazioni valide sull’efficacia della terapia quando si tratta di proporla al singolo, ma siamo d’accordo che non è un indice valido a livello di popolazione; è un’americanata…. La sopravvivenza è ingannevole in entrambi i casi; anche il singolo è esposto alla sovradiagnosi. Si dovrebbe correggere la stortura che non gli si può dire con assoluta certezza a quale categoria il suo “cancro” appartiene, e non marciarci giocando su un’indeterminatezza che è studiata. Ed è nota: è stato indicato, per mammella, prostata, tiroide, di cessare di chiamare “cancro” le lesioni “a basso potenziale” sulle quali si gioca. E’ un po’ come la differenza tra chi commette un delitto non premeditato essendo ubriaco, e chi si ubriaca allo scopo di commetterlo.

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@ Demostene. Il paragone del bioeticista Loewy con la banalità del male, che riguarda la EBM e i meccanismi deresponsabilizzanti e premiali delle linee guida cliniche (v. “La corruptio optimi nel liberismo. Le linee guida cliniche e il decreto Balduzzi”; e “L’irresponsabilità della medicina in franchising”. Reperibili su internet) non si può sentire. Ma bisognerebbe superare i meccanismi psicologici di difesa; non turarsi le orecchie, né gli occhi, e riflettere su di esso. La corruzione, come mostra Kassirer, tende a essere strutturata, a divenire prassi e sistema; a divenire il lubrificante di un sistema di crescita economica basato sul consumo; che ha fatto della medicina un settore economico così brillante e importante che va moderato per evitare che sfugga di mano e cresca a dismisura. In Italia, ciò avviene, come lei dice, tramite la burocrazia pubblica (a volte da parte degli stessi amministratori poi rinviati a giudizio per corruzione). Si seguono criteri aziendalistici, che possono a loro volta creare altri danni ai pazienti, come nelle dimissioni affrettate. In USA, da qualche anno, il controllo si serve anche della diffusione di informazioni qualificate, al pubblico e anche presso i medici, che evidenziano come diversi trattamenti di routine sono in realtà inutili e dannosi. Ma le frodi strutturali restano e progrediscono.

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@ Demostene. Ho riportato nei miei articoli dati scientifici che dimostrano che gli esperti che dettano le linee guide molto spesso sono pagati dall’industria. Lei lo traduce con “teoria del complotto”. Oggi così si chiama la tesi che anche i ricchi imbrogliano. Anni fa gli avvocati che difendevano i mafiosi parlavano (in sede giudiziaria) di “teoremi”. La medicina è ridotta allo stesso livello, di dovere rispondere “complottista” a chi ne registra le degenerazioni. Che i medici possano somministrare acriticamente e per interesse preparati dannosi, per decenni e per secoli, è una verità storica (se cito il corrispondente libro sono libresco; se non lo cito non porto evidenze). Gli effetti avversi della chemioterapia sono così costanti e pesanti che la sua somministrazione si unisce alla malattia di base nel creare una sorta di malattia ibrida. E la gente continua a morire, spesso penosamente, di questo cancro rettificato. Non potendo fare altro che accettare le lucrose terapie che offrite. Questo vantarle mi pare un fare “o gallo ncopp’a munezza”. La corruzione esiste, dice lei, ma non dei medici, negli appalti. Quella è una corruzione di secondo grado; appare spesso sui giornali e distoglie dalla corruzione da cui deriva, di primo grado, quella strutturale, sulle malattie. Invece di immaginare caverne in isolette del Pacifico dove al lume delle torce degli incappucciati decidono le sorti dell’umanità, basterebbe visualizzare una mangiatoia, così ampia che c’è spazio per tutti.

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@ Demostene. Anche le terapie possono mettere al galoppo il cancro, dopo averlo rimpicciolito, tramite meccanismi selettivi. Si continua a morire; le cure a volte chi le conosce le evita. In parte sostanziale i miglioramenti statistici derivano dal sovradignosticare come cancro ciò che non lo è, dal progressivo alleggerimento delle terapie, dalla riduzione all’esposizione ad agenti cancerogeni come il fumo e i farmaci ormonali per la menopausa. “Dal 1975 ad oggi l’incidenza di carcinoma della tiroide è quasi triplicata. E’ in corso una epidemia di cancro della tiroide. L’epidemiologia dell’aumento dell’incidenza, tuttavia, suggerisce che questa non è un’epidemia della malattia ma un’epidemia di diagnosi” (Davies, Welch, JAMA di 2 giorni fa, 20 febbraio 2014). Questa è “l’onestà intellettuale” che lei vanta per la sua categoria; la stessa che non ha evitato casi di iatrogenesi con decine di migliaia di morti causati dagli esperti a libro paga. Cercate di non barare chiamando cancro ciò che gli somiglia per poi raccontare che “salvate vite” (alcuni linfomi e leucemie, pure in rapido aumento, che le danno tante soddisfazioni, e ne danno anche al business, andrebbero meglio distinti dalle proliferazioni reattive). Cercate di essere meno aggressivi con ciò che è sano, e più aggressivi col cancro autentico. E vedrà che nessuno in grado di esprimere critiche fondate perderà il suo tempo ad attentare alla torreggiante idea che avete di voi stessi, e alla vostra passione per la farmaceutica.

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@ Demostene. Che il cancro sia sovradiagnosticato, che vi sia un grave problema a riguardo, è un dato largamente acquisito in letteratura; e riguarda anche soprattutto i tumori più frequenti, come prostata, mammella, polmone, (v. libro di Welch. Pensiero Scientifico) al contrario di quanto lei falsamente afferma. Negarlo come discorsi da “folle” di un isolato “complottaro” è semplicemente da disonesti. E’ anche un segno dell’arretratezza e subordinazione dell’Italia, dove, tramite arroganti lacchè, si censurano nozioni che all’estero sono discusse sui principali quotidiani (e, anche in oncologia, autorità mediche, forse non più oneste delle nostre, ma con un diverso concetto di decoro personale, ammettono il problema). Se lei mente per la gola, e insulta pure, inutile discutere sugli studi che mostrano che “drugs can fuel tumor growth”, e sui casi riportati in letteratura di proliferazioni reattive scambiate per leucemia e linfoma; o sul concetto di diagnosi differenziale in ematologia. Mi fa piacere che riconosca di non sapere cosa sia l’onestà intellettuale; ma c’è un problema preliminare di onestà tout court. Seguo il suo volgare invito ad andarmene, e mi allontano da lei; sarò un complottista, non ho problemi con le autopsie, ma certe esibizioni professionali impudiche preferisco evitarle.

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@ Demostene. Lieto di contribuire al suo, di aggiornamento professionale. Segnalo a chi è interessato l’articolo Overdiagnosis in cancer. Welch H.G. Black W.C. JNCI, 2010. 102: 605. Se ciò che viene diagnosticato come cancro è davvero cancro non è questione dei suoi gusti soggettivi, non è una sua graziosa concessione; ci sono studi a riguardo. Un grande studio epidemiologico canadese di pochi giorni fa riporta un 22% di sovradiagnosi di carcinoma del mammella. “Caso singolo?” Epidemiologi hanno stimato su riviste accreditate che le sovradiagnosi abbiano riguardato negli anni milioni di pazienti (es Mulcahy, JNCI, 2009). Ho già scritto estesamente a proposito delle sovradiagnosi in anatomia patologica, e ho scritto e scriverò ancora della circolarità e degli altri problemi di validità dei sistemi per discernere tra cancro e non cancro in ematologia.

Se chi cura il cancro dà del complottaro a chi riporta problemi gravi e ormai accertati di iatrogenesi in oncologia, che riguardano la salute di milioni di persone, invitando a considerare la denuncia come i fantasmi di una mente disturbata, poi se la sua onestà (o competenza) vengono messe in dubbio, quello non è un attacco ad hominem. Non mi piace il suo modo di argomentare; in generale, e per un medico che ha in carico malati di cancro. Lei appare preoccupato di difendere interessi di bottega, e non esita a farlo con mezzi piuttosto bassi. Poi non si lamenti se trova qualcuno che non si lascia impressionare.

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@ Demostene. Ho già spiegato le mie risposte alle sue valutazioni di ordine psichiatrico nei miei confronti. In generale, reputo che l’oncologia attuale non rispetti il principio etico e deontologico del “primo non nuocere”; e che lo faccia per interesse. Su come ciò avvenga, ne ho scritto altrove, ma le consiglio a riguardo il libro “How we do harm”, “Come nuociamo” St Martin’s press, 2011, scritto da O. W. Brawley, vice direttore della American Cancer Society. A leggere quanto lei scrive, o lei ha le idee molto confuse su come si diagnostica il cancro, o vuole crearla, la confusione. Sono d’accordo con lei che rileggere quanto io e lei abbiamo scritto qui sia utile a inquadrare il fenomeno delle frodi strutturali in medicina in Italia.

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@ Demostene. Lei pure il “non nocere” deforma. Per nuocere si intende ovviamente un danno netto. Che è quello che avviene, in massa, soprattutto quando si tratta con antitumorali persone sane dopo avergli falsamente diagnosticato il cancro, chiamando cancro entità morfologiche che gli somigliano. Sì, c’è uno smisurato problema di onestà nella pratica oncologia attuale; correlato ai bollettini trionfanti degli analisti finanziari sui rendimenti dell’oncologia. All’estremo, la questione può essere ridotta a: “è lecito ed è opportuno considerare la medicina, pratica che si basa sulla fiducia dei pazienti, come un’attività commerciale, e come tale criticarne le eventuali frodi?”. Io dico che al punto in cui si è arrivati è necessario; anche se tale critica ha una qualità iconoclasta che stride con quello che vorremmo credere sulla tutela della salute. Ciò rende difficile, come si vede, una discussione equilibrata e leale con chi è coinvolto in questi problemi, perché la discussione tecnica si intreccia con giudizi di valore. Tra la totale buona fede e la pura mala fede ci sono diverse gradazioni. Ma per la maggior parte di esse “E’ difficile fare capire un errore a una persona, quando i suoi redditi dipendono dal non capirlo” (J. M Keynes).

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@ Cb. Perché, i libri le fanno schifo? Li ho letti dopo che ho visto in sala settoria gli effetti rovinosi delle cure che quelli della sua parte propagandano con tanto ardore…

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@ valeria1967. Si. e ogni tanto, quando leggo certe pagine, e certi commenti, preferirei tornare a svuotare intestini del loro contenuto per rifarmi la bocca.

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@ Damiano Bortolato. Il fatto che dei medici non vogliano le medicina antitumorali non vuol dire nulla, secondo voi. La Caporetto dei malati di cancro non vi interessa. La giustificazione a queste pompose assurdità è che voi vi basate sui numeri. I numeri hanno detto che le donne sono “sbruffone” se non si sottopongono a mammografia.(Il fatto che una docente di ginecologia, abbia pubblicamente spiegato perchè non vi si sottopone non vuole dire nulla,quindi).In questi giorni altri numeri dicono che la mammografia non riduce la mortalità e porta a un 22% di sovradiagnosi (Miller et al. BMJ, 11 feb 2014).

L’idea che i modelli numerici non mentono è stata criticata da Einstein, da Trilussa, passando per classici come Huff “Come mentire con le statistiche”, Hooke “Come distinguere i bugiardi dagli statistici”, da Tufte, che ha creato il “lie index”. Ma la risposta migliore a questo pomposo bluff sui numeri, che non a caso viene usato insieme agli insulti per intimidire, sarebbe la risposta di un maresciallo della finanza o di un PM di quelli buoni davanti a un ragioniere che dicesse che non è possibile che il bilancio sia falso perché i numeri non mentono. Credo che, così come si è scoperto che esiste il c.retino di sinistra, e il disonesto di sinistra, dovrebbe far parte dell’educazione scientifica dei cittadini la nozione che i numeri e le statistiche possono essere anche un magnifico strumento per imbrogliare.

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@ Cb. Non ci sono sostituti all’onestà e alla correttezza. Che non ci saranno mai se i cittadini non si danno governanti onesti e competenti, che agiscano in questo senso sulla politica sanitaria e della ricerca. Possono esserci delle misure che facilitano l’onestà. Nel campo del quantitativo, si potrebbe smettere di fingere che l’unica statistica sia quella frequentista, e dare maggior peso a quella bayesiana.

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@ perodatrent. Nel lavoro l’onestà e la correttezza non sono virtù, ma attività, Un conto è se i medici sono premiati per praticarle, un altro se sono puniti. Il medico pratico dovrebbe fare ragionamenti di tipo bayesiano nella diagnostica. (Ci sono studi che mostrano che invece non li fa). La statistica bayesiana serve a produrre dati di ricerca; e può evitare la produzione di dati falsi.

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@ Damiano Bortolato. Bisogna resistere anche alla tentazione di considerare “buoni” quei numeri che danno ragione ai grandi interessi costituiti; che generano ricchezza, ma che hanno condotto a situazioni avvilenti come quelle di cui parliamo.

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@ Damiano Bortolato. Bortolato grazie, ora ho capito. Ma non ti arrabbiare, provo a ripetere con parole mie quanto mi hai insegnato. Dunque, le statistiche “buone” sono quelle vere, e non quelle taroccate; e l’efficacia di una terapia è indipendente da quanto ci guadagna chi la produce. E, direi, indipendente anche da quello che ci guadagnano i tanti galoppini che aiutano a venderla; correggimi se sbaglio.

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@ Damiano Bortolato. V. l’articolo di Murray “How doctors die” che ho citato sopra.

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@ Damiano Bortolato. Bortolato, azzardato è parlare con te. L’articolo che cito ha ricevuto migliaia di commenti che confermano quanto contiene. Potrei mostrarti altri casi di medici che rifiutano le terapie. Potrei consigliarti di leggere il commento all’articolo su una rivista online di psichiatria, che considera i meccanismi mentali dei tanti che – come te – hanno aspettative irrealistiche sulla medicina. Potrei anche discutere dei casi di medici che viceversa hanno creduto nelle terapie alle quali si sono sottoposti (che non detrae dall’argomento che presento); e di come, analogamente a quanto avviene nello sciamanesimo, la convinzione sincera (che non è la stessa cosa che onesta) del medico nell’efficacia della cura aumenti l’effetto placebo. Ma è meglio che non mi azzardi.

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@ perodatrent. Se una terapia pesante e di dubbia efficacia i medici tendono a non usarla su sé stessi, e la fanno usare ai pazienti, non credo sia “coscienzioso” parlare di libere “preferenze”. E’ un po’ come dire che “barboni e milionari hanno lo stesso diritto di dormire sotto i ponti della Senna”.

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@ perodatrent. Se sono forzate dall’esterno, su temi che l’individuo non controlla, e nella direzione di interessi particolari di terzi, è tendenzioso considerarle preferenze individuali.

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@ perodatrent. Una conseguenza della sovradiagnosi è l’aumento fittizio della quota di successi terapeutici. Per illustrare il meccanismo, anni fa ho immaginato cosa accadrebbe se nel paese di Acchiappacitrulli i medici, non sapendo curare i tumori cerebrali, cominciassero a chiamare tumore cerebrale la forfora: aumenterebbero l’incidenza e la sopravvivenza dei tumori cerebrali, ma non diminuirebbe la mortalità. Aumenterebbero il prestigio dei medici e i loro profitti, l’intera economia del paese ne avrebbe un beneficio. Ma non la salute della popolazione. (v. Sos cancro nei bambini e sovradiagnosi. 2008. Reperibile su internet). Questa forbice, data dall’aumento della sopravvivenza, attribuito a meriti terapeutici, e mortalità, sostanzialmente stabile, con piccole variazioni, associata ad aumenti esplosivi dell’incidenza, è il segno epidemiologico distintivo delle sovradiagnosi.

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15 aprile 2014

Blog de Il Fatto

Commento al post “Clinica Santa Rita, Brega Massone condannato all’ergastolo. Arrestato in aula”

@ Bicarbonato. Il fatto che esistano diagnosi taroccate non significa purtroppo che non esistano le versioni autentiche. Anche se può significare che vi è un interesse a non ottimizzare le cure per le malattie vere, per mantenere la paura che aiuta a spacciare quelle false.

Lei sostiene che uno non è obbligato a servirsi dei servizi medici offerti: se non se ne fida, può rinunciarvi. Un prodotto medico non è una pura merce prodotta da un privato; chi lo commercia occupa una posizione sociale che non è di sua proprietà, che non ha inventato lui, ma che gli viene concessa in uso dalla società. E’ un poco come l’occupazione di suolo pubblico: chi occupa la posizione “terapie mediche” non può fare quel che gli pare, ma ha l’obbligo di fornire cure mediche oneste. V. anche artt. 32 e 41 della Costituzione.

Lei crede che “al limite” gli abusi possono avvenire solo nella sanità privata. La sanità oggi in realtà è tutta privata, nel senso che la sua dottrina è influenzata in maniera determinante dai grandi interessi industriali. Quella “pubblica” è solo a terminale pubblico, ma partecipa delle stesse distorsioni, in forme e livelli diversi.

Distorsioni che, affermazione che la fa andare in bestia, sono strutturali, a parte le trovate alla S. Rita. Questa non è una mia elucubrazione, anche se me ne sono accorto da solo da tanti anni, ma un fatto ormai riconosciuto ufficialmente, sul quale c’è un’ampia letteratura. Legga ad esempio “Sovradiagnosi” di Welch.

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12 febbraio 2015

Blog de il Fatto

Commento al post di E. Murgese ““Respinto a Medicina a Milano, oggi sono a Oxford. Il problema dell’Italia? I fondi”

La radioterapia è in uso dal 1896, e di cancro si continua a morire. Non è la strada giusta, e bisognerebbe cercare nuovi mezzi terapeutici. Invece si prevede una forte espansione della radioterapia in futuro; grazie agli “assetati di successo” come si definisce questo ricercatore, che pur essendo laureato in fisica non sembra avere presente il concetto di miglioramento asintotico di una terapia che ha limiti intrinseci di efficacia. E grazie alla superficialità del pubblico, che anziché appassionarsi a questi “Dagli Appennini alle Ande” dovrebbe badare al suo interesse es. in materia di cura del cancro, e guardare al merito delle ricerche, che non vanno necessariamente a suo vantaggio ma di sicuro vanno a vantaggio di interessi privati.

@ Lello Mascetti. Caro Mascetti, prendo atto che per difendere il business della radioterapia occorre ricorrere a questi suoi “argomenti”.

@ Lello Mascetti. Così come scrittori hanno comparato le mondane di alto bordo alle povere battone, così come Lampedusa ha paragonato la storia di Angelica a quella di ‘Ncilina, in fondo è possibile intravedere un parallelo tra il conte Mascetti, aristocratico decaduto costretto a vivere di espedienti, e la cosa patetica che è diventata gran parte della ricerca oncologica.

@ Andrea. Ci credo che “voi” fareste volentieri a meno delle critiche che presento. Io non ho nulla da vendere; i lettori sono padronissimi di non ascoltarmi. Non dico cose particolarmente originali. Sono piuttosto verità note, ma nascoste al grande pubblico, anche grazie ai fenomeni del suo tipo, che fanno da capo claque, decidendo cosa “il volgo” deve applaudire e cosa fischiare.

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1 set 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post di G. Barbacetto “Umberto Veronesi “accusato” di troppi interventi al seno. Ma c’è chi è contro l’eccesso di cure”

Lo stesso giorno di questo articolo di Barbacetto ho ricevuto l’avviso di una conferenza che si tiene dall’1 al 3 settembre agli NIH, Bethesda. Titolo: “Preventing overdiagnosis” Tra i partners, l’università di Oxford. Un articolo del 2012 ha lo stesso titolo: Moyhihan R et al. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ, doi: 10.1136/bmj.e3502. (Molte sovradiagnosi sono dovute alla “prevenzione” del cancro; che si dovrebbe chiamare “diagnosi presintomatica”). Nei Paesi leader (anche nel male), il problema è ormai riconosciuto. Da noi il servilismo porta a essere più monarchici del re.

L’eccesso di falsi positivi (che genera fatturato, stipendi, parcelle, prestigio, potere) era noto da decenni agli addetti, come un fenomeno generale in medicina. Già 20 anni fa un patologo si chiese se “i patologi sono usciti di testa” nel diagnosticare il cancro della mammella: Foucar E. Carcinoma-in-situ of the breast: have pathologists run amok? Lancet, 1996. 347: 707. Vige un “code of silence” (omertà), e chi si oppone può finire per essere dichiarato lui “run amok”. Inoltre, il pubblico, mentre impreca contro i meccanici che esagerano la gravità del guasto per lucrarci, è il primo a difendere la narrativa e il rito della “prevenzione” tramite medicalizzazione. Terzo, le istituzioni che dovrebbero tutelare la salute e con essa la legalità formano una rosa protettiva attorno a questa convergenza tra grandi interessi sporchi e il wishful thinking del pubblico.

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24 settembre 2015

Blog de Il Fatto

Commento al post “Tumori, nel 2015 calano quelli negli uomini. “Ma ancora mille casi al giorno, in donne aumenta cancro polmoni”

In USA vi è stata una forte riduzione delle diagnosi di cancro della prostata (28% in meno) nell’anno successivo all’emissione nell’ottobre 2011 da parte dell’agenzia preposta, la USPSTF, di raccomandazioni contro lo screening col PSA (Barocas DA et al. J Urol, June 15, 2015).

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13 ottobre 2015

Blog de il Fatto

Commento al post di D. Turrini ”  “Ecco la mia lotta contro il cancro al seno”, la giornalista della Bbc racconta la sua esperienza in un video pubblicato su YouTube”

Per la giornalista della BBC “Il cancro … è semplicemente una malattia che il Servizio Sanitario Nazionale tratta con competenza e cura”. Nel 2000 Tim Evans, negoziatore per l’industria medica privata, disse ad Alan Milburn, sottosegretario di Stato per la salute di Tony Bair, di non vedere l’ora che “il Servizio Sanitario Nazionale non divenga che un marchio di qualità apposto su istituzioni e attività di un sistema con fornitori privati” (Leys C. , Player S. The plot against the NHS. Merlin, 2001). Lo spot della giornalista, che disinforma più che informare, conferma che il corso è quello. Il NHS inglese, frutto di un’impostazione economica keynesiana, ha potuto vantare notevoli aspetti positivi rispetto alle ere precedenti; ora, nel liberismo, ai suoi medici di famiglia è stata offerta una ricompensa extra di 55 sterline per ogni diagnosi di Alzheimer (che diversi medici hanno respinto indignati). Le donne dovrebbero sapere che l’apparato diagnostico attuale è impostato così scientificamente che è possibile, facile e frequente, in pratica inevitabile, diagnosticare falsamente alcune alterazioni morfologiche clinicamente silenti come cancro della mammella; che si è sviluppata una medicina che tratta i falsi cancri di questo genere, che danno soldi e soddisfazioni, piuttosto che concentrarsi su quelli autentici; e che, analogamente ai raccoglitori a cottimo di anziani per il business dell’Alzheimer, ci sono anche procacciatori per i tagliatori di mammelle.

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30 gennaio 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post di D. Patitucci “Cancro, “in futuro possibili diagnosi con analisi del sangue”. Tornano le arance della salute dell’Airc con 15 mila volontari”

Su come questo incipiente nuovo business delle diagnosi di cancro con “biopsia liquida” mentre sembra un altro regalo della scienza all’umanità sia avventato, irrazionale e pericoloso per la salute, vedi R. Hoffman, “Grail’s search for a universal cancer screen: noble quest or fool’s errand?” e il capitolo “Assumption #4 – It never hurts to get more information” in Welch H. G. “Less medicine, more health” Beacon Press, 2015.

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12 novembre 2016

Blog de Il Fatto

Commento al post “Veronesi, Sala in lacrime: “Era il mio medico, mi ha guarito. Grazie Umberto””

Il Sala dell’Expo ricorda commosso l’insegnamento ricevuto dal Veronesi del “tagliarle meno, tagliarle tutte”.

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